Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

148 ее материальный статус. Колебания артериального давления возникают часто, сопровождаются головной болью, разбитостью, иногда тошнотой.
Второй вариант психоорганического синдрома — эксплозивный. Основные его проявления — аффективная возбудимость, уже превышающая эмоциональную лабильность, взрывчатость, агрессивность, более выраженные нарушения памяти, склонность к сверхценным образованиям, повышение влечений, неред- ко алкоголизация
. Если сказать образно — всего побольше и погуще!
Вот перед нами ветеран войны в Афганистане. Ему еще нет и пятидесяти лет. Он перенес тяжелую контузию мозга. Не может вспомнить даты контузии, не помнит точно, когда был демобилизован. Все телефоны, включая и домашний, вписаны в записную книжку. После вопроса о самочувствии, не успев рассказать о своих жалобах, тут же начинает громко возмущаться «бардаком», творящимся в пенсионном отделе. На попытку защитить работников собеса, объяснить истоки бюрократизма, вскакивает со стула, размахивается и запускает в собеседника оказавшейся под рукой хозяйственной сумкой. Счастливая случайность уберегает голову врача от встречи с бутылкой кефира, находившейся на сей момент в сумке.
Третий вариант психоорганического синдрома - эйфорический. На фоне уже выраженных нарушений памяти возникают благодушие, эйфория, снижение критики к своему состоянию, повышение влечений. Все это может чередоваться с внезапным взрывом гневливости, агрессией, слезливостью. Этот вариант отражает углубление синдрома, приближение финала и начало дементирования. На этом фоне часто наблюдаются насильственный смех и насильственный плач. Авторы отмечают, что при этих двух состояниях больной амнезирует причину, выз- вавшую смех или плач, а гримаса плача или смеха застывает на лице и, как маска клоуна, держится на лице долгое время. Чтобы составить впечатление об этом варианте синдрома, позволим себе такое необычное сравнение.
Довольно большое число современных артистов эстрады паразитирует на изображении придурковатых, дебильных, с постоянными улыбками и малоадекватными смешками людей. Они совершают нелепые действия на сцене, высказывают малосодержательные, но грубо пошловатые шуточки, начинают смеяться сами и заража- ют пустоватым смехом аудиторию.
Последний вариант психоорганического синдрома — апатический. Больные апатичны, аспонтанны, круг интересов резко снижен, для них безразлична собственная жизнь и жизнь самых близких людей. Грубо выражены нарушения памяти. Такие больные очень напоминают пациентов с апатико-абулическим типом шизофренического дефекта. Их во множестве можно наблюдать в домах-интернатах для хронически больных.
Они отличаются от пациентов с конечным состоянием при шизофрении наличием нарушений памяти. Приводим два сравнительных наблюдения таких больных.
У больного Виктора, страдающего непрерывной шизофренией с апатико-абулическим синдромом, лежащего сутками на постели, встающего только покушать, мы спрашиваем, помнит ли он, что такое анализ крови. Он через секунду монотонным голосом начинает рассказывать не только, что это такое, но и о чем говорит увеличение СОЭ, количество лейкоцитов в крови, уровень гемоглобина. Напротив него в углу палаты лежит
Семен с апатическим вариантом психоорганического синдрома вследствие тяжелой травмы мозга, полученной при автомобильной катастрофе. Он также лежит сутками на койке, также поднимается три раза в день, с большим аппетитом кушает. Не помнит не только своего домашнего адреса, но и имени жены. Быстро забывает, как зовут детей, ему напоминают их имена при каждом свидании, на протяжении свидания он помнит, но вскоре забывает. Со свидания уходит, не простившись, часто, не дожидаясь ухода родных, не оборачиваясь, с пустым выражением лица.
Три стадии психоорганического синдрома
Как мы убедились, варианты психоорганического синдрома есть по сути стадии дементирования. Но некоторые авторы выделяют специально три стадии психоорганического синдрома: 1) церебрастеническая; 2) энцефалопатическая; 3) дементная. Очень интересно для начинающего психиатра должно быть описание псевдоорганического слабоумия, сделанное В.А. Гиляровским. В отличие от психоорганического синдрома, при этом состоянии после травмы головного мозга возникают проявления интеллектуальной недостаточности,

149 создающие впечатление деменции. Но спустя месяцы, иногда более, интеллектуальные функции восстанавливаются, чаще частично. Как предупреждение против терапевтического нигилизма, колокольчиком должна в сознании психиатра звенеть память об этом синдроме.
В 1986 г. в кабинет главного врача ПНД привели под руки одного из больших начальников крупного автогиганта.
История этого человека и его болезни уникальна. За несколько лет до того памятного дня этот человек был прооперирован в нейрохирургическом отделении по поводу доброкачественной опухоли лобно-теменной области мозга. После реабилитации в течение нескольких месяцев, он приступил к трудовой деятельности и оставался полностью компенсированным в течение нескольких лет. За два месяца до посещения врача-психиатра он попал в тяжелейшую автоаварию. Вылетел через лобовое стекло своего личного автомобиля, пролетел 25 ми упал на асфальт, получив тяжелый ушиб головного мозга. В кабинет главного врача ввели пожилого человека с парезами, грубой моторной, сенсорной и амнестической афазиями, грубыми нарушениями памяти, выраженным интеллектуальным снижением, достигающим степени сформировавшегося слабоумия. Учитывая общественный статус больного, главный врач посоветовал в качестве места проведения длительной терапии республиканскую клинику. Каково было удивление доктора, когда через семь месяцев в его кабинет с улыбкой на лице вошел свободной походкой этот пациент, не выявляя в своем психическом статусе ни афазий, ни иных грубых нарушений со стороны психики. При большом желании можно было бы обнаружить когнитивные нарушения, не лишающие его трудоспособности. Пациент вернулся к работе и весьма успешно трудился еще несколько лет, вплоть до выхода на заслуженный отдых.
Многие психиатры выделяют как особо значимый лобный синдром, который отличается от психоорганического сочетанием глобарного слабоумия с апатией (аспонтанностью) или общей расторможенностью. Слабоумие проявляетсяне только мнестическими или интеллектуальными нарушениями, но и изменениями и нарушениями морально-этической стороны личности человека, глубокими характерологическими изменениями, и встречается при локальном поражении лобной доли, чаще всего при ее опухолях.
Мужчина, 58 лет, за месяц до описываемых событий начал жаловаться на сильную головную боль
, умеренное головокружение, появление неприятных запахов. В течение последующего месяца происходило резкое изменение поведения: стал грубым, развязным, отмечалось обжорство. Ранее, будучи интеллигентным человеком, не позволял себе употребления нецензурных слов. Последние дни месяца, невзирая на присутствие детей и внуков, ругался отборной бранью. Близкие стали отмечать резкое снижение памяти и даже нарушение бытовой ориентировки. Путал ванную комнату с туалетом, свою спальню с комнатой замужней дочери, укладываясь на ее постель. В день госпитализации в психиатрический стационар вечером, не обращая внимание на дочь и внука 6 лет, внезапно подбежал к супруге, 56 лет, сорвал с нее халат и толкнул на кровать. Попытался начать половой акт, но был остановлен женой и дочерью. При обследовании в стационаре была выявлена быстро растущая злокачественная опухоль лобной доли.
Похожая история произошла много лет назад, когда женщина, 45 лет, работавшая учителем математики в средней школе, будучи очень аккуратной дамой, жаловалась некоторое время на усталость, нарастающую апатию, лень. В течение нескольких недель из дамы, диктующей тенденции моды в своей школе, превратилась в неряшливую базарную торговку, приходила в неглаженном костюме, с растрепанными волосами. Стала путать имена учеников. За два часа до вызова скорой помощи в помещении учительской в присутствии преподавателей-мужчин опустилась на корточки и помочилась на пол. При обследовании обнаружена яйцеобразная злокачественная опухоль лобной доли левого полушария, прорастающая в правое полушарие.
Синдром расторможения
В 1887 г. Вельтом был описан синдром расторможения, который, по сути, и есть один из вариантов лобного синдрома. Он описывал психические расстройства, возникающие при органическом поражении орбитальной поверхности лобной доли опухолью, абсцессом, кровоизлиянием, начальной стадией болезни Пика. На фоне общего огрубения личности возникает эйфория, упрощение эмоций, потеря тонких чувств и эмоций, расторможенность низших влечений. Год спустя, в 1888 г. JI. Брунс и П. Ястровитц описали синдром, свойственный также локальному поражению лобной доли. Они отметили повышенное настроение с

150 двигательным возбуждением, склонностью к грубым шуткам. Через десять лет Оппенгейм дал этому состоянию своеобразное название: «страсть к остротам».
На одной из конференций много лет назад коллеги представляли пациента, перенесшего за 2—3 мес. до того геморрагический инсульт в области передней мозговой артерии. Больной грубо шутил, смеялся, похлопывал по спине и чуть ниже лечащего врача — молодую даму. Под занавес продекламировал поэтический опус собственного сочинения, где ключевой рифмой было сочетание слова «звезда» и известного фольклорного определения первичного полового признака лучшей половины человечества.
Паралитический синдром характерен прежде всего для прогрессивного паралича. Он был описан одним из первых вместе с выделением болезни Бейля как первой и отдельной нозологической единицы. Проявляется глобарной, тотальной деменцией с эйфорией, благодушием, резким и полным снижением и утратой критического отношения, грубыми нарушениями памяти, нелепым бредом величия и богатства.
Бредовые идеи нестойкие, гротескные. Больные называют себя императорами Вселенной, владельцами несметных состояний и богатств.
Приведем отрывок из «Нового учения о душевных болезнях» А. Бейля, которое было опубликовано в 1825 г.:
«Болезнь начинается бредом величия, более или менее выраженной экзальтацией и легким, неполным общим параличем. Больные воображают, что они богаты, могущественны, отличаются всякими достоинствами, отмечены отличиями и одарены талантами. Они думают, что их состояние увеличилось вдвое, втрое, вчетверо, в сто раз. Болтливость их неиссякаема. По мере прогрессирования болезни бред величия становится все более распространенным. Они обладают миллионами, миллиардами, золотом, бриллиантами, замками, царствами, наконец, всей Вселенной. Они министры, полководцы, адмиралы, короли, императоры, они — само божество. Из всех продромальных симптомов чаще всего встречается небольшое затруднение в движениях языка, выражающееся в виде мгновенной запинки, неповоротливости при произношении некоторых слов, а иногда дело не идет дальше незначительного заикания. Кроме того, нередко можно заметить также и легкое затруднение в движениях конечностей». Поведение не просто легкомысленно, а расторможено, цинично, нелепо утрировано.
Больные могут обнажаться, совершать физиологические отправления на глазах окружающих людей, представителей противоположного пола. Крайне неряшливы, едят руками. Часто отмечается дизартрия в речи.
Отмечаются анизокария, ослабление реакции зрачков на свет при сохранности на аккомодацию (симптом Аргай- ла—Робертсона). Могут быть эпилептические припадки, парезы и параличи.
Псевдопаралитический синдром
Псевдопаралитический синдром. Некоторые авторы считают его, как и лобный синдром, особым вариантом психоорганического синдрома. Он возникает при различных органических заболеваниях головного мозга — алкоголизме III стадии, травматической болезни мозга, атеросклерозе, сифилисе мозга, эпилепсии, опухолях мозга. Клиническая картина сходна с паралитическим синдромом, но возникающим не при прогрессивном параличе. Меньший вес занимают при псевдопара- литическом синдроме нелепые бредовые идеи. Отмечаются несколько меньше прогредиентность и фатальность. Финальной стадией многих видов слабоумия является психический маразм — полный распад всех психических функций с утратой речи, всех навыков самообслуживания, неопрятностью мочой и калом, иногда булимией, оральными и хватательными автоматизмами, насильственным смехом или плачем. В 1940 г. Е. Кречмер описал апаллический синдром. Это состояние развивается при очень грубых поражениях головного мозга с нарушениями связей между плащом головного мозга {pallium — отсюда и название синдрома), стволом головного мозга и другими структурами мозга.
Это особый вид нарушения сознания, при котором больные не спят, но и недоступны контакту. Спонтанные маятникообразные движения глазных яблок, отсутствие эмоций, примитивные моторные автоматизмы, экстензия конечностей и туловища (в разгибательном положении). Наиболее типична полная аспонтанность, блуждающий взгляд, наличие древних рефлексов — хватательного и сосательного. Это состояние возникает в терминальных стадиях атрофических психозов, чаще всего является переходным состоянием между финалом болезни и агонией. Апалическому синдрому часто дают такие названия, как бодрствующая кома, парасомния, акинетический мутизм, децеребраци- онная ригидность, пролонгированная травматическая кома.

151
Приводим пример из практики АСПЭ по определению дееспособности. А. Алексей, 22 лет. После черепно- мозговой травмы (упал с мотоцикла) с тяжелым ушибом головного мозга находился в нейрохирургическом отделении в течение многих месяцев. Осмотрен через пять месяцев после выписки из стационара. В психическом состоянии: подэкспертный лежит в постели на спине неподвижно. Постоянно издает чмокающие звуки. Веки закрыты. Лицо амимичное, выражение лица безразличное. Периодически изредка открывает глаза, но взгляд не фиксирует, глазные яблоки закатываются вверх. Продуктивному контакту недоступен. Никак не реагирует на прикосновение, а также на задаваемые ему вопросы и инструкции. Имеется лишь незначительная двигательная реакция на боль в виде гримасы и хаотичных движений руки. Осмысленных целенаправленных движений нет. Отсутствуют речь и все психические функции.