ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1349
Скачиваний: 30
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Педагогическая антропология
Педагогическая антропология одной из своих аксиом считает триединство человеческой личности. В каждом из нас имеется нечто общее для всего человеческого рода (применительно к нашей теме - генетические и биологические задатки, дающиеся нам от наших человеческих предков), нечто особенное — этнические, этнографические признаки и, наконец, единичное, частное, уникальное, что определяет неповторимость именно данной личности — Вани, Пети, Маши. При диагностике умственной отсталости психиатр должен в своем выводе синтезировать все три аспекта единства личности. С помощью педагогов и психологов он должен установить врожденные способности, генетические задатки данной личности, а также этнические и этнографические особенности, в нашем конкретном случае — возможность языкового барьера. Сам же врач должен диагностиро- вать то единичное, уникальное, что имеется именно у данного Вани, Пети или Маши. В его жизни случилось
143 непредвиденное, когда он был еще в утробе матери, мать заболела коревой краснухой, что и отразилось на развитии его умственных способностей в раннем детстве. Особенно сложно бывает в тех случаях, когда в анамнезе нет убедительных сведений о какой-либо экзогенной вредности. Причин для академической неуспеваемости может быть много, и умственная отсталость — всего одна из них и не самая, кстати, частая.
Значительно чаще имеет место социально-педагогическая запущенность. Отсутствие одного из двух родителей, наличие алкоголизма у отца или матери, переполненность класса, отсутствие одного или нескольких педагогов- предметников, необходимых учебников, нормального питания, сна, отдыха — вот некоторые условия этой самой социально-педагогической запущенности. Причиной академической неуспеваемости во многих случаях бывает недовыявление имеющейся пограничной психической патологии в виде синдрома дефицита внимания или гипердинамического синдрома. Выявить и исключить все эти важнейшие причины — и есть задача психиатра как координатора всех специалистов, которым вверяется судьба ребенка. Проводя обычное клиническое обследование, врач повторяет некоторые из психологических тестов в их сокращенном, тезисном виде. Врач, особенно молодой, считает результаты тестов с их математической обработкой более достоверным инстру- ментом. Вместе с тем одной из основных причин ошибочности постановки диагноза умственной отсталости и является кажущаяся объективность тестов, а также то, что почти все составные части интеллекта и его предпосылки относятся к так называемым «объективным расстройствам душевной жизни», т.е. к тому, что психопатолог может непосредственно оценить, увидеть, воспринять.
В конце 2005 г. на КЭК психоневрологического диспансера была направлена молодая женщина, претендующая на получение водительских прав. В течение многих лет она находилась на динамическом диспансерном наблюдении по поводу умственной отсталости, снята с учета с констатацией социальной компенсации. Она закончила вспомогательную школу, после чего сдала экзамены за курс средней школы, закончила юридический колледж, затем юридический факультет Казанского государственного университета. Конечно, можно поиронизировать по поводу того, что в наше время за деньги можно стать действительным членом Академии наук, что по «блату» можно стать депутатом Госдумы. Но при обследовании признаков олигофрении не обнаружилось, хотя объем знаний и уровень абстрагирования были довольно средненькими.
В 1987—1988 гг. после тщательного обследования в городском диспансере, обслуживающем полумиллионный город, был снят диагноз умственной отсталости более чем у тридцати подростков. Большая часть из них представляла примеры легкомысленного отношения педагогов к языковому барьеру, существующему у детей, недавно переехавших в большой город из пригородных сел, с преподаванием там на родном языке. К 17—18 годам эти дети постепенно осваивали часть недополученных знаний, понимали скрытый смысл русских выражений, метафор, пословиц, обнаруживали способность к абстрагированию, образованию логических цепочек, выработке суждений и умозаключений. Единственно, что не подлежало изменению, — утраченные годы и имидж «школы для дураков». Как такое становится возможным?
Возьмем для примера известные тесты вербальных шкал для детей 6—16 лет. Осведомленность: по этой шкале оценивается запас знаний по истории, географии, другим наукам и предметам. Нужно сказать, что резкое уменьшение доли чтения в общем интеллектуальном развитии ребенка привело к поверхностным знаниям.
Один-два десятка лет назад мы удивлялись и почти не верили, что школьники в США или странах Западной
Европы не знают многое из того, что знали наши школьники. Сейчас, с переносом в страну многих особенностей западного образа жизни, наши дети почти не читают. Они смотрят телевизор, прилипли к мониторам компьютера, крутят кассеты и диски в плеерах. Они заняты, родители довольны, полагая, что ребенок получает массу нужной информации. Начинаем разбираться и выясняем, что по телевизору или видео смотрят вовсе не то, что повышает уровень общей осведомленности, а игровые, пустые, эмоционально выхолощенные американские мультики, ужастики, триллеры, эротику вплоть до жесткой порнографии. Где уж тут до знаний мировой литературы, бандитом бы не вырос! Арифметический счет — довольно простой и понятный тест, но сколько имеется детей с пониженными способностями к счету и повышенными способностями к гуманитарным наукам - правополушарные дети! Словарный запас: оценивается общий словарный запас, богатство или бедность языка, способность объяснить значение того или иного слова, понятия или, говоря научным языком, формулировки, дефиниции. Совершенно понятно, что этот субтест напрямую зависит, во-первых, от давности начала изучения основного учебного языка; во-вторых, вновь от чтения, его значимости в жизни и занятиях ребенка. Установление сходства — один из лучших субтестов, оно оценивает характер логических суждений, способность ребенка объяснять и понимать суть ассоциаций и взаимоотношений. Понимание — изучение возможности дать ответы на вопросы, оценивающие их общий смысл, социальные суждения, наличие и степень
144 развития бытовых и общечеловеческих навыков. Числовая память — повторение выборки чисел в прямом и обратном порядке. Все перечисленные выше — вербальные шкалы. Существуют субтесты шкал невербального выполнения. К ним относятся составление фигур, последовательность картинок, кубики Коса, нахождение недостающих деталей, лабиринты и т.д. Казалось бы, невербальные тесты должны минимизировать значение речи, иноязычие в определении уровня интеллекта. Но любой из невербальных тестов, если мы имеем дело со здоровым в сфере слуха и зрения ребенком, обязательно предполагает вводную инструкцию специалиста, которую он должен понять. Всякий ли психолог может искусственно снизить уровень своего профессионального сленга? Как-то раз юморист пошутил относительно употребления слова «отнюдь» Е. Гайдаром как пример непреодолимой дистанции между электоратом и «слишком образованным премьером». Всякий ли профессионал-психолог сознательно опустится и, укрощая свою гордыню, попытается расшифровать свои требования, упростить язык инструкции?
Итак, самая глубокая степень умственной отсталости, говоря другим, синдро- мальным языком, самая глубокая степень врожденного малоумия называется идиотией. Коэффициент IQ менее 20. У больных с идиотией совершенно не развиты речь и мышление. Реакция на окружающее, т.е. говоря простым языком - обычное детское любопытство, не развита. Вся эмоциональная жизнь, чувства сводятся к инстинктам — удовольствие от принятия пищи, отправления физиологических потребностей. Больные не ходят, многие не могут стоять и сидеть. Некоторые малоподвижны, лежат в постели, иные из них - всю жизнь. Другие могут сидеть, ходить, совершать стереотипные движения, к примеру качания взад-вперед, именуемые яктацией. Многие из них при возбуждении становятся агрессивными, нападают на других больных. Наносят себе повреждения — кусают и грызут ногти и пальцы, вырывают волосы, царапают кожу лица, других частей тела. Вся жизнь больных идиотией протекает на безусловно-рефлекторном уровне. Они не могут ни следить за собой, ни одеваться, ни раздеваться. У некоторых растормаживаются влечения, они становятся грубо и обнаженно сексуальными, мас- турбируют, пожирают не только большое количество пищи, но и несъедобные вещи и предметы, вплоть до экскрементов. Жизнь идиотов протекает в стенах специализированных домов-инвалидов для тяжелых психически больных детей. Вот картинка из жизни.
Сидит на полу ребенок лет пяти с огромной арбузообразной головой (гидроцефал), которая держится на тонкой шее и честном слове, превышая размеры остального туловища. Напротив него сидит девочка с микроцефалией
(маленькой головкой) и идиотией. Половину ее лица занимает большой рот. Обед. Перед мальчиком — тарелка с супом. Он берет ложку супа и всовывает в огромный рот девочки. Та проглатывает порцию супа, которая с хлюпающим, затем урчащим звуком проносится в желудок. При этом девочка поперхивается, кашляет, брызжет супом и кусочками картошки в своего кормильца.
Имбецильность и дебильность
Средняя степень умственной отсталости - имбецильность, характеризуется коэффициентом IQ со значением от
20 до 50. Речь и мышление отличаются предельной конкретностью, тугоподвижностью. Образование суждений, общих понятий, использование сравнений, символов невозможно. Запас знаний и сведений о жизни ограничивается бытовыми, сугубо повседневными проблемами и вопросами. Имбецилы в соответствии с программами вспомогательных школ необучаемы. В последние годы в ряде городов страны возникли экспериментальные группы и классы, чаще при вспомогательных школах или в виде частных специализирован- ных учебных заведений, где опытные олигофренопедагоги берутся за их обучение. Навыки самообслуживания и самые простые виды труда доступны. Они могут мыть пол, стирать, носить тяжести, убирать мусор, чистить картофель, ухаживать за скотиной. Однако у них отмечаются психопатодобные нарушения, могут быть задержка или раннее развитие сексуального влечения с формированием извращений. В качестве чрезвычайно подчиняемых и пассивных личностей могут быть субъектами, использующимися вменяемыми преступниками при совершении правонарушений, преимущественно хищений личного или общественного имущества. Признаются недееспособными при экспертизе в гражданском процессе и невменяемыми при экспертизе по уголовным делам.
Представляем описание психического состояния в одном из актов АСПЭ по определению недееспособности:
«Сознание не помрачено, свое имя и фамилию называет верно, отчество назвать не может, лишь бессмысленно улыбается в ответ на вопрос об отчестве. Текущий год не знает, месяц и дату назвать не может. Время года определяет верно — зима. Ее признаками считает только снег, других назвать не может. Адреса не знает. Свой
145 возраст определить не в состоянии. Сильно заикается, речь невнятна, выражено дизартрична. Сообщает, что моет пол, помогает нянькам ухаживать за слабыми больными — «лежаками». Левую и правую сторону не дифференцирует. На вопрос, где находится солнце, отвечает, что на небе, луна — тоже на небе. На вопрос, чем отличается луна от солнца, ответить не может. Правильно называет некоторые предметы — ключи, ручка, очки.
Но предназначение этих предметов не определяет. Арифметические действия выполнять не может, не читает, не пишет. Движения угловатые, неловкие. Берет в руки часы, тщательно разглядывает, при попытке перевернуть циферблатом к себе роняет из рук. На вопрос, чем отличается мужчина от женщины, заливаясь смехом, сообщает, что у женщины юбка, а у мужика — штаны.
Легкая степень умственной отсталости именуется дебильностью. Коэффициент IQ колеблется в диапазоне от
50 до 80. При этом в диапазоне от 70 до 80 подразумевают пограничную умственную отсталость, при которой в подростковом возрасте врачи-психиатры, как правило, диагностируют задержку психического развития. С экспертной точки зрения, дебильность — наиболее важная степень умственной отсталости. Если диагностируется легкая дебильность, лица, совершившие правонарушения, или граждане, проходящие по гражданским делам, признаются, как правило, вменяемыми и дееспособными. Выраженная дебильность предполагает невменяемость и чаще всего недееспобность. Основные клинические критерии дебильности:
относительная сохранность внимания и механической памяти (встречаются пациенты с дебильностью, способные запоминать большие куски текста наизусть);
примитивность, конкретность суждений, невысокий уровень отвлечения и обобщения. Изумительный пример конкретности мышления приводит Б.В. Зейгарник в «Патопсихологии».
Пациент при классификации объединил в одну группу яйцо, ложку, нож; в другую — тетрадь, перо, карандаш; в третью — замок, ключ, шкаф; в четвертую — галстук, перчатки, нитки и иголки. При этом он объяснил, что когда пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш. Недавно по телевидению было показано выступление одного из юмористов. Он рассказывал об анекдоте, в котором несколько мужчин никак не могли замерить высоту столба, пытаясь установить его вертикально и залезть для измерения на верхушку. Когда проходящий мимо человек предложил им опустить столб на землю и измерить его, бригадир ответил: «Недоумок, нам нужно знать не длину столба, а высоту!»
Это и есть конкретно-ситуационное мышление;
малая дифференцировка эмоциональных реакций;
способность к обучению по программам коррекционных школ или классов; преподаватели массовых школ признают, что объем знаний, получаемых ребенком в коррекционной школе за девять классов, соответствует, примерно, 4—5-м классам общеобразовательной школы;
возможность овладения целым рядом простых специальностей — плотника, бетонщика, штукатура, маляра, каменщика, плиточника, дворника, грузчика, простыми видами слесарных работ, дорожного рабочего и т.д. В качестве клинического примера приведем выписку из реального акта АСПЭ по определению недееспособности.
Умственная отсталость
Пациент интерната был осмотрен на комиссии АСПЭ, у него обнаруживалось следующее психическое состояние: сознание не помрачено, на беседу входит спокойно, с улыбкой на лице. При осмотре предыдущего больного выступает в роли переводчика. Правильно называет себя, свое место жительства, текущий год (2006 г.), месяц и дату. Знает, что сейчас зима, признаки которой видит в наступивших морозах, лежащем на земле снеге, отсутствии листвы на деревьях, зимней одежде людей. Арифметические действия выполняет, но с ошибками: 5 х
6 — 30, 7 х 9 = 93. Переносный смысл пословиц в некоторых случаях улавливает, в других не может. «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться», объясняет так: «Не вредничай, ведь сам же пить будешь». Пословицу «Лес рубят — щепки летят» объясняет так: «Топором рубят деревья». Считает, что солнце от луны отличается тем, что луна — это полумесяц ночью, а солнце — днем. Считает, что женщины отличаются от мужчины полом, внешностью. У женщин «есть груди и они рожают, а у мужчин нет грудей, но есть половое». Сотовый телефон отличается от обычного тем, что его носят в кармане и набирают код, а обычный телефон стоит на столе.
Сообщает, что война в Ираке идет с американцами, а в Чечне с бандитами, которые бомбят Россию. Столицей
146
Республики Татарстан считает г. Казань, России — Москву. Названия столиц США и Украины не знает. Имена президентов Республики Татарстан и Российской Федерации называет верно. Считает, что трансформатор подает на сварочный электрод напряжение в 320 вольт. Трансформатор, по его мнению, нужен, чтобы варить.
Маска нужна, чтобы искра не попала в глаз и «зайчики» не портили глаза. Не может объяснить, что такое
«зайчики», говорит, что от них болят глаза. Эмоциональные реакции довольно живые. Сообщает, что в интернате помогает носить воду, подметать мусор. Психопродуктивной симптоматики не обнаруживается.
Учитывая данные анамнеза, психическое состояние, материалы гражданского дела, комиссия пришла к заключе- нию, что X. Андрей обнаруживает признаки легкой умственной отсталости, осложненной психопатоподобным синдромом (F70. I8 по МКБ-10), что подтверждается анамнестическими сведениями о наследственной отягощенности умственной отсталостью со стороны матери, обучением во вспомогательной школе, сведениями из школьной характеристики, в которой описаны факты психопатоподобного поведения, примеры грубого на- рушения поведения, низкой успеваемости. Был отчислен из профессионального училища по причине неуспеваемости и плохого поведения. В психическом состоянии установлена конкретность мышления. Чаще не понимает переносный смысл пословиц и поговорок. Не выявляет главных существенных признаков предметов, явлений, а также различия между понятиями, предназначением предметов, природных явлений. Вместо сущностных характеристик отмечает внешние, поверхностные признаки инструментов профессиональной деятельности и домашнего обихода. В арифметическом счете допускает ошибки. Общая осведомленность снижена. В интернате выполняет только простые виды труда и стремления к усложнению своих трудовых функций не обнаруживает.
Легкую умственную отсталость подчас необходимо дифференцировать от феномена, который был описан П.Б.
Ганнушкиным в 1933 г. Он выделял особую группу аномалий личности, поименованную им конституционально- глупыми [14]. В начале XX века А.Е. Hoche описал салонное слабоумие, очень напоминающее проявления, описанные П.Б. Ганнушкиным при выделении группы конституционально-глупых. Феномен заключается в низком интеллектуальном уровне, который маскируется внешне хорошей, но шаблонной речью, усвоенными при вос- питании манерами, изысканной одеждой, социальными установками и духовными претензиями. Такие люди заучивают фразеологию, штампованные фразы, цитируют к месту и не к месту классиков и вождей. Эти люди культивировались сталинским режимом, отвергающим самостоятельно мыслящих граждан, поощряющим серость и шаблонность. Они являлись лучшими исполнителями, не подвергающими малейшему сомнению приказы и распоряжения начальства, они прирожденные «шестерки» в группках братков. Удивительным является то, что конституционально-глупые носители «салонного слабоумия» добиваются в практической жизни подчас значительно больших успехов. Нередки случаи, когда, имея посредственный интеллект, носители глупости не могут решать конкретные задачи производства, не могут конструировать машины, лечить людей, учить детей или студентов, но каким-то непостижимым образом они же проникают в министерства и ведомства, отличаясь личной преданностью и замечательной исполнительностью, карабкаются по служебной лестнице и становятся законодателями моды и составителями многочисленных пустых приказов, указаний, невежественных доктрин и планов.
Виды органической деменции
После изучения врожденного малоумия, нарушений интеллекта, выявляющихся с раннего возраста, мы переходим к изучению синдромов снижения интеллекта, возникающих уже на фоне прежде нормального интеллекта. Но перед этим необходимо рассмотреть основные виды органической деменции. В 1928 г. Г. Штерц выделил три типа деменции.
1. Лакунарная деменция — результат глубоких очаговых поражений головного мозга: последствий кровоизлияний, ишемических инсультов, черепно-мозговой травмы, доброкачественной опухоли. Для этого типа деменции характерно поражение прежде всего предпосылок интеллекта - памяти, внимания, умственной работоспособности. В ходе ее развития снижение интеллектуальных функций происходит неравномерно, проявления болезненного процесса усиливаются и уменьшаются, т.е. мерцают. И что является одним из самых важных проявлений лакунарной деменции — длительное сохранение ядра личности: особенностей характера, привычек, морально-этических черт личности.
147 2. Глобарная деменция. Этот вид слабоумия проявляется при диффузных поражениях головного мозга.
Встречается в клинической картине прогрессивного паралича, старческого слабоумия, атрофических заболеваний головного мозга — болезни Альцгеймера, Пика и др. С самого начала деменции страдают наиболее сложные и важные интеллектуальные функции, а самое главное — стирается, преображается и огрубляется ядро личности, возникают грубые нарушения самосознания, рано появляются грубые нарушения этического, нравственного облика личности, с расторможенностью примитивных влечений и инстинктов.
3. Парциальная деменция. При этом виде деменции поражаются отдельные структуры мозга, имеющие отношение к той или иной интеллектуальной деятельности и отдельным сторонам личности. Наблюдается при некоторых формах энцефалитов, с очаговым поражением отдельных структур ствола мозга, подкорковых образований или коры. Аналогией такой деменции может служить пример парциальных припадков (Браве-
Джексона), когда при поражении той или иной области коры головного мозга развиваются судороги определенных групп мышц (верхней или нижней конечности, лица и т.д.). В начальных стадиях развития такой деменции синдром может соответствовать церебрально-органическому психосиндрому М. Блейлера или эндокринному психосиндрому М. Блейлера. При первом из них прежде всего расстраивается сфера влечений, настроения и появляются тревога, беспокойство, несдержанность, гипербулия или апатия
. Возникает при летаргическом энцефалите и других органических заболеваниях головного мозга с локальным поражением ствола или лобных долей. При прогрессировании развивается парциальная деменция. При втором синдроме на фоне грубой патологии эндокринных желез возникают нарушения сферы инстинктов, влечений и настроения с расторможенностью пищевого или полового влечения, перепадами настроения, эмоциональной лабильностью и несдержанностью эмоций.
Психоорганический синдром
Один из наиболее часто встречающихся в клинической практике — психоорганический синдром, являющийся сочетанием симптомов органического поражения головного мозга самыми различными факторами — травмой, нейроинфекцией, сосудистым заболеванием мозга и его опухолью. Структуру этого состояния составляют симптомы триады, именуемой по авторам триадой Вальтера—Бюеля. В нее входят:
1) нарушения памяти;
2) нарушения мышления и интеллекта и ослабление понимания;
3) эмоциональная лабильность, недержание аффекта.
Разные ученые дают различные классификации вариантов этого синдрома, например эйфорический, апатический, эксплозивный, дементный, церебрастени- ческий. Наиболее известна и пользуется авторитетом психиатров классификация, включающая четыре варианта психоорганического синдрома, изложенная в двух- томнике «Руководства по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова [66]. Первый вариант психоорганического синдрома - астенический. Он включает стойкие астенические нарушения, физическую и психическую истощаемость, раздражительную слабость, гиперестезию, аффективную лабильность, незначительные наруше- ния интеллектуальной продуктивности, метеопатический симптом. Любопытная деталь последнего — значимость ухудшения состояния в связи с переменой погоды. Если оно меняется вместе с погодой, это более мягкое нарушение, чем изменение самочувствия перед падением или повышением барометрического давления.
Иными словами, «предсказатель» погоды в данном контексте сильнее болен, чем «регистратор» уже наступивших погодных изменений. Это носит название симптома Пирогова. Попробуем описать астенический вариант психоорганического синдрома на примере медицинской сестры, многие годы проработавшей в медицинском учреждении, к примеру в психиатрической больнице.
Женщине 57лет. Она выглядит уставшей, старше своих лет. Ходит медленной походкой, с сутулой спиной. Лицо частенько с гиперемией. Старается записывать указания или приказы начальства в записную книжечку, так как боится подзабыть, но несмотря на это забывает выполнить часть порученного. К концу рабочего дня нуждается в дополнительном отдыхе; иногда садится, откидывая голову на спинку дивана, и вздремывает 2—5 мин.
Довольно бурно реагирует на любое замечание своего руководителя, слезы появляются на глазах через десять секунд после начала довольно безобидного разговора, обсуждающего улучшение штатной рабочей ситуации.
Еще более бурную реакцию со слезами, раздражением, обидчивыми упреками дает на малейшее покушение на
Педагогическая антропология одной из своих аксиом считает триединство человеческой личности. В каждом из нас имеется нечто общее для всего человеческого рода (применительно к нашей теме - генетические и биологические задатки, дающиеся нам от наших человеческих предков), нечто особенное — этнические, этнографические признаки и, наконец, единичное, частное, уникальное, что определяет неповторимость именно данной личности — Вани, Пети, Маши. При диагностике умственной отсталости психиатр должен в своем выводе синтезировать все три аспекта единства личности. С помощью педагогов и психологов он должен установить врожденные способности, генетические задатки данной личности, а также этнические и этнографические особенности, в нашем конкретном случае — возможность языкового барьера. Сам же врач должен диагностиро- вать то единичное, уникальное, что имеется именно у данного Вани, Пети или Маши. В его жизни случилось
143 непредвиденное, когда он был еще в утробе матери, мать заболела коревой краснухой, что и отразилось на развитии его умственных способностей в раннем детстве. Особенно сложно бывает в тех случаях, когда в анамнезе нет убедительных сведений о какой-либо экзогенной вредности. Причин для академической неуспеваемости может быть много, и умственная отсталость — всего одна из них и не самая, кстати, частая.
Значительно чаще имеет место социально-педагогическая запущенность. Отсутствие одного из двух родителей, наличие алкоголизма у отца или матери, переполненность класса, отсутствие одного или нескольких педагогов- предметников, необходимых учебников, нормального питания, сна, отдыха — вот некоторые условия этой самой социально-педагогической запущенности. Причиной академической неуспеваемости во многих случаях бывает недовыявление имеющейся пограничной психической патологии в виде синдрома дефицита внимания или гипердинамического синдрома. Выявить и исключить все эти важнейшие причины — и есть задача психиатра как координатора всех специалистов, которым вверяется судьба ребенка. Проводя обычное клиническое обследование, врач повторяет некоторые из психологических тестов в их сокращенном, тезисном виде. Врач, особенно молодой, считает результаты тестов с их математической обработкой более достоверным инстру- ментом. Вместе с тем одной из основных причин ошибочности постановки диагноза умственной отсталости и является кажущаяся объективность тестов, а также то, что почти все составные части интеллекта и его предпосылки относятся к так называемым «объективным расстройствам душевной жизни», т.е. к тому, что психопатолог может непосредственно оценить, увидеть, воспринять.
В конце 2005 г. на КЭК психоневрологического диспансера была направлена молодая женщина, претендующая на получение водительских прав. В течение многих лет она находилась на динамическом диспансерном наблюдении по поводу умственной отсталости, снята с учета с констатацией социальной компенсации. Она закончила вспомогательную школу, после чего сдала экзамены за курс средней школы, закончила юридический колледж, затем юридический факультет Казанского государственного университета. Конечно, можно поиронизировать по поводу того, что в наше время за деньги можно стать действительным членом Академии наук, что по «блату» можно стать депутатом Госдумы. Но при обследовании признаков олигофрении не обнаружилось, хотя объем знаний и уровень абстрагирования были довольно средненькими.
В 1987—1988 гг. после тщательного обследования в городском диспансере, обслуживающем полумиллионный город, был снят диагноз умственной отсталости более чем у тридцати подростков. Большая часть из них представляла примеры легкомысленного отношения педагогов к языковому барьеру, существующему у детей, недавно переехавших в большой город из пригородных сел, с преподаванием там на родном языке. К 17—18 годам эти дети постепенно осваивали часть недополученных знаний, понимали скрытый смысл русских выражений, метафор, пословиц, обнаруживали способность к абстрагированию, образованию логических цепочек, выработке суждений и умозаключений. Единственно, что не подлежало изменению, — утраченные годы и имидж «школы для дураков». Как такое становится возможным?
Возьмем для примера известные тесты вербальных шкал для детей 6—16 лет. Осведомленность: по этой шкале оценивается запас знаний по истории, географии, другим наукам и предметам. Нужно сказать, что резкое уменьшение доли чтения в общем интеллектуальном развитии ребенка привело к поверхностным знаниям.
Один-два десятка лет назад мы удивлялись и почти не верили, что школьники в США или странах Западной
Европы не знают многое из того, что знали наши школьники. Сейчас, с переносом в страну многих особенностей западного образа жизни, наши дети почти не читают. Они смотрят телевизор, прилипли к мониторам компьютера, крутят кассеты и диски в плеерах. Они заняты, родители довольны, полагая, что ребенок получает массу нужной информации. Начинаем разбираться и выясняем, что по телевизору или видео смотрят вовсе не то, что повышает уровень общей осведомленности, а игровые, пустые, эмоционально выхолощенные американские мультики, ужастики, триллеры, эротику вплоть до жесткой порнографии. Где уж тут до знаний мировой литературы, бандитом бы не вырос! Арифметический счет — довольно простой и понятный тест, но сколько имеется детей с пониженными способностями к счету и повышенными способностями к гуманитарным наукам - правополушарные дети! Словарный запас: оценивается общий словарный запас, богатство или бедность языка, способность объяснить значение того или иного слова, понятия или, говоря научным языком, формулировки, дефиниции. Совершенно понятно, что этот субтест напрямую зависит, во-первых, от давности начала изучения основного учебного языка; во-вторых, вновь от чтения, его значимости в жизни и занятиях ребенка. Установление сходства — один из лучших субтестов, оно оценивает характер логических суждений, способность ребенка объяснять и понимать суть ассоциаций и взаимоотношений. Понимание — изучение возможности дать ответы на вопросы, оценивающие их общий смысл, социальные суждения, наличие и степень
144 развития бытовых и общечеловеческих навыков. Числовая память — повторение выборки чисел в прямом и обратном порядке. Все перечисленные выше — вербальные шкалы. Существуют субтесты шкал невербального выполнения. К ним относятся составление фигур, последовательность картинок, кубики Коса, нахождение недостающих деталей, лабиринты и т.д. Казалось бы, невербальные тесты должны минимизировать значение речи, иноязычие в определении уровня интеллекта. Но любой из невербальных тестов, если мы имеем дело со здоровым в сфере слуха и зрения ребенком, обязательно предполагает вводную инструкцию специалиста, которую он должен понять. Всякий ли психолог может искусственно снизить уровень своего профессионального сленга? Как-то раз юморист пошутил относительно употребления слова «отнюдь» Е. Гайдаром как пример непреодолимой дистанции между электоратом и «слишком образованным премьером». Всякий ли профессионал-психолог сознательно опустится и, укрощая свою гордыню, попытается расшифровать свои требования, упростить язык инструкции?
Итак, самая глубокая степень умственной отсталости, говоря другим, синдро- мальным языком, самая глубокая степень врожденного малоумия называется идиотией. Коэффициент IQ менее 20. У больных с идиотией совершенно не развиты речь и мышление. Реакция на окружающее, т.е. говоря простым языком - обычное детское любопытство, не развита. Вся эмоциональная жизнь, чувства сводятся к инстинктам — удовольствие от принятия пищи, отправления физиологических потребностей. Больные не ходят, многие не могут стоять и сидеть. Некоторые малоподвижны, лежат в постели, иные из них - всю жизнь. Другие могут сидеть, ходить, совершать стереотипные движения, к примеру качания взад-вперед, именуемые яктацией. Многие из них при возбуждении становятся агрессивными, нападают на других больных. Наносят себе повреждения — кусают и грызут ногти и пальцы, вырывают волосы, царапают кожу лица, других частей тела. Вся жизнь больных идиотией протекает на безусловно-рефлекторном уровне. Они не могут ни следить за собой, ни одеваться, ни раздеваться. У некоторых растормаживаются влечения, они становятся грубо и обнаженно сексуальными, мас- турбируют, пожирают не только большое количество пищи, но и несъедобные вещи и предметы, вплоть до экскрементов. Жизнь идиотов протекает в стенах специализированных домов-инвалидов для тяжелых психически больных детей. Вот картинка из жизни.
Сидит на полу ребенок лет пяти с огромной арбузообразной головой (гидроцефал), которая держится на тонкой шее и честном слове, превышая размеры остального туловища. Напротив него сидит девочка с микроцефалией
(маленькой головкой) и идиотией. Половину ее лица занимает большой рот. Обед. Перед мальчиком — тарелка с супом. Он берет ложку супа и всовывает в огромный рот девочки. Та проглатывает порцию супа, которая с хлюпающим, затем урчащим звуком проносится в желудок. При этом девочка поперхивается, кашляет, брызжет супом и кусочками картошки в своего кормильца.
Имбецильность и дебильность
Средняя степень умственной отсталости - имбецильность, характеризуется коэффициентом IQ со значением от
20 до 50. Речь и мышление отличаются предельной конкретностью, тугоподвижностью. Образование суждений, общих понятий, использование сравнений, символов невозможно. Запас знаний и сведений о жизни ограничивается бытовыми, сугубо повседневными проблемами и вопросами. Имбецилы в соответствии с программами вспомогательных школ необучаемы. В последние годы в ряде городов страны возникли экспериментальные группы и классы, чаще при вспомогательных школах или в виде частных специализирован- ных учебных заведений, где опытные олигофренопедагоги берутся за их обучение. Навыки самообслуживания и самые простые виды труда доступны. Они могут мыть пол, стирать, носить тяжести, убирать мусор, чистить картофель, ухаживать за скотиной. Однако у них отмечаются психопатодобные нарушения, могут быть задержка или раннее развитие сексуального влечения с формированием извращений. В качестве чрезвычайно подчиняемых и пассивных личностей могут быть субъектами, использующимися вменяемыми преступниками при совершении правонарушений, преимущественно хищений личного или общественного имущества. Признаются недееспособными при экспертизе в гражданском процессе и невменяемыми при экспертизе по уголовным делам.
Представляем описание психического состояния в одном из актов АСПЭ по определению недееспособности:
«Сознание не помрачено, свое имя и фамилию называет верно, отчество назвать не может, лишь бессмысленно улыбается в ответ на вопрос об отчестве. Текущий год не знает, месяц и дату назвать не может. Время года определяет верно — зима. Ее признаками считает только снег, других назвать не может. Адреса не знает. Свой
145 возраст определить не в состоянии. Сильно заикается, речь невнятна, выражено дизартрична. Сообщает, что моет пол, помогает нянькам ухаживать за слабыми больными — «лежаками». Левую и правую сторону не дифференцирует. На вопрос, где находится солнце, отвечает, что на небе, луна — тоже на небе. На вопрос, чем отличается луна от солнца, ответить не может. Правильно называет некоторые предметы — ключи, ручка, очки.
Но предназначение этих предметов не определяет. Арифметические действия выполнять не может, не читает, не пишет. Движения угловатые, неловкие. Берет в руки часы, тщательно разглядывает, при попытке перевернуть циферблатом к себе роняет из рук. На вопрос, чем отличается мужчина от женщины, заливаясь смехом, сообщает, что у женщины юбка, а у мужика — штаны.
Легкая степень умственной отсталости именуется дебильностью. Коэффициент IQ колеблется в диапазоне от
50 до 80. При этом в диапазоне от 70 до 80 подразумевают пограничную умственную отсталость, при которой в подростковом возрасте врачи-психиатры, как правило, диагностируют задержку психического развития. С экспертной точки зрения, дебильность — наиболее важная степень умственной отсталости. Если диагностируется легкая дебильность, лица, совершившие правонарушения, или граждане, проходящие по гражданским делам, признаются, как правило, вменяемыми и дееспособными. Выраженная дебильность предполагает невменяемость и чаще всего недееспобность. Основные клинические критерии дебильности:
относительная сохранность внимания и механической памяти (встречаются пациенты с дебильностью, способные запоминать большие куски текста наизусть);
примитивность, конкретность суждений, невысокий уровень отвлечения и обобщения. Изумительный пример конкретности мышления приводит Б.В. Зейгарник в «Патопсихологии».
Пациент при классификации объединил в одну группу яйцо, ложку, нож; в другую — тетрадь, перо, карандаш; в третью — замок, ключ, шкаф; в четвертую — галстук, перчатки, нитки и иголки. При этом он объяснил, что когда пришел с работы, закусил яйцом из ложечки, отрезал себе хлеба, потом немного позанимался, взял тетрадь, перо и карандаш. Недавно по телевидению было показано выступление одного из юмористов. Он рассказывал об анекдоте, в котором несколько мужчин никак не могли замерить высоту столба, пытаясь установить его вертикально и залезть для измерения на верхушку. Когда проходящий мимо человек предложил им опустить столб на землю и измерить его, бригадир ответил: «Недоумок, нам нужно знать не длину столба, а высоту!»
Это и есть конкретно-ситуационное мышление;
малая дифференцировка эмоциональных реакций;
способность к обучению по программам коррекционных школ или классов; преподаватели массовых школ признают, что объем знаний, получаемых ребенком в коррекционной школе за девять классов, соответствует, примерно, 4—5-м классам общеобразовательной школы;
возможность овладения целым рядом простых специальностей — плотника, бетонщика, штукатура, маляра, каменщика, плиточника, дворника, грузчика, простыми видами слесарных работ, дорожного рабочего и т.д. В качестве клинического примера приведем выписку из реального акта АСПЭ по определению недееспособности.
Умственная отсталость
Пациент интерната был осмотрен на комиссии АСПЭ, у него обнаруживалось следующее психическое состояние: сознание не помрачено, на беседу входит спокойно, с улыбкой на лице. При осмотре предыдущего больного выступает в роли переводчика. Правильно называет себя, свое место жительства, текущий год (2006 г.), месяц и дату. Знает, что сейчас зима, признаки которой видит в наступивших морозах, лежащем на земле снеге, отсутствии листвы на деревьях, зимней одежде людей. Арифметические действия выполняет, но с ошибками: 5 х
6 — 30, 7 х 9 = 93. Переносный смысл пословиц в некоторых случаях улавливает, в других не может. «Не плюй в колодец, пригодится воды напиться», объясняет так: «Не вредничай, ведь сам же пить будешь». Пословицу «Лес рубят — щепки летят» объясняет так: «Топором рубят деревья». Считает, что солнце от луны отличается тем, что луна — это полумесяц ночью, а солнце — днем. Считает, что женщины отличаются от мужчины полом, внешностью. У женщин «есть груди и они рожают, а у мужчин нет грудей, но есть половое». Сотовый телефон отличается от обычного тем, что его носят в кармане и набирают код, а обычный телефон стоит на столе.
Сообщает, что война в Ираке идет с американцами, а в Чечне с бандитами, которые бомбят Россию. Столицей
146
Республики Татарстан считает г. Казань, России — Москву. Названия столиц США и Украины не знает. Имена президентов Республики Татарстан и Российской Федерации называет верно. Считает, что трансформатор подает на сварочный электрод напряжение в 320 вольт. Трансформатор, по его мнению, нужен, чтобы варить.
Маска нужна, чтобы искра не попала в глаз и «зайчики» не портили глаза. Не может объяснить, что такое
«зайчики», говорит, что от них болят глаза. Эмоциональные реакции довольно живые. Сообщает, что в интернате помогает носить воду, подметать мусор. Психопродуктивной симптоматики не обнаруживается.
Учитывая данные анамнеза, психическое состояние, материалы гражданского дела, комиссия пришла к заключе- нию, что X. Андрей обнаруживает признаки легкой умственной отсталости, осложненной психопатоподобным синдромом (F70. I8 по МКБ-10), что подтверждается анамнестическими сведениями о наследственной отягощенности умственной отсталостью со стороны матери, обучением во вспомогательной школе, сведениями из школьной характеристики, в которой описаны факты психопатоподобного поведения, примеры грубого на- рушения поведения, низкой успеваемости. Был отчислен из профессионального училища по причине неуспеваемости и плохого поведения. В психическом состоянии установлена конкретность мышления. Чаще не понимает переносный смысл пословиц и поговорок. Не выявляет главных существенных признаков предметов, явлений, а также различия между понятиями, предназначением предметов, природных явлений. Вместо сущностных характеристик отмечает внешние, поверхностные признаки инструментов профессиональной деятельности и домашнего обихода. В арифметическом счете допускает ошибки. Общая осведомленность снижена. В интернате выполняет только простые виды труда и стремления к усложнению своих трудовых функций не обнаруживает.
Легкую умственную отсталость подчас необходимо дифференцировать от феномена, который был описан П.Б.
Ганнушкиным в 1933 г. Он выделял особую группу аномалий личности, поименованную им конституционально- глупыми [14]. В начале XX века А.Е. Hoche описал салонное слабоумие, очень напоминающее проявления, описанные П.Б. Ганнушкиным при выделении группы конституционально-глупых. Феномен заключается в низком интеллектуальном уровне, который маскируется внешне хорошей, но шаблонной речью, усвоенными при вос- питании манерами, изысканной одеждой, социальными установками и духовными претензиями. Такие люди заучивают фразеологию, штампованные фразы, цитируют к месту и не к месту классиков и вождей. Эти люди культивировались сталинским режимом, отвергающим самостоятельно мыслящих граждан, поощряющим серость и шаблонность. Они являлись лучшими исполнителями, не подвергающими малейшему сомнению приказы и распоряжения начальства, они прирожденные «шестерки» в группках братков. Удивительным является то, что конституционально-глупые носители «салонного слабоумия» добиваются в практической жизни подчас значительно больших успехов. Нередки случаи, когда, имея посредственный интеллект, носители глупости не могут решать конкретные задачи производства, не могут конструировать машины, лечить людей, учить детей или студентов, но каким-то непостижимым образом они же проникают в министерства и ведомства, отличаясь личной преданностью и замечательной исполнительностью, карабкаются по служебной лестнице и становятся законодателями моды и составителями многочисленных пустых приказов, указаний, невежественных доктрин и планов.
1 ... 26 27 28 29 30 31 32 33 ... 61
Виды органической деменции
После изучения врожденного малоумия, нарушений интеллекта, выявляющихся с раннего возраста, мы переходим к изучению синдромов снижения интеллекта, возникающих уже на фоне прежде нормального интеллекта. Но перед этим необходимо рассмотреть основные виды органической деменции. В 1928 г. Г. Штерц выделил три типа деменции.
1. Лакунарная деменция — результат глубоких очаговых поражений головного мозга: последствий кровоизлияний, ишемических инсультов, черепно-мозговой травмы, доброкачественной опухоли. Для этого типа деменции характерно поражение прежде всего предпосылок интеллекта - памяти, внимания, умственной работоспособности. В ходе ее развития снижение интеллектуальных функций происходит неравномерно, проявления болезненного процесса усиливаются и уменьшаются, т.е. мерцают. И что является одним из самых важных проявлений лакунарной деменции — длительное сохранение ядра личности: особенностей характера, привычек, морально-этических черт личности.
147 2. Глобарная деменция. Этот вид слабоумия проявляется при диффузных поражениях головного мозга.
Встречается в клинической картине прогрессивного паралича, старческого слабоумия, атрофических заболеваний головного мозга — болезни Альцгеймера, Пика и др. С самого начала деменции страдают наиболее сложные и важные интеллектуальные функции, а самое главное — стирается, преображается и огрубляется ядро личности, возникают грубые нарушения самосознания, рано появляются грубые нарушения этического, нравственного облика личности, с расторможенностью примитивных влечений и инстинктов.
3. Парциальная деменция. При этом виде деменции поражаются отдельные структуры мозга, имеющие отношение к той или иной интеллектуальной деятельности и отдельным сторонам личности. Наблюдается при некоторых формах энцефалитов, с очаговым поражением отдельных структур ствола мозга, подкорковых образований или коры. Аналогией такой деменции может служить пример парциальных припадков (Браве-
Джексона), когда при поражении той или иной области коры головного мозга развиваются судороги определенных групп мышц (верхней или нижней конечности, лица и т.д.). В начальных стадиях развития такой деменции синдром может соответствовать церебрально-органическому психосиндрому М. Блейлера или эндокринному психосиндрому М. Блейлера. При первом из них прежде всего расстраивается сфера влечений, настроения и появляются тревога, беспокойство, несдержанность, гипербулия или апатия
. Возникает при летаргическом энцефалите и других органических заболеваниях головного мозга с локальным поражением ствола или лобных долей. При прогрессировании развивается парциальная деменция. При втором синдроме на фоне грубой патологии эндокринных желез возникают нарушения сферы инстинктов, влечений и настроения с расторможенностью пищевого или полового влечения, перепадами настроения, эмоциональной лабильностью и несдержанностью эмоций.
Психоорганический синдром
Один из наиболее часто встречающихся в клинической практике — психоорганический синдром, являющийся сочетанием симптомов органического поражения головного мозга самыми различными факторами — травмой, нейроинфекцией, сосудистым заболеванием мозга и его опухолью. Структуру этого состояния составляют симптомы триады, именуемой по авторам триадой Вальтера—Бюеля. В нее входят:
1) нарушения памяти;
2) нарушения мышления и интеллекта и ослабление понимания;
3) эмоциональная лабильность, недержание аффекта.
Разные ученые дают различные классификации вариантов этого синдрома, например эйфорический, апатический, эксплозивный, дементный, церебрастени- ческий. Наиболее известна и пользуется авторитетом психиатров классификация, включающая четыре варианта психоорганического синдрома, изложенная в двух- томнике «Руководства по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова [66]. Первый вариант психоорганического синдрома - астенический. Он включает стойкие астенические нарушения, физическую и психическую истощаемость, раздражительную слабость, гиперестезию, аффективную лабильность, незначительные наруше- ния интеллектуальной продуктивности, метеопатический симптом. Любопытная деталь последнего — значимость ухудшения состояния в связи с переменой погоды. Если оно меняется вместе с погодой, это более мягкое нарушение, чем изменение самочувствия перед падением или повышением барометрического давления.
Иными словами, «предсказатель» погоды в данном контексте сильнее болен, чем «регистратор» уже наступивших погодных изменений. Это носит название симптома Пирогова. Попробуем описать астенический вариант психоорганического синдрома на примере медицинской сестры, многие годы проработавшей в медицинском учреждении, к примеру в психиатрической больнице.
Женщине 57лет. Она выглядит уставшей, старше своих лет. Ходит медленной походкой, с сутулой спиной. Лицо частенько с гиперемией. Старается записывать указания или приказы начальства в записную книжечку, так как боится подзабыть, но несмотря на это забывает выполнить часть порученного. К концу рабочего дня нуждается в дополнительном отдыхе; иногда садится, откидывая голову на спинку дивана, и вздремывает 2—5 мин.
Довольно бурно реагирует на любое замечание своего руководителя, слезы появляются на глазах через десять секунд после начала довольно безобидного разговора, обсуждающего улучшение штатной рабочей ситуации.
Еще более бурную реакцию со слезами, раздражением, обидчивыми упреками дает на малейшее покушение на