Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

178
Получал лечение: рис- полепт по 2 мг 3 раза в день, тизерцин 100 мг 2 раза в день, мажептил по 20 мг 3 раза в день плюс амитриптилин 100мг на ночь. В дальнейшем поведение упорядочилось, включался в трудовые процессы, помогал персоналу в уборке помещения, по-прежнему много читал религиозной литературы, заявлял, что живет согласно Библии. При этом затыкал уши бумагой, чтобы «не слышать разговоры окружающих о сексе...». Высказывал желание хирургическим путем избавиться от половых органов: «Не нужны они... я из-за женщин пострадал...» Обдумывал вопрос о лишении себя глаз, так как глаза видели много соблазнов. Боялся сильной боли. Пытался поститься, отдавал пишу другим больным, сам питался хлебом и водой. Но однажды выпил сладкий чай, перестал раздавать пишу и понял, что катится вниз.
Проводилась инфузионная терапия с глюкозой, полиглюкином, витаминотерапия, искусственное кормление.
Палата, в которой он находился, располагалась напротив раздевалки женщин-сотрудниц. Он часто видел медсестер в полупрозрачных платьях, под которыми угадывались женские формы. Памятуя слова из Библии о том, что если правый глаз соблазняет его, то нужно вырвать глаз, так как гибель одного органа лучше, чем гибель души человека, 19.11.04 г. с помощью пальцев произвел частичную энокуляцию обоих глазных яблок, заявлял, что глазами видит слишком много соблазнов, которые противоречат религии. Был консультирован окулистом в РКБ, где после обследования вынесено заключение: тяжелая контузия обоих глаз, плоская отслойка сетчатки, механическое повреждение зрительных нервов, отрыв нижних внутренних мышц. Был переведен в соматическое отделение, где с эмоциональной охваченностью, убежденностью заявлял, что поступил правильно и что не хотел бы восстановления зрения: «теперь я убережен от соблазнов...». В дальнейшем отношение к своему поступку было двойственным: то заявлял, что поступил правильно, то высказывал сожаление: «видеть хочется до тошноты, но теперь уже никому не смогу навредить и зла не сделаю... сделал это ради будущей вечной жизни...».
Держался депрессивный фон настроения, периодически отказывался от еды. Получал лечение: рисполепт 2 мг 2 раза в день, эглонил по 100 мг 2 раза в день, азалептин 50 мг на ночь. На фоне проводимого лечения выровнялось настроение, стал принимать пишу. Пребыванием в больнице не тяготился, более того, заявлял, что не хочет быть «обузой» для родственников и хотел бы навсегда остаться в данной больнице.
С мая 2005г. по настоящее время правильно ориентирован в окружающей обстановке, времени, собственной личности, доступен контакту, с готовностью и по существу отвечает на задаваемые вопросы. Мышление со склонностью к резонерству, паралогичное. Отмечены идеи самоуничижения, религиозного содержания: «Я дерьмо, которое воняет, а я хочу достичь совершенства с помощью Христа... депрессии у меня нет, просто будет скоро суд Божий...»
Много и охотно рассуждает о Боге, цитирует Библию, по ходу беседы на любой вопрос отвечает фразами из
Библии. Заявляет, что его слепота — «самая великая милость божья», убежден, что смысл его жизни - «это служение Богу... раньше были тупики, а сейчас я буду жить по велению Господа...». Формально допускает, что в период содеянного был болен психически, «убил, чтобы спасти их от зла... так раньше думал». Считает, что в дальнейшем не будет делать никому зла: «Бог меня спасет...» Не тяготится ситуацией, не интересуется выпиской, хотя не возражает против нее. «Если Богу будет угодно, так и будет... сам я не могу принять решения...» В отделении малозаметен, пассивно подчиняется распорядку дня, с окружающими больными контакт формальный. Уживчив. Больше находится в пределах своей постели. Передвигается на ощупь, пользуется помощью окружающих больных. Не посещает телепередачи, заявляя: «там одна грязь!». Ведет переписку с бывшей женой, сестрой. Является инвалидом II группы бессрочно, дееспособен. Учитывая улучшение психического состояния на протяжении 6 мес., проявляющееся в спокойном поведении больного, дезактуализации бредовых идей, не отражающихся на поведении больного, отсутствии агрессивных и аутоагрессивных тенденций, больной не представляет особой социальной опасности и не нуждается в принудительном лечении в условиях психиатрической больницы специализированного типа с интенсивным наблюдением.
Был переведен для дальнейшего принудительного лечения в психиатрический стационар общего типа, где при беседе держится подчеркнуто спокойно, сдержанно. Несколько покровительственно отвечает на вопросы и постоянно сопровождает свои слова какой-либо цитатой из Библии или Евангелия. На вопрос, обрел ли покой в душе после лишения себя зрения, с грустью в голосе отвечает, что Екклесиаст говорил: «Во многой мудрости

179 много печали». Он обрел мудрость, но и принял в себя печаль. Убеждает присутствующих при беседе врачей, что нельзя карать зло злом, что он давно осудил себя за совершенное убийство, и хотя он был болен на тот момент, продолжает винить себя в страшном грехе. Повторяет многократно слова из Евангелия, что необходимо подставить левую щеку, когда получает удар по правой. Считает людей заблудшими и нуждающимися в проповеди слова божьего. Уверен, что официальная православная церковь выродилась и морально разложилась, что Патриарх разъезжает на дорогих лимузинах, ест на золоте, а Спаситель страдал за нас и призывал к скромности и воздержанию от мирских утех и богатства. Считает, что Бог должен быть в душе и в церковь ходить не нужно. Планирует после выписки из психиатрической больницы посвятить себя служению истинной вере, а не церкви. Парирует любые атеистические высказывания и вопросы. Например, на вопрос, когда появился Бог, отвечает усмешкой и снисходительно роняет, что этот вопрос не подлежит ответу. На прозвучавший в кабинете ответ одного из врачей, что Бог был, есть и будет всегда, одобрительно кивает головой. На вопрос, как можно продолжать человеческий род, если не смотреть на женщину с вожделением, отвечает, не задумываясь ни на секунду: «Если впустить в рай одного грешника, тогда нужно пустить в рай всех остальных». На вопрос, разговаривает ли когда-нибудь с Богом, как с другим человеком, слышит ли его Бог и отвечает ли ему на человеческом языке, отвечает также быстро и подробно разъясняет механизм общения с
Богом. Сообщает, что он обращается к Богу через молитву, а Бог отвечает и научает его через святое писание, т.е. общение происходит опосредованно, а не напрямую. Несколько удивляется наивности такого вопроса. В отделении держится уединенно, спокойно. Беспрекословно выполняет все просьбы персонала, никаких жалоб не высказывает.
При анализе данного случая можно констатировать развитие острого приступа эндогенного психического заболевания, в клинической картине которого отмечался масштабный, остро возникший парафренный бред, сопровождающийся псевдогаллюцинированием, появлением элементов синдрома Кандинского- Клерамбо, развитием на высоте приступов онейроидных переживаний и психопродуктивным механизмом совершения тяжелого правонарушения — убийства четырех человек. Затем в ходе принудительного лечения наступает стабилизация процесса с периодически возникающими кратковременными аффективными экзацербациями и становлением на протяжении последних 6—7 лет особого типа негативного психического расстройства в виде
«второй жизни». На этом этапе психического расстройства у нашего больного выявляется формирование особого вида сверхценной деятельности (проповедничества) и сверхценного интеллектуального образования в виде религиозных идей, напоминающих мировоззрение сектантов иеговистского толка. Вся его внутренняя жизнь посвящена изучению и проповеди истинных заповедей Иисуса Христа, искуплению своих собственных грехов и очищению себя от скверны в его понимании. Он совершает членовредительство, очень напоминающее многочисленные случаи самобичевания и членовредительства по религиозным убеждениям (например, «Отец
Сергий» JI. Толстого). В психическом состоянии на протяжении последних лет не отмечается выраженных приступов психического заболевания, состояние приближается к неполной гиперстенической ремиссии.
Когда книга уже была сверстана, у нашего пациента развернулось обострение. Экзацербация процесса проявилась становлением депрессивно-параноидного синдрома. Больной стал утверждать, что вновь появился сатана, его окружают дьяволы. В течение нескольких недель врачи пытались купировать обострение, но из-за нейролептических осложнений были вынуждены снизить дозы. В 2 часа теплой августовской ночи маленьким перочинным ножом, который он пронес в отделение уже после отмены принудительного лечения, возвращаясь из домашнего отпуска, он нанес ножевое ранение себе, желая отправиться в рай, и этим же ножом ранил больного с тяжелой умственной отсталостью, за которым ухаживал несколько лет, эмоционально привязавшись к нему. Никому из врачей даже в страшном сне не могло бы присниться, что пациент, спустя 15 лет после тяжкого деликта, будучи слепым и немощным, сможет совершить такую тяжелую попытку гомоцида.

180 входа в подземный переход. Он стоял среди компании «отверженных», таких же босяков, как сам. Обросший многомесячной щетиной, грязный, вонючий, с голодным блеском глаз, с невнятной речью. Увидев, полез целоваться, бормотал какие-то извинения, растирая слезы, брызнувшие из глаз: «Стерва не пускает домой, вот мотаюсь по помойкам и подвалам». Не закончив свою речь, быстро отвернулся, примкнул к двум товарищам и начал бурно обсуждать, размахивая руками, где раздобыть очередную бутылку. Натуральный сюжет на тему
«соображаем на троих». В страшном сне не могло присниться несколько лет назад такое плачевное существование этого опустившегося человека. Иначе чем грубым регрессом личности такое и назвать невозможно.
Своеобразные изменения личности, которые, по нашему мнению, ближе всего примыкают к регрессу личности, именуются синдромом Диогена. В 1966.г. М. Макмилланом был описан так называемый синдром Диогена. Автор описывал стариков, одиноко проживающих в крайне запущенном, грязном жилище, ведущих нищенский образ жизни, хотя подчас у них после смерти находят довольно крупные суммы денег и ценности. Нередко старики собирают всяческий ненужный хлам, мусор (что носит название силлогомашш). Для этих больных характерны подозрительность, эмоциональная лабильность, агрессивность, отказ от помощи. Питаются они объедками, заплесневелым хлебом, консервами с длительными сроками хранения. Синдром назван по имени знаменитого древнегреческого философа Диогена, отличавшегося крайней непритязательностью в быту и проживавшего в глиняной бочке при религиозном храме. Конечно, сейчас старики не живут в бочках, да и при климате средней полосы в бочке не проживешь. Бочкой становится малосемейная комната или малогабаритная квартирка, что и имеем мы в случае с Матвеем Семеновичем, 72лет.
Когда-то у него была семья, дети. Жена умерла лет десять назад. Один сын осужден на 15 лет за убийство, второй погиб в Чечне, в первую кампанию. Внуки от старшего сына проживают в одном городе с ним, но лет пять уже не навещают старика. По требованию соседей он был освидетельствован психиатром, так как образ жизни и санитарное состояние квартиры внушали большие опасения соседям. Врач не нашел выраженных психотических нарушений. Маленькая однокомнатная квартирка представляла собой камеру хранения, своеобразный ломбард для нищих. Здесь были куртки и телогрейки начала строительства автогиганта, наваленные на старый рассохшийся диван, десятки пар обуви со стертыми подошвами, дырявыми голенищами, сумки с оторванными ручками, ржавые кастрюли, пять старых отечественных телевизоров. В холодильнике хранились консервы с истекшим уже в прошлом веке сроком годности, свекла и морковь старых урожаев, проросшая, с длинными косичками зелени. В пищу он употреблял засохший хлеб, предварительно очищая его от плесени и размачивая в стакане с водой. Но самым замечательным оказалось то, что у Матвея Семеновича была сберегательная книжка на сумму, превышающую стоимость его квартиры. Он предъявил сберкнижку в качестве доказательства своей разумности: «Разве ненормальный сумел бы скопить такие деньги?» — вопрошал он врача.
Негативные нарушения с точки зрения
феноменологического познания этой патологии
Нам осталось оценить негативные нарушения с точки зрения феноменологического познания этой патологии.
Подавляющее большинство негативных расстройств проявляется в объективно обнаруживающихся нарушениях поведения, деятельности больного человека, изменениях интеллекта, характерологических сдвигах при минимальной выраженности каких-то внутренних, скрытых для постороннего взгляда психопатолога психических переживаний. Мы, по изменившемуся межличностному контакту, усилению замкнутости, отгороженности больного человека от остальных членов семьи или рабочего коллектива, совершенно достоверно можем судить об усилении аутизации больного. Родственники наших пациентов фиксируют непрофессиональным взглядом характерологические сдвиги, происшедшие со структурой личности своего брата, отца, матери или ребенка, так как они неминуемо проявятся в тех или иных поступках. Заболевший сын превращается из близкого человека в квартиранта, в сожителя по общежитию, в «чужого среди своих». Не нужно быть выдающимся феноменологом, чтобы увидеть и осознать случившиеся перемены. Прожившая со своим стариком более полувека старушка

181 вдруг обнаруживает в некогда щедром, добром человеке несвойственную ему скупость, скаредность. Старик начинает разделять свою пенсию и жены, делить домашнюю утварь, поварешки и ложки, постельное белье и яйца в холодильнике. Он разделяет коммунальные платежи на свои и «старухины», заставляя ее платить за горячую воду, так как он ею не пользуется. Почти все феномены, относящиеся к негативным нарушениям, имеют прямой выход на объективно обнаруживаемые изменения поведения человека. Отсюда следует относительная простота опознания этих нарушений. Психопатолог, с точки зрения К. Ясперса, опознает их непосредственно, оценивает их, не совершая транспонирования или особого вчувствования в переживания больного человека.
Может быть и поэтому еще многие ученые-психиатры так недоверчивы к диагностике психических заболеваний
(особенно эндогенных) только на основании психопродуктивных расстройств и соглашаются на установление диагноза исключительно при наличии негативных нарушений. Они вроде печати надежности, которую можно увидеть, «потрогать», зафиксировать и объективизировать. Не стоит забывать, что это — наиболее легкий способ диагностики, и возлагать все надежды только на установление факта наличия негативных расстройств принципиально неверно.
Предисловие ко второй части
Во второй части книги мы продолжаем разговор о психических заболеваниях (как именуют их сейчас — расстройствах). В ней представлены строго документированные клинические случаи, только те, к которым автор лично имел отношение - диагностировал, лечил или участвовал в экспертизе. Главное, что хотелось бы донести до молодого доктора, — уникальность каждого случая. Обычно при постановке диагноза врач пользуется принятыми стандартами, классификациями, описанными синдромами, симптомами. Он использует указанные схемы как «строительный материал», только как путеводную нить, ориентир некоего направления, старается увидеть то, что есть в действительности, описать непохожесть Иванова на Сидорова. Учитель, как писали древние китайцы, должен не столько давать знание, сколько обучать ученика способу его добывания, а также учить замечательному достижению человечества — размышлению. Cogitare hominis est (рассуждать — свойство человека). Рассуждая, мы будем учиться видеть, слушать и удивляться. Не радоваться тому, что у пациентки
Кузнецовой все периоды болезни точно вписываются в схему динамики паранойяльного синдрома. Спокойно воспринимать, что у нее некое состояние никак не совпадает с общепринятой схемой, она болеет по- своему, непохоже ни на кого. Как говорили философы, мы должны увидеть «изначальную данность», а не наши собственные схемы, таблицы и алгоритмы, изобретенные находчивым умом специалиста. Являясь практическим врачом, автор имел неоспоримое преимущество перед многими замечательными и заслуженными научными работниками, написавшими солидные монографии и руководства, в том, что не стеснен корпоративными обязательствами — чтить только данную кафедру, только данное научное направление, только «единственно верное» очередное учение. Располагая относительной свободой суждений, автор имеет возможность исполнить одно из важнейших требований Э. Гуссерля и К. Ясперса - описывать феномены болезни непредвзято. Старые психиатры могут вспомнить, не без изрядной доли юмора, своих давних пациентов, заболевание у которых протекало десятилетиями, и при этом существовавшие в психиатрии классификации, приоритеты тех или иных школ менялись вместе с диагнозом этого больного.
Часть клинических случаев, приведенных в книге, будет, безусловно, точно соответствовать существующим нозологическим единицам, часть вызывать сомнения. Будут и такие истории болезни и жизни наших пациентов, которые не смогут вписаться в известные синдромы, типы течений, формы болезней. В течение двух столетий основным алгоритмом развития психиатрической науки было движение от частного к общему. Клиницисты суммировали сотни, тысячи случаев и выводили общие закономерности, с более-менее приблизительной точностью классифицировали, создавали таксономические единицы, нозологические и синдромальные систематики. Не беремся судить, пришло ли время, делая шаг вперед, отступить на два шага назад — к К.
Ясперсу. Но в школе молодого психиатра непременно нужно научиться видеть уникальность каждого случая, суметь не испугаться, а порадоваться непохожести протекания болезни у больного на принятую схему. Главной задачей учителя должно стать не набивание знаниями молодых врачей, а воспитание чувства удивления перед непостижимой многообразностью человеческой души. Основные проявления любой болезни неоднократно

182 изложены в книгах и руководствах. Нам же нужно хотеть и уметь опознать неповторимость каждого случая, поскольку из-за этих особенностей, непохожестей на схему и стандарт, появляется большинство ошибок. Сократ
— создатель первой в истории человечества личностно-ориентированной системы обучения, эвристического метода, строил обучение на размышлении и вопросах, которые он задавал себе и ученикам, подталкивая их к поиску истины. Предложенное изложение материала дает возможность спросить молодых коллег, что же они чувствуют, какие мысли возникают при разборе того или иного случая. Некоторые примеры уже частично были затронуты в разделе общей психопатологии, но это были поперечные срезы болезни. Вспомним поперечные срезы, изучаемые на курсе оперативной хирургии и топографической анатомии. Они, конечно, наглядны и понятны, но как далеки они от реальной картины оперированного живого тела. Поперечные срезы болезней из первой части нашей книги мы дополним синдромокинезом и клинической динамикой каждого случая. Отдавая дань традициям, первые описания будут посвящены, конечно же, больным шизофренией.
Случаи шизофрении. Вялотекущая шизофрения
Выделение шизофрении в качестве отдельного заболевания связывают с именами Э. Крепелина и Э. Блейлера.
Первый выделил dementia ргаесох, взяв за главный диагностический критерий — раннее (если точнее — преждевременное) слабоумие. Второй пытался найти основное расстройство при шизофрении и описал в качестве такового целых четыре нарушения психической жизни: аутизм
, амбивалентность, эффективность и ассоциации, называвшиеся впоследствии как четыре «а». Он же назвал это заболевание схизофренией, из-за чего появилось второе название болезни — болезнь Блейлера. В качестве итогов столетнего периода изучения шизофрении «психиатрические внуки и правнуки» Э. Крепелина получили отказ от «критерия исхода» на последнем, VIII конгрессе по биологической психиатрии в Вене. Они наследовали бесконечную череду смены классификаций этой болезни, карусель форм, течений, основных расстройств и синдромогенеза вплоть до сомнений в самом существовании шизофрении как единой болезни.
Вспоминается 1967 г., когда вышла в свет на русском языке «Клиническая психиатрия» Груле, Юнга, Майер-
Гросса, Мюллера. Ошеломило разнообразие шизофренических и шизоаффективных психозов. В главе «Новая концепция шизофрении» авторы утверждали следующее: «...в области шизофрении мы находимся на «ничейной земле», которой «владеют» как психиатрия, так и психология...круг боль ных шизофренией вновь расширяется, и все шизофренные реакции, шизофренеподобные психозы с явными мозговыми процессами и в особенности
«латентные шизофрении», шизоидные и прочие неврозы... оказываются объединенными с тем, что мы при- учились называть шизофренией в строгом смысле». Спустя 2 года, в 1969 г., выходит первое мультидисциплинарное исследование шизофрении школы А.В. Снежнев- ского, перетянувшее в сторону московской психиатрической школы большую часть советской психиатрии. Курсанты ЦОЛИУВа шутили тогда:
«Шизофрений есть много разных, но нет милей шубообразной». К концу XX столетия, потрепав на конгрессах правозащитников и саму концепцию течения шизофрении, и школу А.В. Снежневского, якобы «впервые» открывшую вялотекущую шизофрению, мировое психиатрическое мнение перешло на сторону «дяди Сэма» и произвело на свет божий МКБ-10, в которой перемешаны и крепелиновские четыре формы, и симптомы первого- второго ранга Курта Шнайдера, и типы течений. В сборнике №44 «Практика судебно-психиатрической экспертизы» в первой программной статье В.Г. Василевский, справедливо задаваясь вопросом о значимости психопатологических предиктов в диагностике шизофрении, пишет, что «А. Scarinci, специально исследуя вопрос о начале шизофренического процесса на основе анализа большого количества литературы, пришел к выводу: начало шизофрении не имеет специфической симптоматики, и «все попытки» выделить патогномоничные симптомы инициальной шизофрении не привели к созданию надежной основы для диагностики». Что же получается, уважаемые коллеги? К началу XXI века психиатрическое сообщество призналось, что не является диагностически значимой констатация конечного состояния при шизофрении, на чем настаивал Э. Крепелин. Не найден, не опознан и не определен биологический субстрат (маркер) этого заболевания. Не существует единого подхода ни к формам, ни к течению, ни к синдромам болезни. Не приняты к единому использованию ни критерии
Э. Блейлера, ни симптомы первого-второго ранга К. Шнайдера, ни иные нарушения, когда-то претендовавшие на роль особых, т.е. не выделено «основное расстройство» при шизофрении. Не установлены общезначимые предикты (начальные признаки) шизофрении. Болезнь как бы есть, но ее как бы нет. Между тем в сотнях психиатрических лечебниц и кабинетов врачи-психиатры ежедневно устанавливают данный диагноз, назначают сильнодействующие психотропные средства, определяют инвалидность, прогнозируют судьбу больных. Но