Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

173 описывает водителя автобуса, который в середине рейса остановил машину, разулся, повесил носки на радиатор, сел на тротуар, закурил и заявил пассажирам, что он имеет право на отдых. В одном маленьком примере опытный взгляд гениального психиатра фиксирует сразу и аутизм наизнанку, и эмоциональное снижение, и начинающийся РЭП.
В купе поезда следуют до станции назначения две девушки, молодой парень и бабушка. Парень весь день и вечер развлекал своих соседей по купе рискованными анекдотами, которые девушки и бабуля слушали, опустив головы в пол. Сам парень при этом отнюдь не смеялся и не выглядел радостным. К вечеру он начал долгий рассказ о своих «победах над женским полом», приводя во множестве подробности своей интимной жизни. Его рассказ чем-то напоминал путеводитель по иллюстрированному изданию «Камасутры». Собеседники время от времени выскакивали из купе с покрасневшими лицами. К концу дня он повествовал только бабушке, которая мирно посапывала, повернувшись лицом к стенке купе. Ближе к ночи парень, расположившись на верхней полке, почитывал какую-то книжку и довольно регулярно громко портил воздух. На замечание бабушки: «Кончай газо- вую атаку, ишь, мотоцикл — распукался», — наш пациент спокойным ровным голосом ответил: «Врачи советуют не удерживать кишечные газы, это вредит здоровью».
Синдром дрейфа
Нередко регрессивная синтонность обнаруживается внезапно, как гром среди ясного неба, поражая давних знакомых, друзей и коллег больного.
На корпоративной вечеринке по случаю защиты диссертации сотрудника отдела НИИ один из его друзей в самом начале потока поздравлений, будучи абсолютно трезвым, встал и сказал тост: «Выпьем за то, чтобы все, впредь трахнутые Васей бабы, испытывали такой же бурный оргазм, как сам Вася при защите своей диссертации». В гробовом молчании он опустошил свой бокал с грузинским вином и с удивлением оглядел молчащий зал.
В психиатрическом стационаре мы нередко встречаемся с аутизмом наизнанку, не всегда должным образом оценивая сей феномен.
Во время вечернего обхода женского отделения молодая женщина, лет тридцати, бросается навстречу дежурному врачу, повисает на нем и, отираясь головой о его плечо, жеманно говорит: «Ну отпусти меня домой, милый, я уж совсем здорова, ну отпусти, что тебе стоит!» Она называет пожилого врача на «ты», она повисает на нем, как очень близкая подруга, она именует его милым, улыбается ему. И все это вне какого-либо болезненного повышения или изменения настроения.
Аутизм наизнанку нередко высовывает свою болезненную мордочку в поэтических и иных произведениях искусства. Так, например, один новомодный поэт со сцены студенческого театра миниатюр читает следующее гениальное творение: «Я - тонкострунный новый Мэн, Останкинскою башней, мой импульсивно-странный член без мозга строит шашни». Эти вирши могли бы сойти за крик моды нового течения в поэзии, если бы не сопровождение слов руками поэта. Он левой рукой удерживал листок со своим произведением, а правой рукой показывал зрителям, где именно искать его личную Останкинскую башню. Как выяснилось впоследствии, поэт реже, чем это требовалось по его состоянию, посещал своего врача в диспансере.
Синдром дрейфа. В руководствах по психиатрии не определяется сущность данного состояния, дается лишь его описание. При дрейфе больных мотает по жизни, как щепку в ручье, куда повернет течение, туда и поплывет щепка. Куда закинет судьба, тем и будет. С какой компанией свяжется больной, тут же усваивает ее привычки.
Человек превращается в пластилин, то и дело меняющий форму вылепленной чьими-то руками игрушки. Суть этого состояния — в болезненной пассивности, в исчезновении доболезненного ядра личности, устойчивого стержня. Мы уже раньше писали о том, что дрейф необходимо дифференцировать с неустойчивой личностью, в рамках психопатии, с тем, что в народе именуется «несамостоятельным человеком». Слабовольный человек — мягкий воск в руках судьбы и более сильных личностей, «шестерка» по своей врожденной натуре. Дрейф же есть приобретенная, нажитая дисгармония личности, есть результат болезненного излома.
Юноша в 17лет вошел в состав райкома комсомола. Интеллигент, воспитанник семьи с давними традициями, дворянской родословной. Отличаясь высоким интеллектом, неплохой работоспособностью, вскоре был назначен вторым секретарем райкома. Славился ораторским искусством, неизменно побеждал в словесных дуэтах с

174
«мракобесными попами». В возрасте 19 лет беспричинно начал прогуливать учебу, изредка попивал. Этот период в его жизни совпал с крушением коммунизма в стране, роспуском КПСС и ВЛКСМ. Оказавшись без работы, с полгода болтался на улице, познакомился с группой «братков» из близлежащих домов. Стал много пить, появились временные подружки, дважды привлекался к уголовной ответственности, но отделывался легким испугом, получив 2 раза наказание условно. Слыл среди братков «профессором», умел уболтать кого угодно, оправдывая совершение кражи с «философской точки зрения» как победу справедливости. В 21 год, будучи на кладбище при посещении могилы деда, случайно познакомился с группой странных девушек и юношей. Те ходили между могилами и помечали кресты какими-то знаками. Новые знакомые оказались сатанистами. Через неделю, прочитав несколько книг и прослушав пару дисков, влился в эту группу, стал посещать сборища, истово исполнять предписанные обряды. При встрече со старыми знакомыми удивлял их своей новой лексикой и взглядами. Бывшие комсомольцы, впрочем, как и братки, шарахались в стороны, услышав многословные убеждения в скором приходе сатаны, примеры распада духа общества и душ современных людей. Был привлечен к уголовной ответственности за осквернение могил, несколько месяцев провел в изоляторе, где познакомился с парнем-пацифистом, доставленным туда на пару дней за злостное уклонение от службы в армии. Спустя три дня после длительной беседы с сокамерником стал молиться Христу, разучил тексты и мотивы новых песнопений. Родственники не узнали вернувшегося из тюрьмы через пять месяцев сатаниста. Благообразная речь, молитвы несколько раз в день. Убедительные речи о том, что бог должен быть в сердце, что иконы и церкви противоречат Христу. Обращаясь к бывшим браткам, призывал их пожалеть души ближних, простить врагов и подставить левую щеку, когда бьют по правой. Эти речи, воспринимаясь братками и друзьями-комсомольцами как совершеннейший бред, пугали их больше, чем сатанинские взгляды. Бывшие друзья крутили пальчиками возле виска и выносили свой вердикт: «Крыша поехала у пацана».
К сожалению, они были значительно ближе к правде, чем сами подозревали. Весь кусок этой молодой жизни и был классическим дрейфом, плаваньем по ручью жизни, часто меняющему направление.

175 развился синдром острого чувственного бреда
. Сумел сдать экзамены в школе и поступил учиться в университет на журналистский факультет. С третьего курса ушел, решил «идти в народ», изучать «жизнь снизу, на дне». В течение двух лет изучал историю трущоб, начав с «Отверженных» В. Гюго и «Петербургских трущоб», перейдя затем на описания Гарлема и Брайтон-Бич. Года через два окончил теоретическую подготовку и буквально
«пошел в народ». В течение трех лет обходил одну за другой помойки крупного города, фотографировал их, лежавших возле них, лазающих внутри и снаружи бомжей. Для вхождения в образ (так он именовал свой необычный внешний вид) одевался сродни бомжам. Носил драную телогрейку, боты «прощай молодость», старые вонючие брюки, кепку «аэродром» второй половины прошлого века. Умывался один раз в месяц, баню не посещал. Сообщал близким, что без оригинального запаха будет чужим среди своих. Превратил комнату в собирательный образ помоек города. В несколько этажей громоздились коробки, где складировалось тряпье, засохшие корки хлеба, пластмассовые бутылки, детали выброшенной мебели. Все коробки, фотографии помоек классифицировал по принципу, никому, кроме него, не понятному. В ответ на вопросы о коллекции и своих исканиях начинал долго и пространно рассуждать о значении помоек, отбросов, вторичного сырья в жизни общества, влиянии дерьма как «антитезы вещевому позитиву», призванному облагородить обуржуазившееся нутро российского дерьмократа через натуральное дерьмо, т.е. отрицанием отрицания». Замышлял создать
«отряд служителей дерьму» (ОСД), чему посвятил целую общую тетрадь изысканий. В тетради были расписаны эмблема отряда, звания (например, ГСП — главный служитель помойки), полномочия, заработная плата на случай легализации ОСД. Забросил полностью чтение, телепередачи, общался только с бомжами, которые его не принимали и не понимали, часто поколачивали, если он не приносил очередной порции водки. Настолько изменился, что никто из прежних друзей его не узнавал. Однажды, при изучении очередной помойки поздней осенью, замерз в трех метрах от жилого дома. Историю со слезами рассказывала мать, так и не согласившись, что он был болен.
Дефект типа простого дефицита
Вторым типом дефекта при шизофрении московская психиатрическая школа выделяет дефект типа простого дефицита. При этом типе негативных изменений имеются явления астенического аутизма. Считается, что регистрируется обязательное интеллектуальное снижение. Этот тезис требует критического осмысления, ибо при шизофрении, как принято считать с конца XIX столетия, настоящего слабоумия не развивается, имеет место редукция энергетического потенциала, а не настоящая деменция. Но при развитии дефекта обнаруживаются объективно нарушения в образовании понятий, снижается уровень обобщений, нарушается вероятностное прогнозирование. Обеднение ассоциативных связей, медлительность резко нарушают профессиональную деятельность. Нарастают псевдоорганические расстройства — падение побуждений, утрата спонтанности, нарушаются контакты с окружающими людьми. Ссылаясь на упадок сил, больные избегают прежних компаний, знакомых, говорят об экономии сил. Отмечается психическая уязвимость, при которой всякое изменение обычного стереотипа жизни дезорганизует психическую деятельность. Больные бросают работу, учебу, инвалидизируются. Представляем Вам выдержки из истории болезни Марата Ф., 1986 г. р.
О наследственной предрасположенности сведений нет. После окончания средней школы поступил в Институт экологии. Через полгода после начала учебы институт бросил, родителям не мог объяснить причины этого решения. Устраиваться на работу отказывался. Ничем не занимался, постоянно сидел дома. Появились нарушения ночного сна. Нарастали «странности» в поведении. Убил кошку, затем собаку, после этого говорил:
«Оказывается, так легко убивать». В течение 2005г. стал совершенно неузнаваемым. Мочился в бутылки, затем выливал мочу в ванную. Затем начал мочиться непосредственно в ванную, а последние месяцы открывал окно и мочился в окно, на улицу. Осуществлял дефекацию в ванную. Без объяснения причин переломал мебель, угрожал ножом матери. В психическом состоянии в стационаре отмечается бездеятельность, ни с кем не общается. От всего отрешен, ничем не заинтересован. Сидит на койке на корточках. Движения крайне необычные, вычурные. Совершает кивательные движения вперед, вытягивая челюсть. Выражение лица без- участное, взгляд обращен в себя. К окружающему и пребыванию в стационаре некритичен. Недоступен в отношении своих переживаний. В беседе и разговоре формален, ничего не может пояснить по анамнезу, постоянно путается в датах. На предложение объяснить переносный смысл метафор, пословиц, неадекватно улыбается, заявляет, что устал, «голова не соображает». На предложение сообщить, что изучал три года назад в

176 институте, также ничего пояснить не может, ссылаясь на забывчивость. Пассивно подчиняем. Спокойно вы- полняет все распоряжения медицинского персонала, если не трогать, может целый день пролежать или просидеть на койке, ничем не занимаясь.
А вот дефект типа «простого дефицита», значительно более глубокий и тяжелый.
На амбулаторную экспертизу привезли женщину лет сорока пяти, доставленную прямо с помойки. Она была в грязном вонючем тряпье. Запах, исходящий от нее, побивал все рекорды, волосы были всклокочены, на руках ногти не просто грязные, а не постриженные много месяцев, с загибающимся «маникюром». Ясность клинической картины тяжелого процессуального дефекта определялась еще от входной двери. «Околодушевное пространство» было настолько впечатляющим, что диагностическое суждение можно было вынести, не отходя далеко от любимого ею лежбища. Она проживала в маленьком городке. У нее была квартира. В ней, по словам социального работника, отсутствовали окна, дверь. Пустыми глазницами смотрело на мир жилище нашей больной. Вся однокомнатная квартира была завалена одной сплошной горой помоечного мусора. Что она с ним делала, никто не знает. Все попытки властей помочь ей ничего не давали. Вставляли окна и двери, вскоре они исчезали. Вытаскивали самосвалами мусор, он «восставал из пепла» тут же. Это был уже второй случай в нашей практике, когда «среда обитания души» полностью и не фигурально, а материально превращалась в помойку.
Сцеволизм
К этому же типу дефекта, по врей вероятности, принадлежит психическое расстройство, носящее название сцеволизм (по имени Гая Муция Сцеволы — одного из легендарных героев древних римлян). Согласно легенде
Сцевола проник в лагерь этрусков с целью убить их военачальника. Был пленен. Чтобы показать врагу свое бесстрашие, он сам опустил правую руку в пламя и молчал, пока его рука тлела в огне. Сцеволизмом обозначают склонность дефектных больных к самоповрежде- ниям путем нанесения себе ожогов, вплоть до сжигания разных частей тела.
Нам довелось наблюдать одного больного с хроническим течением шизофрении, который запомнился тем, что постоянно тушил окурки о собственные руки, в области кистей рук и предплечий, кожа которых была похожа на изъеденную кратерами поверхность Луны.
Негативные изменения при шизофрении могут протекать с той или иной динамикой. Во-первых, может наблюдаться редукция или обратное развитие негативных изменений. Как ни странно, после многих лет и десятилетий проявления дефекта могут стираться; мы такие состояния видели в реальной практике и уже рассказывали о них. Но более интересными и сложными являются постпроцессу- альные развития личности.
Изменение психопатоподобных негативных проявлений, как пишут авторы, не ограничивается искажением или нивелировкой личностных черт, а происходит зачастую по типу личностного сдвига, с тотальной перестройкой свойств характера. Различают астенические, истерические, ипохондрические, гипертимические развития личности и развитие с формированием сверхценных идей. Еще Саблер в 1858 г. отмечал, что в некоторых случаях может формироваться ущербный склад новой личности, или так называемая «вторая жизнь».
Удивительный клинический случай представляем вашему вниманию.
Из истории болезни пациента Андрея X., находящегося на принудительном лечении в стационаре, обвинявшегося в 1996 г. по ст. 102, п. 2 УК РФ (убийство четырех граждан). Стационарную судебно- психиатрическую экспертизу проходил в научно-исследовательском институте общей и судебной психиатрии им.
В.П. Сербского. Экспертная комиссия пришла к заключению, что А.Х. страдает хроническим психическим заболеванием в форме шизофрении. В отношении инкриминируемого ему деяния был признан невменяемым.
На основании Определения Судебной коллегии по уголовным делам Верховного суда Республики Татарстан от
30.07.96 г. направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу под строгое наблюдение, куда поступил 27.08.96 г.
Со слов больного и из медицинской документации известно, что наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Раннее развитие проходило без особенностей. В четырехлетием возрасте Андрей перенес менингит, после чего его беспокоили головные боли и головокружения. В школу поступил вовремя, окончил 10 классов, затем по линии РВК учился в автошколе, работал на заводе слесарем. С 1985 г. по 1986 г. служил в

177 рядах СА в Афганистане, где зарекомендовал себя дисциплинированным, честным, исполнительным военнослужащим, являлся отличником боевой и политической подготовки. Уволен в запас на общих основаниях.
С 1987 г. работал в спецназе милиционером-водителем, где также показал себя с положительной стороны.
Дважды был женат. От первого брака имеет сына 16лет. В 1988г. уволился с работы, уехал в Воркуту, стал часто менять места работы «из-за низких заработков». Появились замкнутость, раздражительность, конфликтность.
Эпизодически алкоголизировался, курил анашу. Постоянно ревновал жену, угрожал ей расправой. Сам вел беспорядочную половую жизнь, деспотично относился к женщинам, заявлял, что «статус их — собака, которая всегда должна находиться рядом с хозяином». Близких друзей не имел, со знакомыми держался на расстоянии.
Искал способы заработать деньги, «согласился стать киллером, но не убивал». Появились мысли о бессмысленности жизни, «о породе человека, делении на элиту». Уволился из органов МВД, так как «не мог найти с руководством общий язык». После увольнения курил анашу. Постоянно держалась депрессия, никому не доверял, в Москве «искал киллера для самого себя, считал, что весь мир виноват в существовании зла».
Заявлял, что устал жить. За несколько дней до правонарушения просил прощения у жены, сестры, был подавленным, много говорил об аллахе, сатане, заявлял, что «все плохие поступки зависят от сатаны».
Постоянно спрашивал жену, изменяла ли она ему, говорил, что ему нужно «защитить свою честь». 20.11.95 г. пришел на квартиру своей сожительницы, где нанес 11 ножевых ранений ее отцу, затем 10 ударов ее брату, 6 ударов топором сестре, 6 ударов топором сожительнице. От полученных ранений все скончались. Трупы сложил на балконе. После случившегося пришел домой к родителям, вскрыл себе вены. Высказывал мысли, что он «са- мый сильный, может делать что хочет». Сообщил, что убил всю семью сожительницы, так как ему «пришла такая команда». С 20.11.95 г. по 26.11.95 г. находился на лечении в хирургическом стационаре с диагнозом: резаные раны нижней трети обоих предплечий, геморрагический шок, постгеморрагическая анемия, реактивный психоз.
Находясь в следственном изоляторе, сообщил, что в период содеянного он «разговаривал с сатаной в зеркале трюмо, и на каждую мысль для него был ответ — убивать». Говорил, что во время беседы с отцом сожительницы последний стал превращаться в «барашка, поросенка», что в нем самом «уже с детства сидит сатана», что
«вселенная больна» и он должен «очищать ее от скверны». Во время прохождения СПЭ был доступен только формальному контакту, постоянно уходил от основной линии повествования. Рассуждал о добре и зле, Боге и сатане, о смысле и бессмысленности существования. Себя называл «божьим избранником, способным охватить все прошлое и будущее». Высказывал бредовые идеи самоуничижения, «винил себя в предательствах».
Рассказывал, что незадолго до случившегося видел сцену ада, испытывал тревогу, страх. Вдень содеянного
«прокручивались события всей цивилизации на Земле, начиная с Римской империи, видел спираль ДНК, шарики в ней, обозначающие каждый неправильный поступок деда, бабки, родителей». Слышал звучащие «мысли сатаны», приказывающие ему убивать людей. Рассказывал о содеянном, сообщал, что во время своих агрессивных действий потерпевшие не сопротивлялись ему, представляли «собой» пустые оболочки. «В черепе происходила война, видел внутренним взором черную сторону жизни». Было желание убить как можно боль ше людей. После содеянного испытал облегчение.
Мышление было непоследовательное, разноплановое. Суждения паралогичные с парадоксальностью высказываний, отмечались амбивалентность, аутизм
. Признан невменяемым, направлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу со строгим наблюдением, где в психическом состоянии обнаруживал следующее: при поступлении и первое время пребывания в больнице был растерян, заявлял, что ничего не понимает. В дальнейшем рассказал, что в день содеянного увидел сатану, который приказал всех убивать, так как «люди не верят в бога и черта». Личность его раздвоилась и, чтобы «найти себя», он вскрыл себе вены.
Проводилось лечение галоперидолом по 10 мг 3 раза в день в сочетании с амит- риптилином по 75мг Зраза в день. В процессе лечения упорядочилось поведение, выровнялось настроение, стал заявлять, что «дурные мысли исчезли». Спонтанно о своих переживаниях не рассказывал. Агрессивные и аутоагрессивные тенденции не прослеживались. Формально допускал, что в период содеянного был болен психически: «Запутался я...» С марта 1999 г. стал много говорить о Боге, постоянно читал религиозную литературу, заявлял, что давно нужно было обратиться к Богу. Считал, что был искушен дьяволом за «грешные» дела. Поинтересовался возможностью приглашения священника: «Хочу креститься... христианская религия мне более подходит... ислам — агрессивен...»
В дальнейшем получал лечение стелазином по 5 мг 2 раза в день, амитриптилином 50 мг на ночь. В мае 1999 г. стал высказывать недовольство содержанием, стал выходить на прогулку босиком, сознательно старался одеваться как можно хуже, обменивал новую одежду у больных на старую. Периодически агрессивно высказывался в адрес больных:«Если бы я встретился с ними на воле, мои руки были бы по локоть в крови...»