Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

183 самое удивительное в том, что любой современный психиатр в здравом уме и ясной памяти совершенно не сомневается в реальном существовании этого сложного психического заболевания. Мы повторили в тезисном варианте вехи, пути изучения шизофрении, чтобы задуматься о проблематичности имеющегося у нас знания. Мы находимся в самом начале пути, нам всем нужно уметь сомневаться, постоянно мучить себя вопросами, не соглашаться с очередным модным учением, течением, значением. Если мы будем чаще вспоминать известную мудрость Библии: «И это уже было под небом», мы наделаем меньше глупостей.
Рассказ о главном заболевании мы начнем с более легких случаев, постепенно усложняя и утяжеляя клинический материал, для чего нам нужно познакомиться с понятием вялотекущей шизофрении, которую именовали и мягкой, и латентной, и шизофренией без шизофрении. Как уже говорилось ранее — это вовсе не изобретение московской психиатрической школы. О латентной шизофрении сообщил в тридцатых годах прошлого столетия еще Э. Блейлер. Что же случилось с интерпретацией этого понятия, восстановленного школой А.В. Снежневского, почему оно вызвало столько яростных нападок? Как часто случается в жизни, злоупотребления имели место не с понятием как таковым, не с диагностированием вялотекущей шизофрении, а с использованием этого диагноза в немедицинских целях. Конечно же, с водой выплеснули и ребенка, соревнуясь в обличении советской психиатрии. Здесь будут приведены случаи, не вызывающие сомнения ни в диагнозе, ни в необходимости лечения, ни в обязательности диспансерного наблюдения, как раньше именовали
— пресловутого учета. Последние годы в нашей стране диагноз «вялотекущая шизофрения» не ставят, а пишут
«шизотипическое расстройство личности». Для больных с точки зрения реабилитационных соображений это явление можно рассматривать со знаком плюс, но с точки зрения обеспечения их бесплатными медикаментами и иными социальными льготами — это минус, так как в перечне республиканских льгот диагноза расстройства личности нет, да и инвалидность получить с расстройством личности несколько сложнее. Проявляется данный вид болезни несколькими основными формами. Довольно просто логически найти эти формы, вспомнив схему сочетания регистров негативных и позитивных расстройств — те знаменитые круги школы А.В. Снежневского.
Все наиболее легкие регистры расстройств — неврозоподобные, астенические, психопатоподобные — и составляют основные проявления вялотекущей шизофрении. Мы рассмотрим случаи психопатоподобной
(гебоидной) шизофрении, паранойяльной и вялотекущей шизофрении с дисморфоманией.
Гебоидная шизофрения
Мы начинаем со случая, уже частично описанного в психиатрической литературе, в НПЖ и в сборнике
«Клинические разборы в психиатрии» Гофмана. Но после первой публикации в истории болезни и жизни нашего пациента произошли некие события, позволяющие более достоверно оценить психическое заболевание в динамике — в течение 25 лет.
Алексей Р., 1977г. рождения.
Из анамнеза (со слов бабушки) известно, что: дед по линии матери — очень «тяжелый» человек, на момент обращения впервые к психиатру по поводу нашего пациента вместе с семьей не проживал. Мать с детства нелюдимая, скрытная, близких подруг никогда не имела. Вспыльчивая, раздражительная, злая, непослушная, никогда не признавала своих ошибок. Одну и ту же ошибку могла повторять бесконечно. Не контролировала свои поступки. Была грубой, нецензурно бранилась. После одного замечания учителя оставила школу в 9-м классе и больше не училась. С момента полового созревания сексуально расторможена. Вступала в случайные половые связи с «бичами». Неизвестно, от кого родила данного ребенка. Вышла замуж с тремя детьми за больного алкоголизмом.
(Рассказывая о матери пациента, мы должны подчеркнуть явное наличие у нее проявлений аномальной личности, как минимум подпадающее под понятие «асоциальной аномалии личности».)
Известно, что Алексей родился доношенным, дома, в туалете. Соседка по общежитию вызвала скорую помощь, но помощь опоздала, и в роддом увезли уже двоих. Сына кормила грудью 2 мес., затем ребенок находился на искусственном вскармливании. Ходить начал рано, в 10мес., говорить слова — до 1 года, первые фразы — к полутора годам. Ребенок вначале жил с матерью, в семье его каждый день били ремнем, отчего постоянно ходил с кровоподтеками, был истощен, постоянно кричал. Мать выгоняла ребенка в подъезд, часто грозила отправить

184 его в детдом, а затем передала его бабушке, но сама приходила и терроризировала ребенка, била на его глазах бабушку. Он уговаривал бабушку убежать куда-нибудь, не пускать в дом мать. Был крайне боязлив, один боялся ходить даже в туалет, спал только с бабушкой. Боялся полос на стене, вспоминал по ночам страшные фильмы.
(Что обращает на себя внимание при изучении преморбида нашего пациента? Перед началом рассказа о первых фенотипических проявлениях болезни мы обязаны обратить внимание на грубую социально-педагогическую запущенность и жестокие нравы, царившие в этой семье при воспитании Алеши. Это та жизнь, которая не только вносит свои коррективы, но и путает в чем-то картину заболевания.)
Впервые обратились с бабушкой на прием 09.08.82 г. Осмотр детского психиатра: не соблюдает дистанции, взрослых называет на «ты», груб с бабушкой, тычет в нее, чем попало, постоянно чего-то требует.
Негативистичен, на все вопросы твердит: «не буду делать, не буду говорить». Запас сведений и представлений для его возраста достаточный, но обо всем говорит раздражительным тоном. Первоначально диагностировано невротическое развитие. Проводилось лечение пустырником, валерианой, реланиумом, бром- камфорой, мебикаром.
В первом классе учился на «хорошо» и «отлично», получил похвальный лист, с детьми общался мало, в поведении был спокойным, дисциплинированным. В 1986 г. был прооперирован по поводу аппендицита. На 3-й день после операции пытался сбежать из больницы, оскорблял медсестер. В школе стал непоседливым, задиристым, обижал детей. Бабушку не слушал, со временем поведение ухудшилось. Вначале только дома давал тяжелые исте- роподобные реакции: кричал до визга, выражался нецензурно, мог ударить бабушку, все бил и крушил вокруг себя по малейшему пустяку. Затем такие же реакции стал давать на улице, в школе, совершенно не стесняясь посторонних, не реагируя на замечания или реагируя бранью и агрессией.
Из педагогической характеристики 1988—1989 гг. мы узнаем, что до последнего времени учился блестяще, затем стал пропускать много уроков. Вызывающе ведет себя с учителями, срывает уроки, кричит, повторяет последние слова учителя, сопровождая их громким смехом. В классе ни с кем не дружит, постоянно дерется, плюет в детей, нецензурно ругается. Приносил в школу нож, угрожая детям. В классе выбирает себе жертву и постоянно преследует ее, бьет, оплевывает. Однажды вымазал палку калом и пытался обмазать одного мальчика.
(На этом этапе заболевания мы констатируем грубые, подчас гротескные ис- тероформные и иные психопатоподобные проявления болезни, характерные своей грубостью и гротескностью, присутствием элемента дисфории и диффузной озлобленности {unlust). Все это должно насторожить детского психиатра.)
С 01.01.89 г. был переведен на домашнее обучение, проводилось лечение сонапаксом, тизерцином, аминазином, реланиумом. Состояние ребенка ухудшалось. Алеша стал злобным, напряженным, прищурив глаза, сквозь зубы приказывал бабушке постоянно что-то делать для него, хватал за волосы, хлопал ее, заявлял, что убьет.
Нецензурной бранью встречал педагогов и врача. 01.04.1989г. при посещении врачом злобно-визгливо кричал на бабушку и врача, пытался ударить их коляской. Хватал острые предметы: нож, лопату, ножницы, крутил ими перед лицом врача. Без бабушки не выходил из дома, но когда та приходила в школу, говорил ей: «Не ходи, у тебя лицо не такое». Перед сном вплотную подвигал кровать к бабушке и требовал, чтобы она ложилась с ним.
Был диагностирован гебоидный синдром. В апреле 1989 г. получал галоперидол в каплях. Стал спокойнее, адек- ватнее. В сентябре вновь стал посещать школу, но на первое же замечание учителя дал тяжелую агрессию, после чего занятия в школе были запрещены. В 1991 г. аккуратно посещал школу, учился на 5, с друзьями не общался, все время был занят рисованием, вычерчиванием лабиринтов, занимался часами. Рисунки при этом получались обширные, персонажи не всегда связанные между собой. После того как дочерчивал лабиринт, обменивался с соседом и мог подолгу искать выход. Со слов мальчика, в этот период нередко задумывался о том «где же находится конец Вселенной, и что находится за ним, о смысле жизни и смерти, о своем предназначении».
(Для философической интоксикации эти размышления рановаты, но тематика весьма не детская, очень напоминающая этот синдром.)
В этот период сочинял комиксы «про тяпку-ляпку-бяпку», часто не имевшие логической связи и смысла. В 1992 г. состояние вновь ухудшилось, полгода не посещал школу, время проводил в прогулках по городу, однажды заявил врачу, что он «гораздо выше, лучше всех остальных людей», «и вообще — инопланетянин!».

185
Думается, что, конечно же, это — не парафренный бред. Скорее всего, болезнью видоизмененный подростковый кризис «Я». У психически здорового ребенка становление «Я» происходит довольно болезненно, а у подростка, страдающего психическим расстройством, на возрастной кризис накладывается дополнительная некая эндогенная вредность и появляется порождение процессуально окрашенного дизонтогенеза.
Любил свою кошку. Когда увидел идущую по двору кошку с выколотыми глазами, истерически кричал, что собирается убить обидчика. Заочно консультирован в НИИ психиатрии М3 РСФСР, рекомендовано лечение по месту жительства кататоно-гебефренного синдрома.
(Были ли проявления гебефренного или кататонического синдрома? Может быть, это все-таки видоизмененная тяжелой социально-педагогической запущенностью клиническая картина психопатоподобного (гебоидного) синдрома?)
Доставлен на госпитализацию участковым милиционером в связи с неправильным поведением. Из сопроводительных документов явствует, что школу не посещал, время проводил в течение полугода в гулянии по городу. За 8 дней до поступления в 11 ч вечера не пошел спать, начал кричать, разбил банку, соседи вызвали милицию. Был доставлен в ПНД. В психическом состоянии зарегистрировано следующее: возбужден, плачет, кричит, не соблюдает никакой дистанции в беседе с врачом, употребляет нецензурные выражения, заявляет, что мать его заберет и убьет врача. Требует вызвать бабушку, хватает за руки врачей, резко сопротивляется любым попыткам госпитализации и проведения лечения, совершил попытку побега из отделения, вышиб дверь. В палате беспокоен, постоянно требует то выписки, то бабушку, то трико. Сознание при этом не помрачено, правильно ориентирован в месте, времени, собственной личности, эмоционально однообразен, с окружающими детьми не общается. После того как стали разрешать ходить по коридору, держался отстраненно. Прошел курс лечения. По настоянию бабушки был отпущен домой. Состояние перед выпиской улучшилось. Стал заметно спокойнее, адекватнее в поведении. После беседы с бабушкой отпущен домой. С 28.06. по 31.07.98 г. находился на стационарном лечении в мужском отделении. По заключению психолога — психопатическая личность возбудимого круга с шизоидным типом реагирования. Диагноз: шизоидная психопатия, декомпенсация. Синдром психопатоподобного поведения.
Повторно находился на стационарном лечении с 07.04. по 23.04.99 г. с диагнозом: ши- зотипическое расстройство, гебоидный синдром с дисморфоманией. 20.04.99 г. в отделении осмотрен ВКК. Доставлен 07.04.99 г. бригадой скорой помощи по направлению участкового психиатра в сопровождении бабушки в связи с изменением поведения. Со слов бабушки, ведет себя агрессивно, конфликтует с ней, грубо, нецензурно выражается («сука старая, курва и т.д.»), нередко избивает ее, угрожает, стал часто принимать алкоголь, дома в порыве злости и недовольства ломает мебель, портит обои в комнатах, имеющиеся книги (чтобы «насолить»), рвет одежду, предлагаемую бабушкой (считает, что она не модная или просто слишком узкая). Пищу выбрасывает в унитаз, якобы она малокалорийна, а ему надо усиленно питаться, чтобы поправиться в последние 3 мес. Перестал купаться, принимает ванну только после настойчивых просьб, отказывается менять белье, иногда ложится спать, не раздеваясь. В последнее время стал очень холодным в отношениях с близкими, обращается только при необходимости, грубо, в повышенных тонах, давая «ценные указания» по приготовлению пищи, одежды, требуя деньги. Когда бабушка болеет, отказывается ухаживать за ней (ранее всегда относился с вниманием). Нарушился режим дня, всю ночь может ходить по квартире, усиленно заниматься силовыми упражнениями с гантелями, боксом, стуча в стену, под утро засыпает, спит до 15-16 ч. Затем уходит к друзьям.
Перестал чем-либо заниматься, увлекаться (ранее интересовался компьютером, играми в Денди, читал книги).
Продав Сегу, купил одежду, а деньги за различные приставки пропивает. Отказывается работать: «Я не буду вкалывать всю жизнь», считает мать виноватой в его «бедственном» положении, в том, что «она - безмозглая нищенка, прожила жизнь с алкоголиком». После предыдущей выписки состояние несколько стабилизировалось.
Отчим устраивал Алексея на работу в ПДМ КамАЗа, но, проработав 2мес., отказался туда ходить. Согласился на операцию по поводу варико- целе (хотя ранее категорически отказывался). С тех пор нигде не работает, стал часто принимать алкоголь, устраивает попойки дома. Потребовал у бабушки денег на благоустройство квартиры матери (якобы стыдно приводить туда друзей). Но после создания уюта не стал жить с ней, а лишь приводит туда по необходимости друзей.
(На данном этапе динамики заболевания мы видим развернутый гебоидный синдром, сочетающийся с некоторыми проявлениями негативных нарушений шизофренического спектра
- здесь грубые

186 психопатоподобные нарушения соседствуют с эмоциональным снижением, редукцией энергетического потенциала, проявлениями дрейфа. Казалось бы, нет аутизации, зато представлен аутизм
«наизнанку», зая- вивший о себе с первых лет болезни отсутствием межличностной дистанции. При анализе данного случая мы ни на минуту не должны забывать переплетения психопатоподобных проявлений и последствий грубой социально- педагогической запущенности, которые также могут усугублять феноменологию асоциального поведения и создавать впечатление более грубого дефекта, чем имелся в действительности.)
Участкового психиатра после выписки не посещал, поддерживающее лечение не получал, по направлению участкового психиатра был госпитализирован. Травмы головы и операции на голове отрицает, из перенесенных
— операция по поводу врожденной пахово-ма- шоночной грыжи, аппендицита, варикоцеле. Психическое состояние: самостоятельно жалуется на снижение памяти. Сознание не нарушено, ориентирован верно. В контакт вступает неохотно, отрицает все приводимые доводы, жалобы бабушки. Активно диссимулирует, категорически отрицая все приписываемые ему действия. Внешне подчеркнуто аккуратный, модельно острижен, выбрит, одежда молодежного стиля. Внутренне напряжен, выражение лица озабоченное, гипомимичен. Голос громкий, при разговоре о взаимоотношениях с бабушкой входит в состояние аффекта, крайне озлобляется. Речь заносчива, свысока. Эмоционально снижен. Мимика адекватная. Взгляд тревожный, пронизывающий.
Настроение неустойчиво, озлоблен. Память и интеллект достаточны. Жалуется на снижение памяти. На вопрос о том, доволен ли собственной внешностью, сказал, что имеет недостаток массы тела около 10—15 кг, для компенсации которого занимается упражнениями и усиленно питается. Переубеждению, что имеет достаточную массу и пропорциональное телосложение, не поддавался, возражал, что слишком худые руки и ноги, говорил, что это мешает ему. Наличие обманов восприятия выявить не удается. К состоянию не критичен.
Диагностировано шизотипическое расстройство с гебоидным синдромом и дисморфоманией. Прошел курс лечения. За время стационарного лечения стал спокойнее. Во время беседы высказывает планы по трудоустройству. Оценивает свое поведение как «несправедливое». Настроен на трезвый образ жизни. По настоятельной просьбе бабушки в связи с возможностью трудоустройства выписывается под дальнейшее наблюдение участкового психиатра».
(Итак, через 17 лет после первого обращения к психиатру, на 22-м году жизни, при осмотре в стационаре мы констатируем развернутую вялотекущую шизофрению в форме гебоидного синдрома с довольно выраженными негативными проявлениями и богато сдобренными последствиями грубой социально-педагогической запущенности.)
После 1999 г. не работал, не был на инвалидности. Жил у бабушки. Посещал психиатра только после приглашений. Сведения о пациенте участковый психиатр получал в основном от бабушки.
С января по июль 2005 г. отработал год в Челнинском Татнефтехиммонтаже слесарем. Зарабатывал от 5 до 6 тыс. рублей. Проживал с женщиной (сожительницей) в течение последних 7лет. Отношения с гражданской женой сложились хорошие — любит свою женщину — Евгению. Она является единственным человеком, кого он почитает и уважает. Детей не имеют. Вместе решили их не заводить, пока нет собственной квартиры и стабильности. Из бытовой характеристики следует, что за годы совместного проживания показал себя перед соседями только с положительной стороны. С соседями вежлив, общителен, всегда приветлив, в помощи безотказен. С шумной компанией в подъезде замечен не был, в состоянии алкогольного опьянения никогда не видели. В семье спокойный, уравновешенный, внимательный к жене и матери. Из производственной характеристики следует, что за время работы показал себя с хорошей стороны. К работе относится доб- росовестно. Нарушений трудовой дисциплины и общественного порядка не имел. Активно участвует в общественной жизни предприятия, пользуется уважением у коллектива предприятия. Администрация ОАО «
Челнинский ТНХМ» ходатайствовала об не избрании меры пресечения в виде заключения под стражу Р. и ручается о его явке в ОВД г. Наб. Челны по первому требованию. Работает слесарем, работа нравится.
(Ну, что ж? Мы отмечаем становление полноценной ремиссии с довольно хорошей социальной адаптацией, отсутствием какой-либо психопродуктивной симптоматики и заметным смягчением негативного симптомокомплекса.)
В день правонарушения был в опьянении — выпил 0,5 л пива. Из показаний, данных на очной ставке, известно, что 9 августа 2006 г. вечером он гулял на улице, пил пиво. Около 20 ч познакомился с двумя парнями. Они попросили закурить, затем вместе распили пиво. Он сильно захмелел и нечаянно облил брюки одному из парней. Парни стали его ругать, а затем один схватил его за ворот водолазки и нанес кулаком удар в скулу, а

187 другой — дважды ударил кулаком по голове. Он стал просить не бить его. Они прекратили наносить удары, но за это он должен зайти в магазин «Чатыр» и взять коробку со жвачками.
При проведении освидетельствования АСПЭ в психическом состоянии было зафиксировано следующее: сознание не помрачено. Правильно называет свою фамилию, имя и отчество, год рождения, возраст.
Ориентирован в месте, времени. Двигательно спокоен. Контакту вполне доступен и заинтересован в беседе.
Дистанцию соблюдает, вежлив и предупредителен в разговоре. Речь грамотная, словарный запас богатый.
Интеллект значительно выше среднего уровня. Память сохранная. Сообщает, что с бабушкой часто возникали конфликты, с матерью тоже, но с Евгенией живут в мире и дружбе. Причиной конфликтов с матерью и бабушкой считает бытовые мелочи. Эмоционально несколько нивелирован, что проявляется в ровном, слегка прохладном тоне разговора. Эмоциональное оживление зачастую выражается лишь в появлении раздражительности.
Случившееся правонарушение объясняет принуждением со стороны подельников и страхом за себя и свою жизнь. «Когда они меня побили, я решил выполнить их требования, думал только, чтобы отвязались». Сообщает, что страх исчез только тогда, когда был пойман охранниками: «Мною владели уже другие люди, было уже не страшно». Высказывает реальные планы на будущее, утверждает, что хочет и может работать, зарабатывать на жизнь с Евгенией. Считает необходимым жить отдельно от матери и бабушки. Соглашается, что ранее был болен, но признаков заболевания в настоящее время у себя не находит. В то же время, явно с облегчением, узнает о перспективе возможного принудительного лечения и просит лечить не в стационаре: «Я буду амбулаторно точно приходить в назначенное время, клянусь вам!» Учитывая все изложенное выше, комиссия
АСПЭ пришла к заключению, что P. А.А. обнаруживает признаки хронического психического заболевания в виде шизотипического расстройства с ведущим психопатоподобным синдромом (псевдопсихо- патическая шизофрения, F21.4 по МКБ-10). Данное диагностическое суждение устанавливается на основании анамнеза: отягощенная наследственность, признаки шизоидности с раннего детства (малообщительность, отсутствие контактов со сверстниками, стремление к спокойным монотонным занятиям, блестящие успехи в школе).
Обнаруживается характерная динамика психических расстройств (невротическое расстройство личности — гебоидный синдром, расстройство личности по шизоидному типу, декомпенсация в виде психопатоподобного синдрома). Медленно нарастали негативные расстройства в виде эмоциональной холодности в отношении к близким, на фоне повышенной ранимости в отношении к собственной персоне (считает себя ущемленным, повышенное внимание уделяет внешнему виду, при общении с приятелями стремится выглядеть на «уровне»).
Отмечались многолетние проявления нерезко выраженной РЭП в виде невыполнения элементарных гигиенических правил, отказа раздеваться, ложась спать, обладания значительными знаниями с невозможностью их реализации. Отмечались некоторые проявления дрейфа в виде частых алкогольных эксцессов в различных компаниях, завершающихся беспорядками и приводами в милицию. Имелись отрывочные позитивные симптомы в виде нерезко выраженных дисморфофобических расстройств с малопродуктивными, однообразными занятиями физическими упражнениями и применением высококалорийной диеты, характерные для гебоидного синдрома расстройства поведения, в виде аффективно-волевых нарушений, противоречащих общественным нормам и приводящих к выраженной дезадаптации. В течение последних лет отмечается клиническая субкомпенсация болезненного процесса, появились первые попытки социализации образа жизни, создания собственного семейного окружения, установления неформальных отношений с гражданской женой.
Правонарушение носит характер незапланированного случайного эпизода, вызванного не столько стяжательскими или корыстными интересами, сколько стремлением к самозащите. Это позволило рекомендовать суду амбулаторное принудительное лечение.
Подведем итоги. Итак, через весь длинник заболевания сквозным статусным синдромом прослеживается психопатоподобный синдром, начавшийся с псевдо- истерических феноменов, достигший к пубертату типичного гебоидного синдрома, стабилизировавшийся в третьем десятилетии жизни пациента. Выраженность и грубость психопатоподобных проявлений, нарастание с годами типично процессуальных негативных изменений личности при практическом отсутствии психопродуктивной симптоматики, с одной стороны, позволяет утверждать, что феномены болезненных расстройств значительно превосходили по своей выраженности и силе проявления аномалии личности, но, с другой стороны, десятилетиями симптоматика вращалась вокруг одного регистра расстройств — расстройств личности. Кроме того, на выраженность и «брутальность» психопатопо- добных проявлений оказывала влияние грубая социально-педагогическая запущенность, придававшая всему статусу яркий антисоциальный колорит. Диагностирование дисморфомании нам представляется некорректным, так как не произошло не только развития якобы бредовой идеи, но не случилось и становления самого бреда