Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

169
Нажитая шизоидизация личности как один из вариантов дисгармонии проявляется прежде всего в нарастании аутизма, но уже как результата текущего болезненного процесса. И мы сейчас переходим к основным негативным расстройствам, наблюдающимся при шизофрении, без знания и констатации которых невозможна диагностика этого заболевания в рамках доказательной медицины.
К дисгармонии личности и падению энергетического потенциала относятся те негативные расстройства при шизофрении, которые с начала XX столетия пытались описывать многие авторы в поисках «основного расстройства при шизофрении». И первое негативное расстройство, одно из самых загадочных, но очень часто встречающихся при шизофрении, ставящее как бы печать принадлежности к главному психическому заболеванию, - аутизм
. При этом психиатр должен отличать аутистическое мышление и аутизм как негативное расстройство. Под аутистическим мышлением мы должны понимать, как и Е. Блейлер, особую форму мышления с присущими ему психологическими механизмами и встречающуюся действительно и у здоровых, и у больных
[8]. А вот в разделе, посвященном деменции при шизофрении, Ясперс описывал особые изменения личности у хронических обитателей психиатрических больниц: «У всех шизофренических личностей есть нечто такое, что ставит нашу способность к пониманию в тупик: странность, чуждость, холодность, недоступность, ригидность; эти признаки очевидны даже в тех случаях, когда больные ведут себя вполне разумно. Нам может казаться, что мы не лишены способности к пониманию предрасположенностей, максимально далеких от наших собственных; но при непосредственном контакте с больными шизофренией мы ощущаем некую не поддающуюся описанию лаку- ну» [79]. Исключительно точное описание ощущений и чувств врача при общении с аутичным больным. Но в той же работе Ясперс, проводя параллель между понятием «эмоциональной тупости» старых авторов и аутистическим мышлением Блейлера, соглашается с последним в оценке сути феномена аутизма именно как проявления измененного мышления. Между тем, если оценивать личность аутичного больного как нечто более- менее целостное, то несомненно, что изменение мышления — только небольшая часть феномена и исчерпываться аутистическим мышлением аутизм больных шизофренией не может. Под аутизмом обычно понимают уход в мир собственных внутренних переживаний человека, уход душевный, отгораживание человека от окружающих его людей непробиваемой стеной, установление непреодолимой дистанции между аутистом и остальными людьми, включая и самых близких. При этом человек может продолжать жить в том же самом доме, той же самой комнате, с теми же близкими и родными людьми. В доме поселился квартирант. Так часто отзываются о больном с аутизмом. Появление и нарастание аутизма может сопровождаться изменением так на- зываемой «среды существования души», о которой писал К. Ясперс в своей психопатологии. Человек не только душевно, но и физически отделяет себя от мира. Он может в квартире поставить гипсокартонную стенку, отгородиться шкафом, ширмой, установить камеру наблюдения за общим коридором, чтобы не вылезать из своего угла при появлении непрошенных гостей. Если учесть, что для него непрошенными являются почти все, то пребывание в этом углу становится основной формой жизни. На коврике у кровати могут висеть непривычные для обычного жилища копии малоизвестных картин Босха, Дали, Пикассо, сразу же придающие этому аутистическому островку несколько зловещий характер. Рядом с журнальным столиком могут располагаться альбомы с засушенными трупиками насекомых, коллекцией старых трамвайных билетов. У одного пациента имелась коллекция аккуратно вырезанных листочков бумаги с засушенными плевками жителей дома.
Назначение такой коллекции он не мог объяснить никому.
Один молодой человек, отгородившийся от мира внутрикомнатной стенкой, устроил нечто вроде переговорного устройства, через которое поддерживал связь в случае необходимости с обитателями квартиры. Стенка представляла собой двойную деревоплиту, в которой в полутора метрах от пола было вырезано окошечко в виде маленькой форточки. Мать больного, желающая с ним поговорить или позвать, стучит маленьким кулачком в стенку. Форточка приоткрывается, появляется осунувшееся лицо сына и молча взирает на мать. Мать протягивает тарелку с супом, сын молча забирает ее, уносит внутрь своей каморки и в одиночестве ест. Жуткая картина, напоминающая общение надзирателя с камерником-смертником.
Строчка известной песни В. Леонтьева «Я — одинокий бродяга вселенной» как нельзя лучше передает суть аутизма.
В одном из многоэтажных домов полумиллионного города живет семья. Отец и мать удивительно похожи.
Немногословные, нелюдимые, всегда вежливо встречают соседей, здороваются. Сын с пятнадцати лет болен шизофренией. Наряду с другими психопродуктивными нарушениями у него отчетливо выявляется аутизм. Он месяцами и годами не выходит из своей квартиры. Встречаясь случайно с соседями, он не смотрит на человека, отворачивает голову в сторону, молча проходит мимо. На вопросы, задаваемые ему соседями, только что

170 поселившимися в доме и не знающими молодого человека ранее, он не отвечает. О чем-то сосредоточенно думает, иногда что-то бормочет про себя. Он настолько погружен в свой внутренний мир, свои переживания, что отец одной из девушек, проживавшей в том же подъезде, только спустя 13лет после окончания школы дочерью вдруг узнал (как, впрочем, и сама девушка), что наш пациент был влюблен в нее. Все тринадцать лет он вместе с другими своими переживаниями носил в своем сердце и душе чувство влюбленности к соседке, не посвящая никого в свои переживания. Сестра этого юноши, не будучи психически больной, внешне ведет себя еще более отчужденно. Как каменная статуя она проходит мимо сидящих на скамеечке во дворе бабушек. Если бы это была не девушка, а мужчина, можно было словами поэта описать появление этого человека, как посещение мира людей «каменным гостем». Проходя мимо этой девушки, поздоровавшись с нею, соседи слышали еле-еле произнесенное «здрасьте». Ни единым мускулом лица, ни движением бровей, ни взмахом ресниц, ни интонацией, ничем «каменная гостья» не выражала своих чувств. За двадцать лет проживания в одном доме с девушкой пожилой мужчина, поведавший эту историю, ни разу не услышал от нее ни одного иного слова, не увидел ни одного лишнего движения. Девушка, проходящая по двору, соблюдала невероятно огромную дистанцию между собой и всем остальным миром. Она где-то работала, довольно прилично одевалась, была всегда подчеркнуто аккуратна.
Эта девушка целиком подпадала под определение, даваемое в мультидисцип- линарном исследовании шизофрении: «сестра шизофреника». Для нас же это - пример выраженной дисгармонии личности, по этиологии являющейся патосом, врожденной особенностью личности, по содержанию — медленно нарастающей ее аутизацией.

171
Пациент М. Б. Ему сейчас 48лет. Когда-то в молодости он окончил институт, великолепно играл в шахматы, став кандидатом в мастера спорта. В течение 25 лет болезни он постепенно терял прежние завоевания. Сначала расстался с работой, потом перестал участвовать в регулярных соревнованиях по шахматам. Став инвалидом, пролеживал дома месяцы и годы. Лет десять тому назад был определен в дом-интернат для психохроников, так как семьи не имел, родственников тоже. Свои шахматные познания использовал изредка. Навещая его в доме- интернате, автор этих строк не раз получал блестящие маты и вместе с ними эстетическое удовольствие от игры. Одновременно с улучшением материальной базы интерната, улучшением условий содержания пациентов, там был выстроен и создан маленький шахматный клуб, совмещенный с библиотекой. М. Б. играл с сотрудни- ками, с больными и недавно стал чемпионом по шахматам среди инвалидов республики.
Как видим, сами по себе знания и навыки у М. Б. не исчезли, но он в силу развития РЭПа перестал их реализовывать. Второй наш замечательный пациент, Н. Б., несколько лет назад умер.
В конце 70-х годов он поступил в медицинский институт. Заболел на четвертом курсе института. Учиться дальше не смог. Довольно быстро был инвалидизирован. Множество раз лечился в психиатрическом стационаре. По натуре это был довольно мягкий, интеллигентный человек. Правда, это не мешало ему изредка побивать мать.
Но, встречаясь с врачом, он неизменно смущенно улыбался, приветливо кивал и приподнимался на постели.
Через 20-25лет после прекращения его учебы в институте однажды при обходе с молодыми врачами мы захотели побеседовать с ним как раз для того, чтобы рассмотреть проявления РЭПа у конкретного больного. Он приветливо встретил нас, раскланялся, тут же начал смущено оправдываться, что маму не бил. Поговорив на дежурные темы, мы поинтересовались у Н. его медицинскими познаниями. Он, не задумываясь ни на минуту, тут же начал отвечать на вопросы о признаках острого живота, пневмонии, воспалительного процесса любой локализации, анализах крови, биохимических показателях. Он вспоминал некоторые знания из гистологии, патологической анатомии, физиологии. Единственной деятельностью, связанной с медициной, за все прошедшие годы была работа санитара в течение одного-двух лет после ухода из института.
Таким образом, спустя 25 лет после прекращения учебы в институте пациент сохранял в памяти многие и многие полученные тогда знания, но использовать их в практической деятельности не мог.
Один из известных нам больных, длительность заболевания у которого уже приближается к пятидесяти годам, когда-то учился в металлургическом институте.
Заболел в 19 лет. Заболевание первые годы протекало довольно прогредиентно. Он был инвалидизирован, многие годы провел в доме-интернате, откуда в возрасте 39 лет был взят родственниками. Сначала состояние было очень тяжелым. Больной был неопрятен, мочился и испражнялся в постели. Утратил навыки общежития.
Постепенно, в ходе длительной терапии и ухода родственников, состояние улучшилось. В течение последних 20 лет в стационар не госпитализировался. Одно время даже работал в ЧП, выполнял несложную работу типа курьера. Довольно живо стал интересоваться политикой, новостями, телепередачами. Недавно перед телемос- том с Президентом РФ он послал вопрос о его встречах с Дж. Бушем. Каково же было удивление близких родственников, когда в один прекрасный день на их адрес приходит заказное письмо из МИДа, адресованное нашему пациенту. В письме весьма подробно заведующий отделом Северной Америки МИДа рассказывал интересующемуся политикой человеку о встречах В.В. Путина и Дж. Буша.
Как мы видим, полученное в детстве и юности образование на протяжении десятков лет было невостребованным, РЭП на многие годы наложил отпечаток на личность пациента. Но сам по себе
«энергетический потенциал» в своей основе никуда не исчез. До определенного времени он оставался нетронутым. Постепенная стабилизация процесса привела к частичной расконсервации потенциала, несколько опровергая выводы Г. Губера о необратимости РЭПа.
Аутизм наизнанку, или регрессивную синтонность
Следующим вариантом нажитой дисгармонии личности, в рамках негативных расстройств при шизофрении, мы рассмотрим аутизм наизнанку, или регрессивную синтонность. Первое название удивительно точное, ибо регрессивная син- тонность — это вывернутый наизнанку аутизм, противоположный ему антипод, парадоксальное отсутствие дистанции при общении между больным и остальными людьми. Внешне он выглядит

172 как некая разухабисто-свободная раскованность, общительность и открытость сверх всякой меры. В основе ее — отсутствие эмоциональных тормозов, тонких эмоциональных сдержек и противодействий. Если при аутизме больной посадил себя в «ракушку», «заковал» в непроницаемый для посторонних замок, то при регрессивной синтонности, говоря образно словами одного аллегорически мыслящего психиатра, он показывает всему человечеству свою голую задницу. Дело заключается не только в сверхоткровенности, раскрытии своих интимных внутренних переживаний. Аутизм наизнанку может распространяться на мысли, суждения, общение, поступки человека. Вот, пожалуй, с поступков и начнем.
Девушка 20лет, студентка элитарного вуза. Изменения личности у нее произошли незаметно и не сразу. Во время прогулки на природе с малознакомым молодым человеком, преодолевая препятствие, взбирается на 2- метровый забор, опережает парня и, задрав подол платья, дабы не мешал, демонстрирует ему черные плавки.
Она вовсе не отличается легким поведением, наоборот, довольно сурово относится к выбору друзей. Она просто не считает показ нижнего белья чем-то нескромным.
За кулисами сцены Дворца культуры студенты, готовясь к выступлению на конкурсе современного танца, переодеваются в танцевальные костюмы. Группки девушек и юношей обособились в кучки и повесили между собой простыню. Один студент того же возраста, того же курса, что и остальные, не желая находиться в тесноте, вышел из-за импровизированной ширмочки и со словами, что ничто человеческое ему не чуждо, сначала снял с себя брюки, семейные трусы, а затем натянул на голое тело припасенные заранее плавки и танцевальное трико.
О беспардонности этого студента ходили и раньше разговоры, но после этого случая большая часть группы стала сторониться юноши, чем сильно удивила его самого.
Одиннадцатый класс городской школы перед выпускным вечером решил совершить турпоход. Перейдя на противоположный берег большой реки, ребята расположились лагерем в лесочке, невдалеке от берега.
Купались, загорали. Утром, когда все проснулись и потянулись к речке, Гоша П., 17лет, раздевается до плавок, берет кусок мыла и, дойдя до пояса, начинает мыться. Сначала тщательно натирает мылом подмышки и споласкивает их, затем спускает плавки и стоя к берегу голым залом, намыливает мылом интимные места, в отношении которых обычные люди осуществляют туалет наедине с собой. Через полгода после данных событий юноша был госпитализирован с экзацербацией эндогенного процесса.
Конечно, необходимо отличать аутизм наизнанку от обычной распущенности или «свободы нравов». На наш взгляд, отличие заключается в том, что распущенный человек осознает и понимает отличие своих поступков от общепринятых норм, сознательно совершает их, а больной с регрессивной синтонностью искренне полагает, что ведет себя в пределах нормы и недоумевает над реакцией окружающих.
В опубликованной только что книге Б. Соколова «Тайны Мастера и Маргариты» приводятся показания одного из подручных Г.И. Бокия, близкого соратника Ф. Дзержинского и Г. Ягоды, тех самых, у которых, согласно общепринятой морали и требований общества к чекистам, должны были бы быть «чистые руки, горячее сердце и холодный ум». Понимая всю безнравственность создаваемой им, Бокием, «Дачной коммуны», он тем не менее завел следующие порядки: «Правила эти сводились к следующему: участники, прибыв под выходной день на дачу, пьянствовали весь выходной день и ночь под следующий рабочий день. На даче все время топилась баня.
По указанию Бокия, после изрядной выпивки партиями направлялись в баню, где открыто занимались групповым половым развратом..., пьяным намазывали половые органы краской и горчицей. Спящих же в пьяном виде хоронили живыми». Другой член коммуны сообщает на допросе: «Каждый член коммуны обязан был «за трапезой» обязательно выпить первые пять стопок водки. Обязательным было также посещение общей бани мужчинами и женщинами. В этом принимали участие все члены коммуны, в том числе и две дочери Бокия. Это называлось в уставе коммуны — культом приближения к природе. Участники занимались и обработкой огорода с обязательным пребыванием мужчин и женщин на территории дачи в голом и полуголом виде...» [63].
Чем же отличается описанный разврат от аутизма наизнанку? Во-первых, это — несомненно, явление социальное, а не биологическое, не болезненное. Во-вторых, все участники этой «Дачной коммуны» прекрасно осознают, т.е. критически относятся к своему поведению и держат сведения о своей коммуне в тайне, и только в ходе великой чистки дают показания об истинном лице руководителей ЧК. В отличие от них, наши пациенты с регрессивной синтонностью искренне полагают, что не совершают ничего противоправного, безнравственного, неправильного и очень удивляются реакции окружающих людей на их действия. Так, маленький ребенок, лет 3—
4, спокойно снимает штанишки на автобусной остановке и оправляется на глазах у людей, не подозревая, что совершает нечто не принятое в цивилизованном обществе. У Э. Крепелина есть замечательный пример, когда он