Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

192 по психиатрии» под ред. А.С. Тиганова (1999 г.) такого отдельного варианта уже нет, и бред уже не упоминается в числе типичных расстройств этой формы шизофрении [66]. Но еще в те далекие 70-е годы паранойяльная шизофрения рассматривалась как переходный вариант между вялотекущей и параноидной шизофренией.
Представляем вам как раз такой случай из нашей практики.
Случай 3. Шизофрения с ипохондрическим бредом
Б. А.В., 1968г. рождения.
Анамнез
. По поводу наследственности известно, что отец много лет назад перенес травму головы, по характеру был властный, деспотичный, придирчивый, нетерпим к точкам зрения, отличным от его собственных; в связи с неуживчивостью в коллективах часто менял места работы. Мать отличалась замкнутостью в сочетании с экзальтированностью, была склонна винить окружающих в несправедливом к ней отношении. В течение двадцати лет настойчиво «боролась» с психиатрами по поводу «неправильной» диагностики заболевания сына, категорически отказывалась от наблюдения, писала множество писем и жалоб в различные инстанции, хотя инициатива обращения к психиатрам во всех случаях исходила от нее.
(Мы констатируем, что и мать, и отец пациента подпадают под понятия «мать шизофреника, отец шизофреника».
Оба отличаются психопатическими чертами личности, проводят в своей воспитательной практике сверхпротективный стиль воспитания. Мать на протяжении двух десятков лет неустанно борется с психиатрией.
Меняет отношение к психиатрам только после слов попа-батюшки: «У вас психически больной сын».)
Пациент родился единственным ребенком в семье, беременность и роды у матери протекали без осложнений. В ранние годы отличался «нервностью», был плаксив. В школу пошел в 7лет, учился хорошо, тяготел к гуманитарным предметам, уже в начальных классах проводил политинформации. Рано увлекался историей; по свидетельству директора школы, порой превосходил в познаниях преподавателей. Имел немного товарищей, близких друзей не заводил. В кругу сверстников держался высокомерно, «третировался» ими. Любил фантазировать, часто в воображении рисовал сцены отмщения обидчикам. Нередко старался подчеркнуть свое превосходство перед учителями, испытывал удовольствие, уличая их в недостаточной компетентности. Много читал, был «домоседом».
(Отмечаем, что в преморбиде мы сталкиваемся с ребенком, отличающимся повышенными интеллектуальными способностями, к которым примешивались психопатоподобные нарушения, повышенной склонностью к фантазированию, некоторым отличительным поведением от прочих сверстников.)
Рос в атмосфере разлада между родителями: мать часто упрекала отца в черствости, бессердечии, давала понять, что с ее интеллектуальными и духовными задатками могла бы заслуживать лучшей участи, говорила, что всю жизнь посвятила сыну. В отношениях между пациентом и матерью, со слов последней, преобладали полное доверие и подчеркнутая взаимная привязанность. Мать поощряла увлечения сына, преувеличивала его способности, была некритична к его патохарактерологическим чертам. Отец часто придирался к сыну, обоснованно упрекал его в упрямстве, своеволии, эгоцентризме, в их отношениях царило взаимное отчуждение.
Впервые обратились к психиатру в 1980 г. Мать жаловалась на поведение сына в школе, что мальчик очень трудно, повышенно реагирует на мелкие несправедливости, например завизжал, когда заставили мыть пол («не переносит воду»). Не переносит трения одежды о тело. Много читает, в основном историю и приключения. В доме ничего не хочет делать, закрывается в своей комнате. На замечания кричит, весь покрывается пятнами.
В психическом статусе детский врач-психиатр описывает адекватное поведение. Внешний вид аккуратный.
Внимание отвлекаемое. Быстро возбуждается, гримасничает. Ориентирован во всем формально. Критичен к своим переживаниям. Диагностируется психопатоподобный и неврозоподобный синдром в результате неуточненных причин (возможно биологической природы).
(Необходимо согласиться с детским психиатром, ибо на этапе инициальных расстройств мы должны ограничиться именно психопатоподобными и неврозоподобными нарушениями, вслед за которыми, согласно логике развития малопрогредиентной шизофрении, должны появиться признаки психической астении.)
В старших классах у пациента отмечались периоды нервозности, утомляемости, связывал это с продолжительной болезнью матери и необходимостью ежедневно навещать ее в больнице. По окончании школы поступал на исторический факультет университета, но не выдержал конкурса. Весной 1987 г. призвался в армию,

193 на сборном пункте испытывал унижения со стороны призывников, последние пытались якобы склонить его к го- мосексуальному контакту. В связи с простудным заболеванием обратился к врачу и был направлен со сборного пункта по месту жительства, в военкомат не ходил, испытывал ужас перед предстоящей службой. По настоянию матери согласился на госпитализацию в стационар ПНД, чтобы «полечиться от нежелания идти в армию».
31.03.1987г. на прием обратилась мать, с ее слов, сын ведет себя странно, полностью перестал общаться, много читает, много увлекается историей, политикой, очень раздражителен, вспыльчив, медлителен, отмечались плохой сон, бессонница, плохой аппетит. Во время учебы постоянно опаздывал. Стал закрываться в комнате, уединяться, не дает убираться в комнате. Отказывается идти в райвоенкомат. О службе в армии заявил, что если его отправят служить, то он «возьмет автомат и всех перестреляет».
Из выписки к истории болезни N°351 ПНД г. Брежнев известно, что с 10-12 лет родители отмечали странности всего поведения. Очень много читал, ничего не делал по дому. Остро реагировал на замечания, обижался.
Уклонялся от трудовых дел. Упрям, эгоистичен, может сильно переживать по незначительному поводу. Друзей не имеет. Дома часто моет руки. Делает это очень долго, намыливает каждый палец в отдельности. Подолгу устанавливает перед сном каждую вещь на отдельное место. Моется редко, долго предварительно готовится.

194 переживанием «фальшивого диагноза». В беседе постоянно сбивается на тему «советской психиатрии», при этом усмехается, тяжело дышит, говорит о себе, как о жертве «системы». Высказывает недоверие к собеседникам, в то же время соглашается на обследование и подбор лечения. Соматический статус: проявления физического инфантилизма. Рост ниже среднего. Сложен непропорционально. Упитанность несколько избыточна, оволосение умеренно, Кожа бледная. Уздечка языка укорочена. Артериальное давление 130/90 мм рт. ст. Пульс до 92 ударов в минуту, сниженного наполнения. Обследование внутренних органов: без патологических признаков. Неврологически
-
, сглаженность левой носогубной складки. Легкая девиация языка влево. Симптом Хвостека I степени. Легкий тремор кистей. Нестойкий белый дермографизм. Консультация профессора кафедры нервных болезней А. М. Вейна: акатизический синдром, проявляющийся элементами синдрома «беспокойных ног» в рамках основного (психического) заболевания. ... ЭЭГ (от 09.11.1983 г.): незначи- тельные изменения БЭА головного мозга без очаговых и пароксизмальных знаков.... Лечение: феназепам до
0,0015, фенибут до 2,0, рудотель до 0,04, финлепсин до 0,8, галоперидал до 0,0006, сонапакс до 0,03, ноотропил до 0,4, хлорпротиксен. до 0,03, сибазон по 0,01, френолон — 0,005, панангин по 4 драже, реланиум до 0,03 в различных сочетаниях.
(Отметим, между строк, что при постановке диагноза расстройства личности московские коллеги используют в терапии антипсихотические средства вплоть до больших нейролептиков — галоперидола, френолона, хлорпротиксена.)
В динамике состояния отмечалось, что на фоне психофармакотерапии и соматической коррекции нормализовались показатели крови, артериальное давление, ЭКГ-признаки. Отмечена плохая переносимость нейролептиков и транквилизаторов при самых умеренных дозах, что отнесено за счет конституциональной церебральной недостаточности. В процессе подбора терапии толерантность к лекарствам повысилась, но превышение указанных выше доз вызвало выраженный дискомфорт без объективизируемых побочных реакций.
По мере пребывания в клинике на фоне приема фенибута и малых нейролептиков в поведении несколько смягчился, в беседах с врачами появилась доверительность, проявлял интерес к характеру проводимого лечения. Наряду с этим часто возникали конфликты с персоналом, последний обвинялся пациентом в невнимательном, пренебрежительном к нему отношении, добродушные шутки медсестер воспринимал как оскорбление. Ни к кому из больных симпатий не испытывал, хотя много времени проводил в дискуссиях на политические темы, при этом обычно находился в оппозиции к собеседникам, держался заносчиво, испытывал удовлетворение, одерживая верх в споре. В беседах с лечащим врачом охотнее всего говорил о «традициях советской психиатрии», обнаруживал при этом ригидность установок. Не согласился с ролью пациента психиатрической клиники, считая себя совершенно здоровым, указание на ряд девиантных черт воспринимал как оскорбление, хотя и проявлял известную критичность в отношении собственных личностных черт. Достаточно внимательно прислушивался к психогигиеническим рекомендациям, выяснял характер терапии после выписки, имея в виду прежде всего избавление от неприятных ощущений в ногах. Последние существенной динамики в процессе лечения не претерпели.
Психологическое обследование в динамике: настороженно относится к обследованию, при затруднениях начинает сильно волноваться, искать оправдания своей несостоятельности, просит дать ему возможность повторно выполнить трудное задание, чтобы проверить самого себя. Несмотря на внешний апломб, декларируемую уверенность в своих взглядах, больной в беседе обнаруживает двойственность позиции, поддается переубеждению в ряде личностно значимых для него вопросов. Тем не менее остается упрямым и настойчивым в стремлении доказать всем и самому себе, что полностью здоров психически. На первый план при обследовании выступают особенности мышления шизоидного круга: искажение обобщений на основе ориентации на второстепенные свойства предметов.
(На занятиях в школе молодого психиатра мы не раз говорили о нарушении мышления при шизофрении, которое было впервые описано в советской психиатрии в первом мультидисциплинарном исследовании 1969 г. и называлось тогда «нарушением актуализации ранее приобретенных знаний». Нам кажется, что речь в выводах психологического исследования московских психологов как раз и идет об этом нарушении мышления.)
Грубого нарушения целенаправленности мышления, разноплановости в решениях не выявлено. Продуктивность мыслительной деятельности соответствует нижней границе нормы (студенты одного с пациентом возраста), хотя самочувствие в период обследования не являлось удовлетворительным. Пациенту свойственны высокая самооценка, опасения по поводу возможной недооценки окружающими. На фоне «высокой» тревоги и неуве-

195 ренности в правильности своих действий у больного появляются неприятные ощущения в теле, опасения за свое здоровье, фиксация на самочувствии и, как следствие, — тенденция к ограничительному, щадящему образу жизни. Поведение характеризуется неумением объективно, беспристрастно оценивать людей и события и адекватно действовать, что является следствием некоторой аутичности, своеобразия мышления, эмоциональной незрелости. При выписке из стационара психиатрической больницы им. И. М. Сеченова обнаружилось, что в процессе лечения появилась некоторая критичность в отношении эгоцентрического радикала собственной личности.
Рекомендован прием фенибута, ноо- тропила, предоставлены психогигиенические и психокоррекционные рекомендации, направленные на улучшение социальной адаптации. Дана установка на трудовую деятельность, продолжение образования, повторное обращение в клинику в случае необходимости.
Указывалось, что диспансерный учет нецелесообразен. Выполняя рекомендации столичной клиники, пациент был снят с динамического диспансерного наблюдения.
В 2000 г. мать этого пациента обратилась к участковому психиатру с жалобами на поведение сына, а 7 августа того же года уже отец больного просит главного врача об оформлении сыну группы инвалидности. 14 и 15 августа того же года участковым врачом с обоими родителями были проведены разъяснительные беседы, в ходе которых они жаловались, что жизнь с сыном стала невыносимой. Сам больной к психиатрам обращаться не желает, от инвалидности отказывается. Со слов родителей выяснилось, что общественно-опасных действий сын не совершает, своей жизни и жизни других не угрожает. Родителям было разъяснено, что с 1990 г., после снятия сына с динамического диспансерного наблюдения, в соответствии с рекомендациями психиатрической больницы им. И. М. Сеченова, принудительное обследование врачом-психиатром возможно только после решения суда, для чего необходимо написать на имя главного врача ПНД соответствующее заявление от заинтересованных лиц, в данном случае - родителей. Такого заявления в течение шести последующих лет на имя главного врача не поступало. В заявлении матери от 22.09.2006г. (на день госпитализации в стационар) констатировалось, что сын устроил родителям «ад на земле». Ни одного дня и ночи не было у них в жизни спокойных за эти 20 лет (с 1986 г.). Особенно последние несколько лет, с каждым годом все хуже и хуже. Стал не только оскорблять, но и бранить нецензурной бранью, проклинать, лезть в драку, толкать, бить, если чуть заденешь словом за оскорбление и издевательства. Несколько раз мог случайно и убить отца. Сильно толкал и мать. Все это со странной истерикой и криками днем и ночью, никого уже не стыдясь. Утверждает, что у него вывернуты ноги в тазобедренных суставах. Если кто не согласен с ним, то это его враг Nsl: врач ли, мать, кто угодно. Реакции на жизненные неустройства, различные перипетии, малейшее изменение в быту были не адекватны. Все это приводило его в бешенство. На словах агрессивен по отношению к людям. Очень мстителен, мнителен и злопамятлив. Всех ненавидит. Раньше, конечно, таким не был. Отличался в школе прекрасной памятью, логичностью мышления, неординарным подходом ко всем явлениям жизни, поэтому был высокомерен, брезглив, с презрением относился к людям.
День у него начинается со скандала: ему надо «выдать норму» в туалете (по проф. И. И. Мечникову и др. ученым). Ест беспорядочно и плохо, поэтому «это» ему не удается. Кроме того, мешают мать и особенно отец, страдающий желудочно-кишечными заболеваниями и прочими ужасными, связанными с калоизвержениями, заболеваниями. Поэтому скандалы целый день. Сидит на корточках весь день в туалете, почти всегда с открытой дверью. Никого в туалет не пускает. Отец говорит: «Фу!», и тут начинается еще боль ший скандал. У отца черепно-мозговая травма (в 1941 г. после бомбардировки - контузия), и поэтому ему не трудно «подлить масла в огонь». Самое главное, что один проезжий помощник врача, заявивший, что он и сам врач (у него была печать: «Войтко Александр Иосифович»), сказал сыну, что он затрудняется при испражнении потому, что вывернутые косточки в тазобедренных суставах зажимают кишечник. Может быть это и так! Приводит примеры, когда действительно в редких и уникальных труднодоказуемых случаях врачи ошибаются. И иногда это подтверждается по радио и в литературе. Раньше ходил в библиотеку и брал там медицинскую литературу.
Оптимальный вариант дня для Андрея — это утром «выгнать» из кишечника все, если не получится промыть кишечник тремя бокалами чая, литром кваса, потом 1 раз в день, вечером, еда.
(Итак, при описании анамнеза заболевания мать мастерски, с феноменологических позиций описывает не только само содержание ипохондрического паранойяльного бреда
, но и соответствующее ему «бредовое поведение», иную жизнь, онтологически инобытийное существование сына в последние годы.)
Вынуждает мать обслуживать его и тут же вести бесконечные беседы, слушать радио. Зажженный свет, работающее радио мешают отцу спать. Опять скандалы. Ложится спать иногда в 4 ч 30 мин, если моет кастрюли, моет очень долго и тщательно, с содой и т.д. Никому не дает мыть: не умеют. Издевается, скандалит. Иногда (но