Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

33
«Вдруг он внутренне видит на недалеком от себя расстоянии ...на листе крупными золотыми буквами было напечатано: «Доктор Браун». В первый момент больной пришел было в недоумение, не понимая, что могло бы это значить, но «голоса из простенка» вскоре возвестили ему: «вот профессор Браун, прислал тебе свою визитную карточку» [31].
Билатеральные галлюцинации (Маньяна) - это галлюцинации, при которых содержание слов, слышимых с одной стороны, противоположно содержанию слов, слышимых с другой стороны (другим ухом). Сам Маньян описывал это так: «Нам остается изучить еще один курьезный феномен, который наблюдается иногда в прак- тике. Галлюцинации поражают обычно равномерно обе половины каждого из органов чувств: галлюцинант, как и нормальный человек, слышит «голоса» обоими ушами, видит зрительные галлюцинации обоими глазами, воспринимает, короче говоря, воображаемое обоими парными органами. В некоторых случаях галлюцинации возникают с одной стороны. Больной чувствует, что на него воздействует через один глаз или ухо или половину тела. В других, более редких случаях, галлюцинации двухсторонни, но содержание их различно в зависимости от стороны, на которой они возникают. Правое ухо, например, слышит приятные речи, левое — брань и оскорбления. ...Но не упускать из виду и то, что галлюцинации как проявление хронического бреда всегда отвечают содержанию бредовых идей; вначале они, вместе с этими идеями, тягостны для больного, затем, также в соответствии с бредом приобретают положительный характер. Если у больных с хроническим бредом имеют место двухсторонние галлюцинации с полярно-противоположным латеральным содержанием, то вначале появляются галлюцинации неприятного для больного свойства» [47].
Галлюцинации императивные, комментирующие,
лилипутовые, музыкальные
Висцеральные
галлюцинации
(энтеро- и интероцептивные, соматические, телесные и т.д.). У этого вида галлюцинаторных феноменов много названий. Чаще они встречаются в виде псевдогаллюцинаций.
Висцеральные галлюцинации - это ощущение наличия во внутренних органах человека посторонних предметов, чаще живых существ: змей, лягушек, тараканов, крыс, червей, гвоздей, шарикоподшипников, радиопередатчиков, микрофонов и т.д. С висцеральной галлюцинацией связана попытка психиатров разубедить больную с вторичным чувственным галлюцинаторным бредом. Эта знаменитая акция была осуществлена в тридцатые годы прошлого столетия.
Больной, утверждавшей, что в ее желудке живет змея, сделали имитацию оперативного вмешательства. После проведенной под наркозом лапаротомии, ей показали якобы извлеченную из ее желудка змею. Успокоение длилось пару дней. Затем больная стала говорить, что змею удалили, но змееныши остались, и она их чувствует.
У Маньяна мы находим один из самых блестящих примеров висцеральной псевдогаллюцинации:
«Один виденный нами несколько лет назад больной говорил, что его «темпорализовали»: его невеста будто бы проскочила в его тело через отверстие в височной (темпоральной) области и все ее органы наложились на его собственные: глаз к глазу, ухо к уху, пупок к пупку. Так как он находился в мужском отделении, двойственность его персоны, состоящей одновременно из мужчины и девушки, ставила его в самое затруднительное положение.
Когда он вставал или ложился спать, то со стыдливостью юной девицы спешил натянуть на себя рубашку или поскорее лечь; днем же постоянно скрещивал ноги, охраняя, таким образом, свою девственность» [47].
Гаптические галлюцинации — разновидность тактильных галлюцинаций - ощущение давления на поверхность кожи, охватывания, резкого прикосновения.
Много лет назад в женском отделении лечилась больная с истерическим психозом. Кроме истинных психогенных зрительных галлюцинаций, у нее отмечались гаптические галлюцинации как часть комплексных галлюцинаций.
Каждую ночь при рассеянном свете ночника она видела большого зеленого Вия, хватавшего ее за руки, за ноги.
Вий «лапал» ее своими мохнатыми конечностями, при этом, как говорила больная, «все норовил ухватить за грудь или ягодицу».

34
Гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации - зрительные и слуховые галлюцинации, возникающие при засыпании и просыпании, в промежуточном состоянии между сном и бодрствованием. На мгновенье отвлечемся от нарушений восприятия и вспомним из курса физиологии, что сон, как и бодрствование
, не наступает мгновенно. Есть некая промежуточная фаза неполностью ясного сознания, мозговым структурам требуется время, чтобы переключить тумблер сознания: включено/отключено. Вот в это время и могут возникать галлюцинаторные переживания, которые пациент, несмотря на неполную ясность сознания, все же оценивает не как сновидения, а именно как галлюцинации.
Пожилой мужчина с алкогольной энцефалопатией (деменция, связанная с употреблением алкоголя) в состоянии очередной абстиненции при засыпании с закрытыми глазами видит три гроба с находящимися в них родственниками. Он открывает глаза, ничего необнаруживает, но считает, что три гроба он действительно видел, бежит к жене и спрашивает, куда они делись.
Галлюцинации императивные — вербальные (словесные) галлюцинации, приказывающие совершать те или иные действия. Очень частый вид галлюцинаторных переживаний.
Больная эпилептическим психозом, тщедушная женщина с культей в нижней трети предплечья справа и культей в области первых фаланг левой руки, будучи в церкви на молитве, услышала, как муха, севшая ей на кончик носа, повелительным голосом приказала ей: «Стоящая перед тобой старуха — дьявол! Немедленно убей ее, иначе она, дьявол, уничтожит весь мир, погибнут все люди». Муха повторила это приказание несколько раз, после чего наша больная вышла на двор церкви, схватила лежавшее на улице кайло и убила старушку одним ударом кайла.
Каким образом она с двумя культями удерживала в них кайло, до сих пор является тайной.

35
Галлюцинации сценические, моторные, обонятельнные,
негативные, панорамные
Галлюцинации
моторные (кинестетические, чаще в виде псевдогаллюцинаций). Ощущения совершения движений своими конечностями, всем телом, частями тела, языком. Мы наблюдали моторные (кинестетические) галлюцинации у психически больных только в виде псевдогаллюцинаций.
Один наш пациент после убийства собственной жены объяснял содеянное влиянием посторонних сил, в том числе и тем, что его рукой руководила посторонняя сила, которая и убила жену: «Жену убил не я, а моя рука, руководимая этой силой».
Обонятельные галлюцинации - ощущение постороннего запаха без наличия его источника. Раньше данный вид переживаний встречался довольно часто в дебюте шизофрении. Сейчас обонятельные галлюцинации — нечастое явление.
У одной нашей больной с шизофреноподобной картиной психоза, онейроидно-подобными переживаниями нахождения в космосе, возникшими на фоне огромной опухоли лобной доли, давящей на ольфакторную ямку, моментом истины были обонятельные галлюцинации, при которых она ощущала «запах мужского оргазма». На вопрос, что это за запах, больная, сколько не пыталась, не смогла его конкретизировать.
Галлюцинации негативные (отрицательные) — больной не видит предметы, людей, живых существ, реально находящиеся в поле его зрения. По-видимому, это один из редких видов галлюцинаторных феноменов, во всяком случае, за долгие годы работы нам довелось встретить только одного пациента, который при ясном сознании не видел в помещении ординаторской письменный стол и врача, сидящего за ним. Он натыкался на них всякий раз, когда пытался передвигаться по кабинету. Были ли это негативные галлюцинации или некое иное психическое нарушение, осталось не совсем ясным.
Галлюцинации общего чувства — принятое психиатрами единое название для висцеральных, вестибулярных и моторных галлюцинаций. В настоящее время и в историях болезни, и в клинических анализах состояния больных этот вид переживаний описывается раздельно, и мы познакомились с этими расстройствами также отдельно по каждому виду.
Галлюцинации панорамные (при делириях и галлюцинации у слепых) - объемные и плоскостные зрительные галлюцинации с преобладанием пейзажей, панорамы местности.
Один наш больной много лет назад при инфекционном делирии рассказывал, что видит перед глазами панораму, напоминающую, по его мнению, Берендеево царство — болото, луг, опушку леса, по которому сновали фантастические животные. Вроде бы они были обычных размеров, но виделись им издалека, особого страха он при этом не испытывал. Панорама местности была очень красивой, необычной и отличалась от онейроидных фантастических пейзажей тем, что виделась больным со стороны, как кино на экране зрительного зала. Женщина с ганзеровским синдромом и психогенными галлюцинациями, о которой мы рассказывали раньше, в составе своих видений рассказывала о чрезвычайно красивом ландшафте, на фоне которого крутился на карусели умерший ранее племянник.
Галлюцинации Пика описываются в разделе психосенсорных расстройств. Галлюцинации стабильные или статические (Кальбаума) — мало меняющиеся галлюцинаторные образы (как бы застывшие). Вспоминается только один случай, который можно квалифицировать как стабильную (статическую) галлюцинацию. Молодая девушка видела в течение целого дня в окне своей квартиры одно и то же застывшее лицо незнакомого мужчины.
Галлюцинации сценические - наличие множественных подвижных зрительных галлюцинаций, тематически (по содержанию) связанных между собой. Они бывают при алкогольных делириях, и тогда больной видит их со стороны, как бы из зрительного зала. Такие же, вернее внешне похожие, но совершенно иные по механизму, возникают при онейроидах, когда больной вокруг себя, находясь на сцене в гуще фантастических событий, видит множественные галлюцинаторные, а чаще псевдогаллюцинаторные образы, тематически связанные между собой сюжетом фантастического или грезоподобного действа.
Галлюцинации экстракампинные — зрительные галлюцинации с возникновением галлюцинаторных образов вне поля зрения (сзади, сбоку).

36
У одного нашего больного мы обнаруживали истинные аутоскопические экстракампинные галлюцинации.
Больной видел самого себя (зеркально похожего на себя двойника), который находился сзади, иногда сдвигаясь вбок, но никогда не появляясь в поле зрения одного или обоих глаз.
Галлюцинации элементарные — бесформенные и беспредметные образы (пятна, искры, полоски — фотопсии; шум, треск, звон, свист — акоазмы). Представление об этих элементарных расстройствах восприятия, которые авторы прошлого столетия связывали с раздражением периферического отдела анализатора, мы можем составить, если вспомнить случаи, когда в детстве доставался нам в драке с мальчишками удар в область глаза, скуловой кости или уха. Тотчас в глазах мелькали световые пятна — то, что народ именует «искрами, посыпавшимися из глаз».
Галлюцинации синестетические (симптом Майера—Гросса). Галлюцинаторные переживания возникают сразу, одновременно в нескольких анализаторах.
Боль ной видит передвигающихся людей и одновременно слышит их речь, видит растения, цветы, траву и ощущает их запах.
Экзальтированная пациентка с истерическим психозом видела двух своих поклонников, проникших через окна психиатрического отделения в палату, они признавались ей в любви, распевая под гитару лирические куплеты. В руках у обоих были пышные букеты алых роз, от которых «исходил безумно пьянящий запах любви».
Псевдогаллюцинации
Особая глава психопатологии. Прежде чем дать определение псевдогаллюцинаций и рассказать о них, приглашаю всех вместе поклониться памяти нашего выдающегося соотечественника — В.Х. Кандинского. Его монография «О псевдогаллюцинациях» вышла в свет в 1890 г., уже после трагической гибели автора.
Человечество чтит ученых, открывших и испытавших на себе вирусы оспы и бактерии чумы. В.Х. Кандинский свершил своей жизнью не меньший подвиг. Будучи душевнобольным, пусть даже и благоприятно текущей приступообразной шизофренией, он нашел в себе силы не просто оставить человечеству непревзойденные до сих пор клинические описания собственных переживаний, но и дать им патогенетическую оценку, провести сравнение описанных феноменов с известными к тому времени «психическими галлюцинациями
» Дж. Байарже, нарушениями восприятия, описанными французским живописцем П. Гогеном.
В своей книге он дал описание всех феноменов, вошедших позднее в синдром Кандинского—Клерамбо, дал замечательное объяснение природе некорректируемости бреда метаморфоза, описал речедвигательные автоматизмы, получившие позднее название синдрома Сегла. Поклонимся ему, и пусть лучшим проявлением памяти ему будет внимательное и тщательное изучение описанного им психопатологического феномена. Особо необходимо отметить, что почти все описанные В.Х. Кандинским примеры псевдогаллюцинаций являются однов- ременно идеальным воплощением в жизнь завета К. Ясперса шире пользоваться самоописаниями психически больных своих переживаний как наилучшего постижения субъективных расстройств психической деятельности, которые очень трудно познавать взглядом, умом и сознанием другого человека. Только вдумаемся, коллеги. В этом случае совершенно не нужно предпринимать дополнительных усилий психопатологу, не нужно эмпатии, транспонирования (перенесения), «вчувствования» в переживания больного, не нужно осуществлять фе- номенологическую редукцию. Истина постигается сознанием психопатолога непосредственно, изнутри больной души. Это тот редкий случай, когда «вещь сама по себе» дается сознанию психопатолога, когда самонаблюдаемый психопатологом феномен является непосредственным явлением самой сущности. При этом, если придерживаться К. Ясперса, содержание псевдогаллюцинаций, рассказанное больным, как и содержание бредовых идей, описываемых больными, можно в какой-то степени отнести к объективным проявлениям психически больной души, содержание этих переживаний можно изучать по рассказам больных. А вот то, как больной воспринимает, как чувствует, как переживает эти феномены, можно изучить только через вчувствование, транспонирование или эмпатию, либо путем прямого самонаблюдения за феноменами психически больной души, сознанием самого психически больного, в данном случае одновременно являющегося как бы по совместительству и врачом-психопатологом.
Итак, под псевдогаллюцинациями В.Х. Кандинский понимал «весьма живые и чувственные до крайности определенные субъективные восприятия, характеризующиеся всеми чертами, свойственными галлюцинациям, за исключением существенного для последних характера объективной действительности; только в силу отсутствия этого характера они не суть галлюцинации...они отличаются от обыкновенных, воспроизведенных

37 чувственных представлений некоторыми весьма характерными чертами (как то: рецептивное отношение к ним сознания; их независимость от воли, их навязчивость; высокая чувственная определенность и законченность псевдогаллюцинаторных образов; неизменный и непрерывный характер чувственного образа при этого рода субъективных явлениях» [31].
Псевдогаллюцинации по Кандинскому
В последние годы вышло немало руководств по общей психопатологии. В некоторых из них смазывается коренное отличие псевдогаллюцинаций от иных нарушений восприятия, в отличие от автора акценты расставляются иначе, и прежде всего обращается внимание на внутреннюю проекцию. На самом деле у В.Х.
Кандинского - это только один из признаков, и не самый главный. Мы убеждены, что молодому врачу необходимо вчитаться в подлинник текста монографии В.Х. Кандинского, так как настоящая психопатология начинается с этой тоненькой книги. Итак, давайте вместе расставим акценты.
Во-первых, сам автор и мы вослед оцениваем как главный признак — отношение больного к псевдогаллюцинаторным образам как к чувственным образам, реально не существующим. Почему это важно?
Отсюда проистекает степень социальной опасности данных психопатологических переживаний. Она ниже, чем у истинных галлюцинаций, какого бы содержания они ни были. Более того, в течение многих лет существования псевдогаллюцинаций больные привыкают к ним, сживаются с ними, учатся сосуществовать с этими сложными переживаниями.”
Во-вторых, автор выделяет как важнейший признак — высокую чувственную определенность и законченность псевдогаллюцинаторных образов, чем они и отличаются от так называемых «психических галлюцинаций
Байарже: «Образ гусара в красной фуражке, синем мундире и малиновых штанах...видится внутренне...спон- танно является не перед телесными очами ...но перед очами духовными, именно перед внутренне зрящим субъектом ...воспринимается сознанием...сразу со всеми мельчайшими своими частностями...В этом живом и до мельчайших подробностей отчетливом чувственном образе ничто не может быть изменено произвольными усилиями воображения».
В начале двадцатого столетия К. Ясперс создавал новую психопатологию, в основу которой положил философию Э. Гуссерля. Он стремился получить аподиктическое (достоверное) знание о внутренних психических процессах человека, куда нет доступа постороннему сознанию. Одним из главных стремлений К.
Ясперса было получить, по возможности, более цельное и законченное знание о том, что он именовал
«объемлющим». Описанные В.Х. Кандинским феномены псевдогаллюцинаций, наблюдаемые психопатологом изнутри больной души, с учетом качества «законченности», которым характеризовались псевдогаллюцинации, и есть одно из лучших воплощений заветного желания К. Ясперса.
В-третьих, автором отмечается навязчивость (насильственность, сделанность). Данный признак, как отмечали многие последующие интерпретаторы В.Х. Кандинского, вводит псевдогаллюцинации в круг феноменов синдрома психического автоматизма. Но здесь необходимо сделать небольшую оговорку. Речь идет не только об оценке внешнего воздействия и сделанности кем-то данных переживаний, но и о непосредственно переживаемом больным чувстве чуждости, непринадлежности своему «я» этих псевдогаллюцинаций. В психиатрии известно несколько феноменов, при которых отмечается тотальная чуждость этих переживаний сознанию «я». К ним относятся, например, переживания человека в состоянии сумеречного помрачения сознания, тотальная амнезия которых также полностью отчуждает эти переживания от больного, он воспринимает и переживания, и собственные действия, как абсолютно чуждые.
В-четвертых, сам автор и мы вслед за ним выделяем интрапроекцию как один из признаков псевдогаллюцинаций. Больные видят внутренним зрением и слышат внутренним ухом. Необходимо помнить, что встречается много нарушений восприятий, имеющих интрапроекцию (в том числе и висцеральные гал- люцинации, о которых мы ранее уже говорили). Именно поэтому кажется оправданным поместить этот признак только на четвертое место. Пришло время рассмотреть каждый из отдельных видов описанных В.Х. Кандинским псевдогаллюцинаций.
Вот пример зрительных псевдогаллюцинаций из книги В.Х. Кандинского: