Файл: Беккер И. М. Школа молодого психиатра.pdf

196 это уже надо знать и не задевать), если задеть, проходя мимо в узком месте, — психоз! Конечно, огромную негативную роль в судьбе сына сыграл наркоман-убийца М. и его бывшая жена — бывший лейтенант милиции, а сейчас «адвокат», с которыми они «воевали»
7лет; наконец, один порядочный человек выселил их из дома. Они «отравили» семье Б. жизнь в прямом и переносном смысле. Теперь осталась семья его друзей — Я.: Максим — пациент ПНД, 21 год. Эти 32 года не дают покоя. Ночь превратили в день: пьянки, грохот и стук по голове «музыкой» магнитофона во всю мощь, стирка, грохот тазами, мытье в любое время ночи! Ни одной ночи сын не спал спокойно, с б лет, с 1975 г. Будили его, раздражали, издевались. Милиция, прокуратура, суд — все подкуплены, о чем открыто заявляла сама мамаша. В подъезде грязь и вонь, мусоропроводы открыты, зато постоянно закрывают окна (фрамуги), на их этаже (и везде) курят, что приводит Андрея в бешенство, так как в армии его заставляли курить (он не курил), прижигая ему рот сигаретами, вливали в рот вино и т.д. Андрей хочет, чтобы было все, как он хочет. Из-за этого с отцом страшные противостояния (с драками). Мать уже не может выйти из дома, так как приходит и видит, что творится: все перевернуто вверх дном, с ножами, палками окровавленными. Отец обвиняет сына: «и если умру, он будет повинен» (70 лет). 22 сентября 2006 г. был доставлен специализированной бригадой скорой помощи в приемный покой стационара ПНД. Скорую помощь вызвала мать пациента.
Психический статус в стационаре в динамике: входит в кабинет врача спокойной походкой, осторожно садится на предложенный стул. Одет несколько неопрятно: в домашнюю рубашку, трико, старые стоптанные тапочки. Сидит в однообразной позе, опустив голову, руки положив между колен, в течение беседы позы не менял, напряжен.
Сознание не помрачено, правильно называет себя, место своего пребывания, текущий год, месяц, число.
Понимает, что беседует с врачом с целью уточнения его переживаний. В беседу вступает охотно, держится на заметной дистанции, в начале беседы разговаривает несколько высокомерно, свысока, затем более адекватно.
Внимание привлекается, устойчиво. Мышление внешне последовательное, но при рассказе о своих переживаниях мышление и речь сконцентрированы на одной самой важной для него проблеме - функционировании его кишечника и костно-суставного аппарата таза. Постоянно возвращается к одним и тем же мыслям, подробно излагая свои переживания и выводы. Жалобы предъявляет в основном на ошибочно назначенное ему лечение нейролептиками и связанное с этим ухудшение самочувствия: запоры, ухудшение координации движений, «хуже стал соображать». Считает, что попал в ПНД из-за того, что рассказал о
«вывернутых суставах», что произошло в 18 лет, когда он начал заниматься йогой для повышения собственной силы, своих возможностей перед службой в армии. Сожалеет, что проводил над собой эксперименты, говорит:
«Я несчастный человек, сделал себе плохо, теперь считаюсь психом; все себе испортил, всю жизнь, а мне предсказывали большое будущее, говорили, что буду министром». Внезапно спрашивает: «А вы верующий?» и продолжает сокрушаться: «Бывают же чудеса типа святого огня, а в моем случае чудо с минусом. Что же делать, я все себе испортил». Свою убежденность в том, что у него «вывернуты суставы» аргументирует тем, что у него невозможен акт дефекации сидя на унитазе (испражняется «на корточках»), при мочеиспускании приходится давить пальцами на мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку, расширились бедра, фигура приобрела женские очертания, и когда сидит, «штаны натягиваются на коленях». Говорит, что сам пытался вернуть все на место йогой, ничего не получилось, обращался к мануальному терапевту-костоправу Майорову. Сетует, что не может всем доказать истинности своих слов, так как не с чем сравнивать его нынешнее состояние: «надо брать близкого родственника, например отца, или иметь рентгеновские снимки, но ведь их нет!». На уточняющие вопросы по поводу «вывернутых суставов», усмехаясь, говорит: «Вы же все равно не поверите», но тем не менее подробно описывает свои ощущения, как бы обращая внимание на уникальность своего случая. Настроение, с его слов, плохое, — «нервничаю, даже подмышки вспотели» (показал рукой на подмышку). Считает, что вследствие «выверта» своих суставов у него появилось неизвестное науке заболевание, названия которому нет и найти его в литературе он не мог и которым он болен около 20 лет. С его слов, «ослабли или отошли подвздошно-бедренные связки и теперь при неправильной посадке (т.е. в обычном положении) из-за вывернутых ног все идет неправильно. Объясняя связь вывернутых суставов и дефекации, сообщает, что вывернутые кости препятствуют возможности нормально сидеть на унитазе, не входят в суставную впадину, выпирая сбоку, из-за чего у него и наблюдается нарушение дефекации. В ответ на реплику врача, что в дефекации участвуют не кости, а кишечник, с усмешкой говорит, что в очередной раз психиатры демонстрируют свою подлинную сущность — издевательского и насмешливого отношения к нему.

197
Содержание параноидального ипохондрического бреда
(Пациент сообщает психиатрам содержание параноидального ипохондрического бреда
, что, по Ясперсу, является объективно-познаваемым симптомом психического заболевания, тем, что выражено в словесном описании, в пересказе содержания основного переживания. У пациента сформировалась система доказательств, логически обоснованных доводов, с его точки зрения, абсолютно достоверно доказывающих истинность главного умозаключения — наличия неизвестного науке заболевания.)
От того, что приходится сильно тужиться, развилось опущение внутренних органов, с чем обращался к целительнице («внутренние органы она подтянула 8 лет назад, а про ноги сказала, что никогда такого не видела и помочь не может»), и сейчас ходить в туалет — проблема. Сам считает свои отношения с родителями нормальными, несмотря на то, что, по заявлению матери, он превратил их жизнь в «ад на земле», ругался и дрался с ними. Сообщает, что в течение многих лет не работает — не может из-за вывернутых суставов и проблем с отправлением естественных надобностей. Дома сидит, закрывшись в своей комнате, половину каждого дня проводя в туалете. В отделении мало общается, в основном с теми, «кто поспокойнее». Внешне в поведении упорядочен, инструкции медперсонала выполняет, позволяет делать уколы, принимает препараты.
Услышав о разборе на консилиуме, сказал: «Это ваша работа — заниматься моими проблемами». На консилиум входит напряженным, аффективно заряженным. Сразу с напором начинает заявлять громким голосом, стоя, подняв голову, что психиатры продолжают измываться над ним и вместо лечения его заболевания, связанного с вывернутыми суставами и невозможностью нормально оправляться, травят его лекарствами, хотя он — «был, есть и будет всегда психически здоровым». Перебивает собеседника, не заканчивает ответ ни на один вопрос, тут же перескакивая на свою «больную тему». Продолжает утверждать, что сам себе сотворил доселе неизвестное заболевание, которое ни один врач еще не смог определить. Постоянно упрекает врача в иронии, насмешках, неверии ему. Говорит многословными фразами, употребляя нередко высокопарные выражения, демонстрирует сохранный высокий интеллектуальный уровень.
(В только что приведенных фразах описания психического статуса психиатр описывает не то, что говорит больной, не содержание бреда, а то, как он это говорит, что при этом чувствует, с каким эмоциональным сопровождением повествует о своих переживаниях. Здесь кроется возможность заглянуть вглубь переживаний, опознать субъективную часть психопатологического феномена, приоткрыть завесу над иным, отличным от других онтологическим состоянием больного.)
Итак, на протяжении двадцати с лишним лет сформированная когда-то сознанием больного бредовая идея существенных изменений не претерпела. А. В. стоично, как и подобает паранойяльному больному, отстаивает свой бредовый мир. Нужно отметить, что это — не та изолированная идея, «пунктик», вне которого вся остальная психика интактна, как это бывает при так называемой «паранойе». У нашего пациента обнаруживается сложившийся негативный симптомо- комплекс, включающий в той или иной степени выраженности все основные проявления изменений личности при шизофрении. Следовательно, это — динамично развивающийся процесс, хотя степень прогредиентности остается средней, как и подобает при промежуточной форме — между вялотекущей шизофренией и параноидной. Слушатели школы молодого психиатра могли заметить не- значительно выраженные намеки на персикуторные элементы бредового статуса. Время от времени пациент повторяет, что главному врачу «и так все известно», что врачи-психиатры преследуют его всю жизнь, надсмехаются и иронизируют над ним. Это — не случайные моменты параноидности, неведомо как попавшие в систематизированный интерпретативный бред, а скорее всего, начальные моменты переходного периода, вокруг которых произойдет становление параноидного синдрома, когда на первый план выйдут проявления бреда преследования. Возможно, что динамика пойдет в сторону формирования бреда Котара, его ипохондрического варианта.

198
Случай 4. Шизофрения с галлюцинаторным вариантом
синдрома Кандинского-Клерамбо
Л.Б.А., 1948г. рождения.
Перед нами первая история болезни за 1975 г., и мы узнаем, что JI. Б.А. родился вторым ребенком в Сибири, где проживают все его родственники. Отец его был алкоголиком и давно умер. Душевнобольных в его роду не было, вернее, как это часто бывает, сам пациент и его близкие об этом ничего не знают. Он окончил 10 классов и три курса техникума, служил в Советской армии два года и восемь месяцев в Китае. По характеру рос спокойным, общительным, но «нанесенных ему обид не прощал». Увлекался спортом — боксом, лыжами, шахматами. Ничем ранее не болел, черепно-мозговых травм не было. Женат, имел в год первой госпитализации двоих детей.
Материально-бытовые условия семьи неплохие. Известно, что больным себя считает с 13 февраля 1975г., когда поссорился с начальством, обругал начальника цеха нецензурными словами, а тот пригрозил отдать нашего подопечного под суд. С этого дня нарушился сон, испытывал тревогу, исчез аппетит. В голове появилось много различных мыслей, а в последние две ночи до поступления в стационар стал слышать голоса родственников, упрекающих его, что он не пишет письма, забыл про них. В психическом состоянии пациента при поступлении в стационар, через неделю после «начала» болезни, отмечались ясное сознание, отсутствие бредовых идей, шум в голове, снижение настроения. После лечения общеукрепляющими медикаментами и мепробаматом был выписан через 25 дней с диагнозом — реактивное невротическое состояние.
(Сразу же следует акцентировать внимание на так называемом психогенном факторе. Очень часто, особенно от родителей, приходится слышать, что ребенок заболел после психической травмы: ссоры со сверстниками, измены в первой любви, неудачи при сдаче каких-либо экзаменов и т.д. В этом случае, как в боль шинстве иных, психической травмы не было. Был заурядный конфликт с начальством, послуживший, в лучшем случае, неким толчком для уже набирающей «ход» болезни. Обращаем внимание, что с первых же дней заболевания сразу по- является галлюцинаторная симптоматика. Рискнем предположить (нам это сделать особенно просто, ибо мы в тайне от читателей знаем динамику болезни yJI. Б.А.), что дальнейший ход заболевания пойдет по варианту с преимущественным развитием галлюцинаторного бреда и галлюцинаторного варианта К-К (здесь и далее К-К — синдром Кандинского-Клерамбо.)
Прошла неделя, и Л. Б.А. вновь поступает в отделение. Врач, принимавший его, отмечает, что уже после 13 февраля пациент начал слышать из-за стены мужские голоса, говорившие о нем, угрожавшие его убить за то, что он не сделал соседу шестеренки. Затем начали кричать по трубам, и он понял, что его облучает сосед. Проверял провода и электророзетки. При поступлении высказывал мысли, что он здоров, и сожалел, что его оторвали от проверки чердака и труб. В отделении заявлял, что дежурный врач подвергал его испытаниям всю ночь, говорил, что его просвечивают лучами.
(Мы убеждаемся, что с первых дней болезни начинает формироваться синдром К—К, что с первых дней психоза пациент испытывает сенсорные автоматизмы. Спустя неделю после второй госпитализации он направлен для лечения в республиканскую психиатрическую больницу. Следующее помещение в отделение - менее чем через год, 24 мая 1976 г. В 4-й истории болезни интересны не столько записи врача, сколько собственноручно написанное письмо.)
JI. Б.А. обращается к генеральному прокурору г. Москвы. Он описывает, как в 1975 г. заболел, как «чуть не лопнули перепонки», он принимал инсулин, а затем его «сгорбатило». Он пишет, что на его квартиру все время наводят лучи, что жена стала худая и желтая. Директору г. Москвы он сообщает, что звуки и голоса он слышит со всех сторон, что на кухне, когда он ел мясо, что-то резануло по горлу.
Л. Б.А. выписывают из отделения 10 июня 1976 г., пребывание дома длится менее года, и в январе 1977 г. мы встречаем его вновь в мужском отделении ПНД.
Врач записывает в истории болезни, что Л. Б.А. в течение недели вновь слышит «голоса», уверявшие его, что
«на счету деньги, получи деньги». Со слов жены, бегал за нею с ножом. Выписан спустя три недели.

199
Не проходит и двух недель, он вновь госпитализирован, на этот раз - на целый месяц. Тот же врач записывает, со слов жены, что Л. Б.А. испытывает воздействие аппаратурой, из-за чего уволился с работы. Стал напряженным.
В психическом статусе впервые встречается слово «замкнутость». Выписан 23 марта 1977 г., а 20 апреля вновь в отделении. Проходит всего несколько дней после выписки, и JI. Б.А. вновь испытывает воздействие электромагнитными волнами. (После представленных нескольких случаев госпитализации сразу же можно констатировать преждевременность выписки и недостаточность терапии, ибо у больных, даже с непрерывным течением заболевания, терапевтические ремиссии и улучшение состояния должны были бы быть более длительными при правильной тактике лечения. Особенность седьмой госпитализации — добровольный приход пациента на лечение в ноябре 1978 г.)
У Л. Б.А. на этот раз появились ощущения, что все тело бьет током, утром слышал «голоса», связанные с работой. Сообщает врачу, что его «дергает, как током». Врач отмечает эмоциональную уплощенность, вялость.
Длительность госпитализации на этот раз составляет полтора месяца; следующая, восьмая происходит 3 мая
1979 г. Описание психического состояния в этот раз более полное, развернутое, осуществляется другим врачом, который отмечает снижение настроения, «голоса» осуждающего характера в отношении жены, которая якобы ему изменяет. Чувствует какое-то давление, считая, что на нем испытывают машину, вызывающую облучение.
Считает, что у него из- за облучения «все атрофировалось, с женой не получается». Отмечал постоянные
«наплывы мысли», насильственное «вкладывание» мыслей, электрических голосов в голове, постоянно считающих деньги. Полагал, что больница находится под наблюдением
Шизофрения с галлюцинаторным вариантом синдрома
Кандинского-Клерамбо
(Таким образом, особенностью данного случая уже с первых дней заболевания и далее является раннее появление феноменов синдрома К—К, причем чувственные, сенсорные автоматизмы появились значительно раньше идеаторных. Вообще патология восприятия, сенсорные феномены превалируют над идеатор- ными.
Бредовые идеи еще не оформлены, больной мозг только пытается объяснять слышимое и чувственно- воспринимаемое. Сделаем заметку для себя и учтем, что с этой госпитализации зазвучала новая тема в болезни
— тема жены. Куда она приведет в финале, мы узнаем спустя много лет.) Проходит 2 мес., и пациент вновь в стационаре.
Кроме уже известных «голосов», врачи отмечают в его состоянии изменение воздействия. На этот раз воздействие осуществляется с основной среды и основного мира, из-за него перестало биться сердце. Заявлял врачам, что действуют только на него, его «избрали».
Спустя ровно неделю после выписки пациент вновь самостоятельно приходит в стационар Юноября 1979г.
Попросил бумагу, чтобы написать о своих переживаниях для приложения их к «делу». Написал врачу в приемном покое, что в праздничные дни вновь слышит голоса, которые требуют, чтобы он открыл счет, его дергают током, он ощущает на сердце, во всем организме, в глазах, как «гоняют» грязь, он не может смотреть телевизор, угрожают сжечь командующего, требуют дойти до Москвы, иначе он «подохнет», предлагаю,fi повеситься. Под влиянием лечения активная психосимптоматика купирована через месяц.
Одиннадцатая госпитализация связана с усилением галлюцинаторной симптоматики и ощущений воздействия.
Сообщал, что камазовские и казанские врачи, а также банковские служащие требуют открыть счет и действуют на него током, лучами, прижигают руки, выжигают глаза, прерывают прямую кишку, не дают ходить на двор.
(Обращаем внимание на постепенное усложнение сенсорных автоматизмов и одновременное вовлечение в структуру бреда преследования и воздействия новых персонажей. Новый элемент воздействия, и тут же следует новый фрагмент галлюцинаторного по своему патогенезу бреда.) Проходит еще полгода, и 20 января 1981 г. пациент вновь доставляется в стационар работниками скорой помощи и милицией. За прошедшие месяцы с ним развелась жена, стал жить один, был истощен, ослаблен.

200
Сообщал врану, что в воздухе летают летальные аппараты и люди, они стреляют, ведут войну, а он слышит их голоса. Он не может курить и есть, так как лучи лазера вызывали горечь и кислый вкус. Ему подрезали глаза, а под глазами были черви. Впервые была отмечена разорванность в мышлении и речи.
(Вновь усложнение симптоматики — возникает тема войны. Еще более массивными становятся чувственные автоматизмы. В лечении получает трифтазин и триседил. Стал проситься домой, заявлять, что ему нужно жениться, что появилась хорошая женщина. Через семь лет от начала активного периода болезни JI. Б.А. в тринадцатый раз поступает в отделение.)
Он отмечает «голоса» внутри головы, а врач — стереотипные движения в конечностях. Тематика бреда расширяется, и мы слышим от пациента утверждения, что, видимо, идет атомная война, так как голоса утверждают, что на войну нет денег. На вопросы врачей об атомной войне заявляет, что это не их, врачей, дело.
Перед выпиской появилось собственное объяснение содержания «голосов» и своих мыслей. Говорил, что когда он служил в Китае, деньги им переводили на сберкнижку: «Вот, видимо, застряло у меня в голове». Дома находился после выписки семь месяцев, при очередной госпитализации повторяет все прежние высказывания, и возникают новые переживания.
Доставляют его в приемный покой неряшливого, он возмущается, что враги, которые жгут его лазерным лучом, гуляют по улицам. Рассказывает, что за восемь лет воздействия на него он много раз жаловался в милицию и военкомат, но, видимо, охрана КамАЗа караулит его на пультах управления. Сообщает, что, будучи в стоматологической поликлинике, видел, как ударило в фундамент поликлиники и загорелись камни. Считает, что
«они хотели показать, какая у них сила». При следующей госпитализации в январе-феврале 1983 г. симптоматика оставалась прежней. Но в августе того же года симптоматика вновь сдвинулась, и Л. Б.А. уже заявляет, что война с китайцами идет уже сто лет, что китайцы делают подкоп, у них есть летательные аппараты. В этот же раз начал называть себя полковником особой службы, он будет писать жалобу в Совет министров СССР. Утверждает, что на заводе погибло от войны уже 217 человек.
(Таким образом, на восьмом году заболевания начинается парафренизация бреда. При данной очередной госпитализации врачи отметили первые «огоньки» па- рафренного бредообразования. На фоне атомной войны, которую ведет Китай, больной присваивает себе звание полковника особой службы. При следующей гос- питализации в структуре бредовой фабулы появляется только один новый элемент.)
В марте 1984 г. в стенах и потолках его квартиры, под обоями вмонтированы какие- то зеркала, которые подогревают сначала одну часть его тела, затем другую. В августе 1984 г. больной заявляет, что «на него летит радиоактивная пыльца». В число воюющих с СССР стран попадает, кроме Китая, еще и ФРГ. Говорил, что китайцы уже под землей дорогу построили. Считает, что в больницах есть начальники, которые повесят лечащих врачей за те мучения, что он испытывает. Утверждал, что от таблеток он стал уже атомным. В ходе лечения заявлял, что постепенно война затихает и «наши побеждают китайцев».
(Через десять лет от начала активного периода болезни, при очередном помещении в стационар, он продолжал заявлять о войне между китайцами и «нашими», о воздействии лазером, о зеркалах, вмонтированных в стены. В квартире на него летала атомная стружка.)
Война идет с Китаем и капиталистами, ракеты летают, и возле его дома упали четыре «першинга», они не взорвались, благодаря советской технике. Существует подземный коридор, в котором тоже идет война. Себя называл «большим военачальником», руководящим военными действиями на КамАЗе. Считает, что по телевизору не показывают войну, чтобы не сеять паники среди населения. Выписывается из отделения, но через четыре дня вновь доставлен в стационар, продолжает высказывать идеи о войне между Китаем, капиталистами и СССР, себя называет разведчиком, портрет которого показывали по телевизору. Гэворил, что пока в левой половине груди не почувствует щелчок, не может заснуть. На вопрос, почему не вернулся вовремя из домашнего отпуска, отвечал, что должен был наблюдать за «коридором, где летали самолеты, что-то сбрасывали, после чего его сад стал коричневым».
В самом начале 1985 г., когда пошел уже одиннадцатый год заболевания, JI. Б.А. попадает в стационар на целых
2,5 мес. (для него довольно большой период времени). Он продолжает уверять врача, что идет война между
СССР, Китаем и Америкой, за его квартирой ведется постоянная слежка, вот уже пять лет, пока он в этой квартире проживает, впрочем, и в старой было то же самое. Наблюдение осуществляется через вмонтированные в стены зеркала. Под домом находится атомная установка, такая же и под зданием боль ницы