ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1303
Скачиваний: 28
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
258 температуры, но в психотическом состоянии. По дороге домой казалось, что ее везут в милицию. Дома ос- тавалась вялой и малоподвижной. Войдя в дом, подолгу разглядывала каждую вещь, припоминая и узнавая заново знакомые вещи. Все 9 дней пребывания дома была беспомощной, обращалась с вопросами, что же с нею происходит, была ли она в Душанбе, почему у нее плохо соображает голова.
(Мы фиксируем начало возникновения астенической спутанности, проявляющейся в начале становления спутанности сознания феноменами интеллектуальной недостаточности, беспомощности и растерянности.)
Слышала со двора «голоса» своей подружки и медицинских сестер инфекционной больницы. Просила родителей, чтобы они отрубили ей голову. Спрашивала, почему двигаются лампочки. Была очень чувствительна к громким звукам, изменению температуры тела и окружающей среды, яркому свету. 1 февраля, на 98-й день от начала заболевания, О. поступает в С. ОПБ №1.
В соматическом состоянии врачи фиксируют повышенное питание, смуглые кожные покровы, выраженную мраморность голеней и стоп. Обнаруживались стрии на брюшной стенке и в подвздошных областях, влажность ладоней и стоп. Единичные сухие хрипы в легких. Приглушенные тоны в сердце, АД 115/65мм рт. ст. Легкая болезненность в правом подреберье, печень вытупала на 2 см из-под правого подреберья.
В неврологическом статусе: легкий двусторонний птоз, вялость зрачковых реакций, ослабление конвергенции больше справа. Парез отводящей мышцы глаза больше справа. Положительный симптом Маринеску—Родовича слева. Брюшные рефлексы не вызываются, коленные и ахилловы отсутствуют. Выраженная атаксия в положении стоя и сидя. Мелкий тремор головы, отдельные хореоформные гиперкинезы в руках и туловище, резко нарастающие при люмбальной пункции. Тремор головы. Влажность кожных покровов, гипомимия лица.
Общие анализы крови и мочи — без изменений. Посев крови — отрицательный. Реакция Видаля (21.02.73 г.) — положительная в титре 1/1600. Анализ ликвора: давление нормальное, цитоз — 2 в 1 мм
3
. Реакция Ноне—
Апельта слабоположительная. Реакция Панди положительная.
Заключение ЭЭГ: на обзорной ЭЭГпреобладают признаки диффузных изменений электрической активности.
Отмечаются непостоянные двусторонние локальные фокусы патологической активности в теменно-височной области, а также ЭЭГ-признаки, указывающие на «заинтересованность» подкорковых областей, с единичными пароксизмальными разрядами эпилептиформного типа. Глазное дно: на глазном дне левого глаза перикапилярная атрофия сетчатки, небольшой склеральный конус. Оба диска бледные со слегка стушеванными контурами. Имеются признаки бывшего застоя на глазном дне в стадии обратного развития.
Психическое состояние в динамике: вялая, безучастная, беспомощная. Часами лежит в постели, сидит в однообразной позе. Передвигается с большим трудом, походкой пьяного человека. С недоумением смотрит на собеседника, часто повторяет последние слова вопросов, обращенных к ней. Ответы односложные, с большим опозданием. Не понимает, где находится, иногда называет женское отделение милицией. Путается в определении года, месяца и числа. Жалуется на сильную головную боль: «Трудно соображать, путаются мысли». Не сразу узнает мать и отца. Долго вглядывается в детали одежды своего отца и говорит при этом:
«Ботинки папины, рубашка папина, глаза, как у папы, а кто это?» Ищет у матери родимое пятно на руке, только после этого соглашается, что перед нею мать.
(Итак, мы констатируем астеническую спутаннось, основные симптомы которой в данном случае - ассоциативные нарушения, явления дезориентировки во времени, нарушение узнавания близких родственников, при невозможности мышления синтезировать единый образ отца по отдельным признакам, присущим самому близкому человеку.)
Настроение снижено. Очень чувствительна к шуму и прикосновению. Периодически слышит «голоса» осуждающего характера. На потолке видит силуэты измененных человеческих лиц, кружочки разных диаметров, спрашивает, почему передвигаются лампочки. Сообщает врачу, что в Душанбе ее хоронили, но похоронили только ее душу, а она сама смогла убежать, боится, что ее вновь будут хоронить (тема похоронных дел типична для брюшнотифозных психозов). Боится заходить в ординаторскую, заявляя, что ее ведут на казнь, сопротивляется манипуляциям и инъекциям. В процессе проводимого лечения отмечался литический, медленный выход из состояния помраченного сознания. Постепенно начала более уверенно отвечать на вопросы, сначала отрывочными фразами, междометиями. Постепенно фразы удлинялись, паузы укорачивались.
Пониженный фон настроения постепенно менялся на гиперестезию, плаксивость, нерезко выраженную
259 субдепрессию. Часть болезненных переживаний запамятовала. До конца пребыванияв отделении жаловалась на трудности при выполнении интеллектуальных операций. Получала лечение преднизолоном по схеме, курс антибиотикотерапии (олеандомицином), общеукрепляющую, дегид ротационную и дезинтоксикационную терапию, рассасывающую терапию — курсом бийохиноля, минимальную нейролептическую терапию хлорпротиксе- ном. Через два с половиной месяца выписана из психиатрического стационара. По данным катамнеза известно, что в первые годы после данного заболевания отмечались выраженные вегетативные нарушения, проявляющиеся в виде нарастающего ожирения, потливости, вегетососудистой лабильности, периодически возникающих головных болей
, частых астено-невротических нарушений. О. не закончила учебу в институте (не смогла продолжать обучение). Проживала с родителями.
Итак, при анализе данного случая следует констатировать прежде всего несвоевременное лечение, что привело к затяжному лихорадочному периоду более чем на 30 дней. После двухнедельного перерыва наблюдается рецидив (вторая волна) брюшного тифа, осложнившийся грубой неврологической и психопатологической симптоматикой. В остром периоде возникшего осложнения основного заболевания появились общемозговые нарушения (головная боль
, рвота, нарушения сна), очаговые органические симптомы поражения подкорковых областей мозга и мозжечка (гиперкинезы, атаксия
, глазодвигательные расстройства, снижение сухожильных рефлексов, вегетативные нарушения). Особо следует акцентировать, что именно очаговые неврологические нарушения позволяют достоверно диагностировать развитие брюшнотифозного энцефалита не только по психопатологической картине, типичной для поражения срединных структур мозга. Одновременно с неврологическими расстройствами возникает делирий с устрашающими множественными истинными зрительными и истинными иного характера (педунку- лярный галлюциноз) галлюцинациями
, психосенсорными нарушениями, расстройствами схемы тела, дереализацией и соматической деперсонализацией. Затем делирий переходит в иное помрачение сознания — с заторможенностью, созерцательным отношением к сценоподобным, подвижным, ярко окрашенным галлюцинациям с космически-драматическим содержанием переживаний. Такое онейро- идно-фантастическое нарушение сознание, по мнению Шмарьяна, Кагановской, Залкинда, Лермита, характерно для патологии структур среднего мозга. Онейроид переходит постепенно в астеническую спутанность. Нарушение ассоциативного процесса являлось главным психическим расстройством на протяжении всего периода пребывания в психиатрической больнице, с послаблением симптоматики в последние дни пребывания. На фоне астенической спутанности отмечались фрагментарные бредовые и галлюцинаторные переживания с характерной для брюшнотифозных психозов похоронной тематикой и депрессивным аффектом.
Выход из психотического состояния происходит медленно через период затяжных астено-депрессивных расстройств. На протяжении последующих месяцев и первых лет после перенесенного психотического состояния формируется астенический вариант психоорганического синдрома (выраженное органическое расстройство личности вследствие перенесенной нейроинфекции, F07.06 по МКБ-10). В целом диагноз следует формулировать так: острый инфекционный психоз вследствие брюшнотифозного энцефалита с делириозно- онейроидно-аментивным помрачением сознания, осложнившийся развитием астенического варианта психоорганического синдрома (F06.816, F07.06 по МКБ-10).
1 ... 48 49 50 51 52 53 54 55 ... 61
Случай 23. Сосудистая деменция
Психические нарушения при сосудистых заболеваниях мозга
Типичные случаи сосудистой деменции встречаются настолько часто и клиническая картина их настолько хорошо описана, что лишает нас необходимости подробно останавливаться на теоретическом освещении этой патологии. Закономерная смена астенического синдромокомплекса на психоорганический, а затем формирование типичной лакунарной деменции — вот тот синдромокинез, который мы рассмотрим в представляемом сейчас случае.
Случай 23. Сосудистая деменция
Б.А.П., 1942 г. рождения.
260 18.03.5 г. поступила по направлению участкового психиатра. В ПНД обращается впервые, пенсионерка по возрасту.
Анамнез
: со слов больной и ее мужа известно, что наследственность психопатологически не отягощена.
Родилась в Башкирии в сельской местности в семье рабочих младшей из 8 детей. Двое старших братьев погибли на фронте. Отец умер, когда, больной было 8 лет. Воспитывалась матерью. Жили в рабочем поселке, где больная закончила 10 классов общеобразовательной школы. Уехала в Свердловскую область, где окончила филиал Свердловского машиностроительного техникума, работала конструктором. В 1964 г. вышла замуж, родила двоих детей (сына в 1967г., дочь в 1971 г.). Всей семьей в 1977 г. приехали в Набережные Челны, работала инженером-конструктором на ПРЗ, затем на Агрегатном заводе. В 55лет вышла на пенсию.
(Мы не отмечаем никаких особенностей в «чистом» преморбиде нашей пациентки.)
Первые проявления настоящего заболевания отмечались после выхода на пенсию, тяжело перенесла потерю работы, «чувствовала себя ненужной». Появились перепады настроения, слезливость, раздражительность, обидчивость.
(Отмечаем развитие астенического симптомоког^плекса с типичными аффективными нарушениями, раздражительностью, обидчивостью, теми отличительными чертами, которые характерны для сосудистой астении, называемой еще «псевдоневрастенической»).
На фоне артериальной гипертензии, изменений сосудов атеросклеротического характера к аффективным нарушениям присоединялись расстройства внимания, речи, отмечалось нарастание интеллектуально- мнестического снижения, больная стала неловкой, забывчивой, не справлялась с повседневными обязанностями.
(Начинается клиническая картина мнестических нарушений, что знаменует становление психоорганического синдрома, который усугублялся присоединением психотических переживаний. Нарастание амнестических расстройств происходит в точном соответствии с законом Рибо.)
Больная обвиняла мужа в неверности, приводила нелепые доводы, заявляла, что «женщины караулят» ее мужа под дверями подъезда, «вешаются» на него, что соседка Татьяна каждую ночь ночует в соседней комнате, жаловалась дочери, что муж «уходит гулять с бабами». Периодами вела себя беспокойно, прятала свои вещи, мотивируя тем, что
«ходят разные люди, могут утащить», вскакивала ночами, начинала собираться в деревню, «в дом престарелых».
(Появился малосистематизированный бред ревности и ущерба, бред малого размаха, очень характерный для сосудистой патологии и психических расстройств позднего возраста.)
Часами могла беспричинно плакать. В последний год состояние значительно ухудшилось, в результате чего больная утратила адаптацию в быту и обществе. Наблюдается у невропатолога по поводу «дисциркуляторной энцефалопатии сложного генеза, цереб- росклероза». Впервые к психиатру обратились в марте 2005 г. с жалобами на «провалы в памяти, перестала дома готовить еду, стала плаксивой, раздражительной, переклады- вает вещи с одного места на другое...». Направлена на лечение и решение вопроса трудовой, социальной
(дееспособность) экспертизы в дневной стационар.
Соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом «покалачивания» отрицательный с обеих сторон.
Неврологическое состояние: ЧМН — ослаблена конвергенция. Сухожильно-периостальные рефлексы живые,
D=S, парезов нет. В позе Ромберга покачивается. Координационные пробы выполняет неуверенно. Движения в шейном отделе ограниченны, болезненны.
Психическое состояние: в отделение пришла в назначенный день в сопровождении мужа. После приглашения вошла в кабинет робкой, неуверенной походкой. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул.
Испуганно огляделась. Предъявляет жалобы на трудности «понимания», трудности выражения своих мыслей, формулирования фраз, предложений, плохую память, периодические головные боли
. На протяжении всей беседы держится сжато, напряженно, временами волнение перерастает в видимую дрожь, суетливость.
261
Ориентирована в собственной личности (правильно называет свое имя, отчество, фамилию), долго не может вспомнить год рождения, свой возраст не называет. Не знает текущую дату (число, месяц, год), считая, что на улице зима, февраль месяц: «...снег потому что лежит...». Понимает, что пришла в больницу «что-то полечить», профиль учреждения, специальность врача не назвала. Настроение неустойчивое. Эмоциональный фон, мимика быстро меняются в зависимости от темы разговора; робкая улыбка, волнение, растерянность, сопровождающие многие ответы, сменяются грустью, слезами, когда больная все же признается, что стала «какой-то не такой... забывчивой», внезапно в выражении лица появляется оттенок раздражения, недовольства, с обидой произносит в адрес мужа:«... ну что, избавился от меня...». Внимание привлекается, неустойчивое, в ходе беседы очень быстро истощается. Контакт носит несколько избирательный характер. Больная старается отвечать на вопросы, касающиеся ее жизни, детей, мучительно вспоминая даты, путая отдельные события, растерянно смотрит на мужа, ища его поддержки.
(Фиксируются проявления лакунарной деменции в виде снижения кратковременной памяти, интеллектуальных функций, уровня абстрагирования, присоединения грубых аффективных нарушений, но остаточной сохранностью стержня личности.)
Проявляет уклончивость, формальность в ответах, касающихся ее переживаний. Отрицает многие заявления мужа, утверждая, что ночами она хорошо спит, что не испытывает тревоги и находится всегда в хорошем настроении, категорически отрицает «вспышки раздражения, сцены ревности» в отношении мужа. Смущенно признается, что с трудом понимает смысл многих обращенных к ней вопросов, забывает многие слова, названия отдельных предметов, в связи с чем не может сформулировать ответ, построить предложение.
(Очень важная характеристика состояния — больная с сохранной долей критики отмечает не только ухудшение памяти, но и снижение интеллекта.)
В то же время заявляет, что самостоятельно может добраться до больницы, вернуться домой, при этом не знает, в какой именно находится больнице. Утверждает, что сама занимается хозяйством по дому. Мышление замедленное со снижением продуктивности. Отмечается грубое снижение всех видов памяти. Больная недостаточно критична к своему болезненному состоянию. Острой продуктивной психопатологической симп- томатики на момент обследования не выявляется.
(Врачи диагностировали сосудистую деменцию с психотическими включениями в виде паранойяльного малосистематизированного бреда ревности и ущерба, F01.91.)
Проходит чуть меньше года, амбулаторно принимает хлорпротиксен, мезапам. Почитаем запись в амбулаторной карте от 10 февраля 2006 г.: «Со слов мужа ведет себя спокойно, иногда стремится куда-то уехать. По ночам спит. По заданию мужа выполняет дома элементарную работу, справляется с ней плохо. Когда волнуется, муж дает ей дополнительно новопассит.
В психическом состоянии: сознание не помрачено. Текущую дату и профиль диспансера назвать не может.
Сидит на стуле, прижавшись к мужу. Фон настроения достаточный. Жалоб сама не предъявляет. На задаваемые вопросы смущенно улыбается, оглядывается на мужа, ища поддержки. Еще через 8мес. картина ухудшается.
Перед нами запись в амбулаторной истории болезни от 10.10.06 г.: «На приеме в сопровождении мужа. Жалобы на головную боль
, плохую память. В сознании дезориентировка всех видов. Не смогла назвать свое имя. Делает мучительное выражение лица — пытается вспомнить, при этом вздыхает. Мужа не узнает, имя его не вспоминает. Не всегда понимает вопросы. Пытается повернуться в сторону мужа за ответом, но не может сформулировать суть вопроса. Мышление тугоподвижное. Все виды памяти резко снижены. Эмоции бедные.
Критика отсутствует.
При анализе случая обращает на себя внимание не просто сохранность ядра личности до самых выраженных проявлений болезни, а сохранение синтонности, апелляция больной к мужу, окружающим, врачам в поиске помощи, что проявляется в частом употреблении врачом слов о «смущении», «робкой улыбке», «расте- рянности», «грусти». Дневник врачей часто бывает формальным и пустым. Но иногда ограненным алмазом мелькнет фраза, рисующая больного выпукло, ярко, энергичным мазком замечательного художника. Вот в предпоследнем дневнике мы читаем коротенькую фразу о том, что больная «сидит на стуле, прижавшись к мужу». Сразу перед глазами встает образ беспомощной старой женщины, вызывающей сочувствие и жалость.
Врачу понятна и симпатична эта женщина, она несомненно вызывает сочувствие. Больная с сосудистой
262 патологией не отгорожена от нас, даже наличие бреда малого размаха не отодвигает ее от «нашего мира», не делает ее в чем-то непонятной, в чем-то инакой.
Следующий случай, относящийся к разделу сосудистой патологии мозга или осложнений от этих заболеваний, представляет интерес не только чисто клинический, но и как пример «работы над ошибками». Конечно, никто не гарантирован от ошибок, такова природа человеческого разума, отличающегося от абсолютно безошибочного божественного провидения. Делом чести является бескомпромиссное признание ошибки и проведение работы по определению ее причин. Итак...
Случай 24. Психоз при тромбоэндокардите. Работа над
ошибками
Б. О. П., 1946 г. рождения, поступила в стационар 10.12.99 г. переводом из БСМП с направительным диагнозом
«болезнь Альцгеймера». Из выписного эпикриза БСМП известно, что находилась там на лечении в течение 2 нед. по поводу ЖКБ, хронического холе- цисто -панкреатите, обострения (просим прощения у коллег за многочисленные сведения о соматической сфере, без них в данном случае нельзя обойтись). На УЗИ от 29.11.99 г.: печень у края реберной дуги, контуры ровные, паренхима однородная. Общий желчный проток расширен до
1,3 см. В терминальном отделе — конкремент диаметром 1 см. Желчный пузырь: стенки утолщены, до 1,3 см,
«трехконтурные». В полости множество конкрементов. Поджелудочная железа явно не увеличена, эхоструктура уплотнена. УЗИ от 02.12.99 г.: почки расположены обычно, контуры ровные. Паренхима однородная с толщиной
1,7 см. ФГДС от 01.12.99 г. — хронический атрофический гастрит. Окулист от 02.12.99г.: гипертоническая ангиопатия.
КТ головного мозга от 08.12.99 г.: признаки ангиоэнцефалопатии. В полости черепа, вдоль костей определяются рассеянные мелкие очаговые обызвествления (мелкие кальци- наты). На срезе 19 определяются фрагменты внутренней каротидной артерии с обызвествлением стенок.
Кардиолог от 08.12.99 г.: ИБС, нарушения ритма, частые политопные желудочковые экстрасистолы.
Симптоматическая артериальная гипертензия. Атеросклероз аорты — недостаточность клапанов аорты, ИК 1—
2а. Не исключается застойная пневмоний. ДН1—2.
Психиатр 08.12.99 г.: Болезнь Альцгеймера.
На момент выписки: t — 36,7°С, НЬ 94 г/л, СОЭ 41 мм/ч, L 9,4, п. 1, с. 85, э. 0, м. 3
Из анамнеза со слов больной: считает себя заболевшей с августа 1999 г., когда перенесла ОРЗ, несмотря на летний сезон. Была «на больничном листе», пыталась выйти на работу, но из-за слабости не смогла приступить к работе, снова ушла «на больничный лист». Другие анамнестические сведения последовательно сообщить не смогла. Из анамнеза со слов мужа известно, что всегда была спокойной, веселой, общительной и деловой женщиной. В течение последних шести месяцев близкие стали замечать, что она с трудом справлялась с домашними делами, часто жаловалась на слабость. Бралась за приготовление обеда, но растерянно смотрела на продукты, не зная, что с ними делать. Забывала названия простых предметов домашнего обихода, стала замкнутой, малословной. Однажды сказала, что неизлечимо больна и никто ей не поможет. С августа 1999 г. практически не работала, была «на больничном листе» в связи с ОРЗ несколько раз, а в ноябре госпитализирована в хирургическое отделение БСМП по поводу холецистита. В хирургическом отделении состояние резко ухудшилось — была растерянной, разговаривала с трудом, подбирая слова, никак не среагировала на рождение внука. Коллеги по работе рассказывали ему, что обычно веселая, разговорчивая и компанейская в последние шесть месяцев стала замкнутой, сдержанной. С трудом справлялась с работой, долго раздумывала над записями в карточках, которые прежде всегда писала быстро. Из осмотра терапевтом
15.12.99г. следует, что жалоб больная не предъявляет.
Объективно оценивает состояние как удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфоузлы не увеличены. АД 200/100мм рт. ст. Тоны сердца ясные, аритмичные, частые экстрасистолы 20 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание
. Живот спокоен, стул и диурез в норме. Неврологический статус: глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме, конвергируют. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Сухожиьные рефлексы живые,
263 вызываются с обеих сторон одинаково. Пальценосовую пробу выполняет точно. В позе Ромберга устойчива. ЭКГ от 20.12.99 г.: ритм синусовый, частые экстрасистолы. Рубцы задней стенки, рубцы передне-боковой стенки; t — кривая — все дни в пределах нормы, вечером 12января однократный подъем температуры до 38,2 °С. МР- томография от 12.01.2000 г.: срединные образования не смещены. Боковые желудочки расширены, асимметричны. Сильвиев водопровод проходим. Субарах- ноидальные пространства и конвекситальные борозды расширены. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без особенностей. Заключение: МР-картина смешанной гидроцефалии. УЗ-доплеро- графия интракраниальных сосудов от 19.01.2000г.: Транстемпоральный доступ — мозговые артерии справа и слева не лоцируются.
Структуры головного мозга не дифференцируются, эластичность мозговой ткани снижена. В левой височной области участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами, средним диаметром 25 мм (либо в срез попал расширенный отдел тела левого бокового желудочка или очаг размягчения). Трансокципитальный доступ: правая позвоночная артерия: скорость кровотока 0,58 м/с — норма. Левая позвоночная артерия: скорость кровотока 0,51 м/с — норма. Основная позвоночная артерия: скорость кровотока в проксимальном отделе 0,47м/с — норма, в дистальном — 0,60 м/с — норма. Протокол патопсихологического обследования от 23.12.99 г.: в сознании, личностная ориентация достаточная. Внешне неопрятная. В рамках психологического эксперимента на выявление интеллектуального развития характерно крайне замедленный темп мышления. Внимание рассеянное, слабо привлекаемо. Главное выделить затрудняется. Умозаключения отличаются отсутствием практичности, житейского и социального опыта. Репродуктивная функция памяти снижена. Снижена способность усваивать новое, забывает то, что знала раньше. Заключение: уровень интеллектуального развития доответствует умственной отсталости средней тяжести (?).
(Корректно ли врачу оценивать выводы психолога? Но, думается, что правильнее было бы писать не о развитии, а о снижении интеллекта — ведь возраст 53 года!)
Психический статус в динамике: при поступлении в стационар спокойна, бездеятельна, несколько растеряна. На вопросы отвечает после длительных пауз, односложно. Не может назвать текущую дату, говорит, что сейчас октябрь, точное число не помнйт, так как уже давно «на больничном листе». Не может назвать свой возраст, но правильно называет год рождения. После долгих раздумий и подсчетов сообщает, что ей уже 60 лет. Не помнит год рождения дочери и мужа. Не может сказать, когда последний раз была на работе. С трудом держит ручку в руках, с трудом написала своцФ.И.О., обдумывала каждую букву. Почерк угловатый, между буквами большое расстояние. Сама отмечает, что стала плохо писать, что с памятью стало плохо. Обеспокоена этим, говорит, что еще хотела бы поработать до пенсии. Походка медленная, свободная. Жалуется на слабость. Внешне не- опрятна, безразлична к своей внешности. Выражение лица безучастное, взгляд тусклый. Внимание привлекается с трудом. Отвечает односложно, не всегда по существу. Голос тихий, тембр - монотонный. Словарный запас бедный, с трудом строит простые фразы. Не знает, где она находится. Не может назвать текущую дату. Не может сообщить, кто приходил к ней только что. Не смогла вспомнить имена сослуживцев по работе. Сообщает, что хотела бы избавиться от слабости. Через десять дней после поступления остается бездеятельной, за собой не следит и не моется. Держит в руках зубную щетку, не зная, что с нею делать. В беседе с трудом подбирает слова, растерянно улыбается. На просьбу рассказать, как она будет жарить блины, долго собиралась с мыслями, а затем стала говорить, что сначала раскалит сковороду, положит жир, а потом будет делать тесто, для которого возьмет много растительного масла и подливку. Продолжает говорить, что не сможет работать из-за слабости.
Спустя месяц в дневнике отмечается повышенная сонливость. Утром не может сама вспомнить, что нужно умываться. Жалуется, что правой рукой не может держать ложку, просит персонал помогать при кормлении. 19 января осмотрена консультантом-неврологом, к.м.н. В. Л.К., которая рекомендует в своей записи исключить вирусный энцефалит, проведение люмбальной пункции для исключения герпетического поражения мозга. На следующий день переводится в инфекционную больницу.
В инфекционной больнице находилась трое суток. При поступлении в приемном покое дежурный врач описывает больную как очень слабую, вялую. В контакт вступает неохотно. Речь односложная. Заторможена. В пространстве и времени ориентирована. Сонлива.
(Коллеги-инфекционисты любезно предоставили свою историю болезни, записи в которой позволят нам расставить все точки над i.)
264 21 января 2000 г. была осмотрена совместно с начмедом больницы. Состояние оцени- вается как тяжелое.
Температура 37,8 °С. Определяется легкая сглаженность левой носогубной складки. Правая рука слабее. Со слов больной, со дня заболевания стала удерживать все левой рукой. Ходит с трудом, медленно. С диагностической целью сделана люмбальная пункция.
Был выставлен предварительный диагноз менингоэнцефалита, вторичный вирусный. Была начата очень интенсивная инфузионная терапия зовираксом по
250мг, вливания физиологического раствора реополиглюкина, рибоксина, панангина до 600 мл капелъно. На следующий день состояние незначительно улучшилось. Температура нормализовалась. Утром 22.01.2000 г. охотно разговаривает, самостоятельно встала. *
Сходила в туалет, отказывается от еды, пьет достаточно. Повторно проведена инфузионная терапия в том же составе лекарственных средств — до 600мл в/в. 23 января с утра дежурным врачом зарегистрировано ухудшение, усилились головные боли и появилась сильная одышка. В 11.20 часов утра переведена в реанимационное отделение. В сознании, не- сколько неадекватная. Со слов больной, мочилась мало. Стало хуже после капельных инфузий (600 мл за сутки). Высказывает жалобы на нехватку воздуха, боли в эпигастрии и нижней части грудины. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-серого цвета. Одышка смешанного характера. В легких в задненижних отделах мелкие влажные хрипы. Пульсация сосудов шеи, набухание вен.
Тоны сердца приглушены. На ЭКГ, снятой и в 12.00 ч, — синусовый ритм, частые политопные экстрасистолы.
Признаки острого повреждения (инфаркта) миокарда в задненижней области, переднеперегородочной области неопределенной давности.
Диагностируется острая фаза инфаркта миокарда, сердечная астма, менингоэнцефалит неясной этиологии. В 13.15 того же дня отмечается остроразвившаяся клиническая картина бурного отека легких. Серые губы, одышка, обилие влажных хрипов по всем полям легких. Все срочные реанимационные мероприятия вплоть до семикратной дефибрилляции безуспешны. В 14.10 24.01.2000 г. констатирована смерть.
1 ... 49 50 51 52 53 54 55 56 ... 61
260 18.03.5 г. поступила по направлению участкового психиатра. В ПНД обращается впервые, пенсионерка по возрасту.
Анамнез
: со слов больной и ее мужа известно, что наследственность психопатологически не отягощена.
Родилась в Башкирии в сельской местности в семье рабочих младшей из 8 детей. Двое старших братьев погибли на фронте. Отец умер, когда, больной было 8 лет. Воспитывалась матерью. Жили в рабочем поселке, где больная закончила 10 классов общеобразовательной школы. Уехала в Свердловскую область, где окончила филиал Свердловского машиностроительного техникума, работала конструктором. В 1964 г. вышла замуж, родила двоих детей (сына в 1967г., дочь в 1971 г.). Всей семьей в 1977 г. приехали в Набережные Челны, работала инженером-конструктором на ПРЗ, затем на Агрегатном заводе. В 55лет вышла на пенсию.
(Мы не отмечаем никаких особенностей в «чистом» преморбиде нашей пациентки.)
Первые проявления настоящего заболевания отмечались после выхода на пенсию, тяжело перенесла потерю работы, «чувствовала себя ненужной». Появились перепады настроения, слезливость, раздражительность, обидчивость.
(Отмечаем развитие астенического симптомоког^плекса с типичными аффективными нарушениями, раздражительностью, обидчивостью, теми отличительными чертами, которые характерны для сосудистой астении, называемой еще «псевдоневрастенической»).
На фоне артериальной гипертензии, изменений сосудов атеросклеротического характера к аффективным нарушениям присоединялись расстройства внимания, речи, отмечалось нарастание интеллектуально- мнестического снижения, больная стала неловкой, забывчивой, не справлялась с повседневными обязанностями.
(Начинается клиническая картина мнестических нарушений, что знаменует становление психоорганического синдрома, который усугублялся присоединением психотических переживаний. Нарастание амнестических расстройств происходит в точном соответствии с законом Рибо.)
Больная обвиняла мужа в неверности, приводила нелепые доводы, заявляла, что «женщины караулят» ее мужа под дверями подъезда, «вешаются» на него, что соседка Татьяна каждую ночь ночует в соседней комнате, жаловалась дочери, что муж «уходит гулять с бабами». Периодами вела себя беспокойно, прятала свои вещи, мотивируя тем, что
«ходят разные люди, могут утащить», вскакивала ночами, начинала собираться в деревню, «в дом престарелых».
(Появился малосистематизированный бред ревности и ущерба, бред малого размаха, очень характерный для сосудистой патологии и психических расстройств позднего возраста.)
Часами могла беспричинно плакать. В последний год состояние значительно ухудшилось, в результате чего больная утратила адаптацию в быту и обществе. Наблюдается у невропатолога по поводу «дисциркуляторной энцефалопатии сложного генеза, цереб- росклероза». Впервые к психиатру обратились в марте 2005 г. с жалобами на «провалы в памяти, перестала дома готовить еду, стала плаксивой, раздражительной, переклады- вает вещи с одного места на другое...». Направлена на лечение и решение вопроса трудовой, социальной
(дееспособность) экспертизы в дневной стационар.
Соматическое состояние: среднего роста, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом «покалачивания» отрицательный с обеих сторон.
Неврологическое состояние: ЧМН — ослаблена конвергенция. Сухожильно-периостальные рефлексы живые,
D=S, парезов нет. В позе Ромберга покачивается. Координационные пробы выполняет неуверенно. Движения в шейном отделе ограниченны, болезненны.
Психическое состояние: в отделение пришла в назначенный день в сопровождении мужа. После приглашения вошла в кабинет робкой, неуверенной походкой. Сознание не помрачено. Села на предложенный стул.
Испуганно огляделась. Предъявляет жалобы на трудности «понимания», трудности выражения своих мыслей, формулирования фраз, предложений, плохую память, периодические головные боли
. На протяжении всей беседы держится сжато, напряженно, временами волнение перерастает в видимую дрожь, суетливость.
261
Ориентирована в собственной личности (правильно называет свое имя, отчество, фамилию), долго не может вспомнить год рождения, свой возраст не называет. Не знает текущую дату (число, месяц, год), считая, что на улице зима, февраль месяц: «...снег потому что лежит...». Понимает, что пришла в больницу «что-то полечить», профиль учреждения, специальность врача не назвала. Настроение неустойчивое. Эмоциональный фон, мимика быстро меняются в зависимости от темы разговора; робкая улыбка, волнение, растерянность, сопровождающие многие ответы, сменяются грустью, слезами, когда больная все же признается, что стала «какой-то не такой... забывчивой», внезапно в выражении лица появляется оттенок раздражения, недовольства, с обидой произносит в адрес мужа:«... ну что, избавился от меня...». Внимание привлекается, неустойчивое, в ходе беседы очень быстро истощается. Контакт носит несколько избирательный характер. Больная старается отвечать на вопросы, касающиеся ее жизни, детей, мучительно вспоминая даты, путая отдельные события, растерянно смотрит на мужа, ища его поддержки.
(Фиксируются проявления лакунарной деменции в виде снижения кратковременной памяти, интеллектуальных функций, уровня абстрагирования, присоединения грубых аффективных нарушений, но остаточной сохранностью стержня личности.)
Проявляет уклончивость, формальность в ответах, касающихся ее переживаний. Отрицает многие заявления мужа, утверждая, что ночами она хорошо спит, что не испытывает тревоги и находится всегда в хорошем настроении, категорически отрицает «вспышки раздражения, сцены ревности» в отношении мужа. Смущенно признается, что с трудом понимает смысл многих обращенных к ней вопросов, забывает многие слова, названия отдельных предметов, в связи с чем не может сформулировать ответ, построить предложение.
(Очень важная характеристика состояния — больная с сохранной долей критики отмечает не только ухудшение памяти, но и снижение интеллекта.)
В то же время заявляет, что самостоятельно может добраться до больницы, вернуться домой, при этом не знает, в какой именно находится больнице. Утверждает, что сама занимается хозяйством по дому. Мышление замедленное со снижением продуктивности. Отмечается грубое снижение всех видов памяти. Больная недостаточно критична к своему болезненному состоянию. Острой продуктивной психопатологической симп- томатики на момент обследования не выявляется.
(Врачи диагностировали сосудистую деменцию с психотическими включениями в виде паранойяльного малосистематизированного бреда ревности и ущерба, F01.91.)
Проходит чуть меньше года, амбулаторно принимает хлорпротиксен, мезапам. Почитаем запись в амбулаторной карте от 10 февраля 2006 г.: «Со слов мужа ведет себя спокойно, иногда стремится куда-то уехать. По ночам спит. По заданию мужа выполняет дома элементарную работу, справляется с ней плохо. Когда волнуется, муж дает ей дополнительно новопассит.
В психическом состоянии: сознание не помрачено. Текущую дату и профиль диспансера назвать не может.
Сидит на стуле, прижавшись к мужу. Фон настроения достаточный. Жалоб сама не предъявляет. На задаваемые вопросы смущенно улыбается, оглядывается на мужа, ища поддержки. Еще через 8мес. картина ухудшается.
Перед нами запись в амбулаторной истории болезни от 10.10.06 г.: «На приеме в сопровождении мужа. Жалобы на головную боль
, плохую память. В сознании дезориентировка всех видов. Не смогла назвать свое имя. Делает мучительное выражение лица — пытается вспомнить, при этом вздыхает. Мужа не узнает, имя его не вспоминает. Не всегда понимает вопросы. Пытается повернуться в сторону мужа за ответом, но не может сформулировать суть вопроса. Мышление тугоподвижное. Все виды памяти резко снижены. Эмоции бедные.
Критика отсутствует.
При анализе случая обращает на себя внимание не просто сохранность ядра личности до самых выраженных проявлений болезни, а сохранение синтонности, апелляция больной к мужу, окружающим, врачам в поиске помощи, что проявляется в частом употреблении врачом слов о «смущении», «робкой улыбке», «расте- рянности», «грусти». Дневник врачей часто бывает формальным и пустым. Но иногда ограненным алмазом мелькнет фраза, рисующая больного выпукло, ярко, энергичным мазком замечательного художника. Вот в предпоследнем дневнике мы читаем коротенькую фразу о том, что больная «сидит на стуле, прижавшись к мужу». Сразу перед глазами встает образ беспомощной старой женщины, вызывающей сочувствие и жалость.
Врачу понятна и симпатична эта женщина, она несомненно вызывает сочувствие. Больная с сосудистой
262 патологией не отгорожена от нас, даже наличие бреда малого размаха не отодвигает ее от «нашего мира», не делает ее в чем-то непонятной, в чем-то инакой.
Следующий случай, относящийся к разделу сосудистой патологии мозга или осложнений от этих заболеваний, представляет интерес не только чисто клинический, но и как пример «работы над ошибками». Конечно, никто не гарантирован от ошибок, такова природа человеческого разума, отличающегося от абсолютно безошибочного божественного провидения. Делом чести является бескомпромиссное признание ошибки и проведение работы по определению ее причин. Итак...
Случай 24. Психоз при тромбоэндокардите. Работа над
ошибками
Б. О. П., 1946 г. рождения, поступила в стационар 10.12.99 г. переводом из БСМП с направительным диагнозом
«болезнь Альцгеймера». Из выписного эпикриза БСМП известно, что находилась там на лечении в течение 2 нед. по поводу ЖКБ, хронического холе- цисто -панкреатите, обострения (просим прощения у коллег за многочисленные сведения о соматической сфере, без них в данном случае нельзя обойтись). На УЗИ от 29.11.99 г.: печень у края реберной дуги, контуры ровные, паренхима однородная. Общий желчный проток расширен до
1,3 см. В терминальном отделе — конкремент диаметром 1 см. Желчный пузырь: стенки утолщены, до 1,3 см,
«трехконтурные». В полости множество конкрементов. Поджелудочная железа явно не увеличена, эхоструктура уплотнена. УЗИ от 02.12.99 г.: почки расположены обычно, контуры ровные. Паренхима однородная с толщиной
1,7 см. ФГДС от 01.12.99 г. — хронический атрофический гастрит. Окулист от 02.12.99г.: гипертоническая ангиопатия.
КТ головного мозга от 08.12.99 г.: признаки ангиоэнцефалопатии. В полости черепа, вдоль костей определяются рассеянные мелкие очаговые обызвествления (мелкие кальци- наты). На срезе 19 определяются фрагменты внутренней каротидной артерии с обызвествлением стенок.
Кардиолог от 08.12.99 г.: ИБС, нарушения ритма, частые политопные желудочковые экстрасистолы.
Симптоматическая артериальная гипертензия. Атеросклероз аорты — недостаточность клапанов аорты, ИК 1—
2а. Не исключается застойная пневмоний. ДН1—2.
Психиатр 08.12.99 г.: Болезнь Альцгеймера.
На момент выписки: t — 36,7°С, НЬ 94 г/л, СОЭ 41 мм/ч, L 9,4, п. 1, с. 85, э. 0, м. 3
Из анамнеза со слов больной: считает себя заболевшей с августа 1999 г., когда перенесла ОРЗ, несмотря на летний сезон. Была «на больничном листе», пыталась выйти на работу, но из-за слабости не смогла приступить к работе, снова ушла «на больничный лист». Другие анамнестические сведения последовательно сообщить не смогла. Из анамнеза со слов мужа известно, что всегда была спокойной, веселой, общительной и деловой женщиной. В течение последних шести месяцев близкие стали замечать, что она с трудом справлялась с домашними делами, часто жаловалась на слабость. Бралась за приготовление обеда, но растерянно смотрела на продукты, не зная, что с ними делать. Забывала названия простых предметов домашнего обихода, стала замкнутой, малословной. Однажды сказала, что неизлечимо больна и никто ей не поможет. С августа 1999 г. практически не работала, была «на больничном листе» в связи с ОРЗ несколько раз, а в ноябре госпитализирована в хирургическое отделение БСМП по поводу холецистита. В хирургическом отделении состояние резко ухудшилось — была растерянной, разговаривала с трудом, подбирая слова, никак не среагировала на рождение внука. Коллеги по работе рассказывали ему, что обычно веселая, разговорчивая и компанейская в последние шесть месяцев стала замкнутой, сдержанной. С трудом справлялась с работой, долго раздумывала над записями в карточках, которые прежде всегда писала быстро. Из осмотра терапевтом
15.12.99г. следует, что жалоб больная не предъявляет.
Объективно оценивает состояние как удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Лимфоузлы не увеличены. АД 200/100мм рт. ст. Тоны сердца ясные, аритмичные, частые экстрасистолы 20 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание
. Живот спокоен, стул и диурез в норме. Неврологический статус: глазные щели одинаковые. Движения глазных яблок в полном объеме, конвергируют. Носогубные складки симметричные, язык по средней линии. Сухожиьные рефлексы живые,
263 вызываются с обеих сторон одинаково. Пальценосовую пробу выполняет точно. В позе Ромберга устойчива. ЭКГ от 20.12.99 г.: ритм синусовый, частые экстрасистолы. Рубцы задней стенки, рубцы передне-боковой стенки; t — кривая — все дни в пределах нормы, вечером 12января однократный подъем температуры до 38,2 °С. МР- томография от 12.01.2000 г.: срединные образования не смещены. Боковые желудочки расширены, асимметричны. Сильвиев водопровод проходим. Субарах- ноидальные пространства и конвекситальные борозды расширены. Очаговые изменения в веществе головного мозга не выявлены. Гипофиз в размерах не увеличен. Стволовые структуры без особенностей. Заключение: МР-картина смешанной гидроцефалии. УЗ-доплеро- графия интракраниальных сосудов от 19.01.2000г.: Транстемпоральный доступ — мозговые артерии справа и слева не лоцируются.
Структуры головного мозга не дифференцируются, эластичность мозговой ткани снижена. В левой височной области участок пониженной эхогенности с нечеткими контурами, средним диаметром 25 мм (либо в срез попал расширенный отдел тела левого бокового желудочка или очаг размягчения). Трансокципитальный доступ: правая позвоночная артерия: скорость кровотока 0,58 м/с — норма. Левая позвоночная артерия: скорость кровотока 0,51 м/с — норма. Основная позвоночная артерия: скорость кровотока в проксимальном отделе 0,47м/с — норма, в дистальном — 0,60 м/с — норма. Протокол патопсихологического обследования от 23.12.99 г.: в сознании, личностная ориентация достаточная. Внешне неопрятная. В рамках психологического эксперимента на выявление интеллектуального развития характерно крайне замедленный темп мышления. Внимание рассеянное, слабо привлекаемо. Главное выделить затрудняется. Умозаключения отличаются отсутствием практичности, житейского и социального опыта. Репродуктивная функция памяти снижена. Снижена способность усваивать новое, забывает то, что знала раньше. Заключение: уровень интеллектуального развития доответствует умственной отсталости средней тяжести (?).
(Корректно ли врачу оценивать выводы психолога? Но, думается, что правильнее было бы писать не о развитии, а о снижении интеллекта — ведь возраст 53 года!)
Психический статус в динамике: при поступлении в стационар спокойна, бездеятельна, несколько растеряна. На вопросы отвечает после длительных пауз, односложно. Не может назвать текущую дату, говорит, что сейчас октябрь, точное число не помнйт, так как уже давно «на больничном листе». Не может назвать свой возраст, но правильно называет год рождения. После долгих раздумий и подсчетов сообщает, что ей уже 60 лет. Не помнит год рождения дочери и мужа. Не может сказать, когда последний раз была на работе. С трудом держит ручку в руках, с трудом написала своцФ.И.О., обдумывала каждую букву. Почерк угловатый, между буквами большое расстояние. Сама отмечает, что стала плохо писать, что с памятью стало плохо. Обеспокоена этим, говорит, что еще хотела бы поработать до пенсии. Походка медленная, свободная. Жалуется на слабость. Внешне не- опрятна, безразлична к своей внешности. Выражение лица безучастное, взгляд тусклый. Внимание привлекается с трудом. Отвечает односложно, не всегда по существу. Голос тихий, тембр - монотонный. Словарный запас бедный, с трудом строит простые фразы. Не знает, где она находится. Не может назвать текущую дату. Не может сообщить, кто приходил к ней только что. Не смогла вспомнить имена сослуживцев по работе. Сообщает, что хотела бы избавиться от слабости. Через десять дней после поступления остается бездеятельной, за собой не следит и не моется. Держит в руках зубную щетку, не зная, что с нею делать. В беседе с трудом подбирает слова, растерянно улыбается. На просьбу рассказать, как она будет жарить блины, долго собиралась с мыслями, а затем стала говорить, что сначала раскалит сковороду, положит жир, а потом будет делать тесто, для которого возьмет много растительного масла и подливку. Продолжает говорить, что не сможет работать из-за слабости.
Спустя месяц в дневнике отмечается повышенная сонливость. Утром не может сама вспомнить, что нужно умываться. Жалуется, что правой рукой не может держать ложку, просит персонал помогать при кормлении. 19 января осмотрена консультантом-неврологом, к.м.н. В. Л.К., которая рекомендует в своей записи исключить вирусный энцефалит, проведение люмбальной пункции для исключения герпетического поражения мозга. На следующий день переводится в инфекционную больницу.
В инфекционной больнице находилась трое суток. При поступлении в приемном покое дежурный врач описывает больную как очень слабую, вялую. В контакт вступает неохотно. Речь односложная. Заторможена. В пространстве и времени ориентирована. Сонлива.
(Коллеги-инфекционисты любезно предоставили свою историю болезни, записи в которой позволят нам расставить все точки над i.)
264 21 января 2000 г. была осмотрена совместно с начмедом больницы. Состояние оцени- вается как тяжелое.
Температура 37,8 °С. Определяется легкая сглаженность левой носогубной складки. Правая рука слабее. Со слов больной, со дня заболевания стала удерживать все левой рукой. Ходит с трудом, медленно. С диагностической целью сделана люмбальная пункция.
Был выставлен предварительный диагноз менингоэнцефалита, вторичный вирусный. Была начата очень интенсивная инфузионная терапия зовираксом по
250мг, вливания физиологического раствора реополиглюкина, рибоксина, панангина до 600 мл капелъно. На следующий день состояние незначительно улучшилось. Температура нормализовалась. Утром 22.01.2000 г. охотно разговаривает, самостоятельно встала. *
Сходила в туалет, отказывается от еды, пьет достаточно. Повторно проведена инфузионная терапия в том же составе лекарственных средств — до 600мл в/в. 23 января с утра дежурным врачом зарегистрировано ухудшение, усилились головные боли и появилась сильная одышка. В 11.20 часов утра переведена в реанимационное отделение. В сознании, не- сколько неадекватная. Со слов больной, мочилась мало. Стало хуже после капельных инфузий (600 мл за сутки). Высказывает жалобы на нехватку воздуха, боли в эпигастрии и нижней части грудины. Общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-серого цвета. Одышка смешанного характера. В легких в задненижних отделах мелкие влажные хрипы. Пульсация сосудов шеи, набухание вен.
Тоны сердца приглушены. На ЭКГ, снятой и в 12.00 ч, — синусовый ритм, частые политопные экстрасистолы.
Признаки острого повреждения (инфаркта) миокарда в задненижней области, переднеперегородочной области неопределенной давности.
Диагностируется острая фаза инфаркта миокарда, сердечная астма, менингоэнцефалит неясной этиологии. В 13.15 того же дня отмечается остроразвившаяся клиническая картина бурного отека легких. Серые губы, одышка, обилие влажных хрипов по всем полям легких. Все срочные реанимационные мероприятия вплоть до семикратной дефибрилляции безуспешны. В 14.10 24.01.2000 г. констатирована смерть.
1 ... 49 50 51 52 53 54 55 56 ... 61
Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый инфаркт миокарда (нижней стенки, острая фаза, двусторонняя полисегментарная пневмония.
Осложнение: острая левожелудочковая недостаточность, отек легких. Сопутствующее: менингоэнцефалит неясной этиологии. Хронический холецистит.
Анемия средней степени тяжести.
Патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание — тромбоэндокардит. Осложнения: разрыв измененных хордальных нитей одной из сосочковых мышц двухстворчатого клапана, недостаточность аортального клапана. ИБС. Острый верхушечный и нижнедиафрагмальный инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Инфаркт правой почки. Инфаркт селезенки. ОНМК по ишемическому типу в правой лобной облас- ти. Отек мозга. Гидроперикард. Асцит. Двусторонний гидроторакс.
Сопутствующие заболевания: двусторонняя полисегментарная пневмония. Очаговый отек легких. Очаговые интраальвеолярные кровоизлияния. Обострение хронического пиелонефрита. Хронический холицистит.
Обострение ЖКБ с пролежнями в слизистой и следами гноя между камнями. Гипертоническая болезнь.
Гистологическое исследование головного мозга: выраженный отдельный периваскуляр- ный отек. Васкулит.
Спазм сосудов, отек стенок сосудов.
Патолого-анатомический эпикриз. Больная страдала тромбоэндокардитом, по-ви- димому, вследствие отрыва тромботических масс и оседания тромбов в ряде органов у больной возникли тромбоэмболические осложнения: инфаркт миокарда
,
ОНМК, инфарктпочки и селезенки, которые и привели к смерти.
Анализируя этот случай, мы с горечью должны констатировать, что двойная ошибка произошла из-за забвения одного из главных принципов К. Ясперса — непредвзятости в работе психопатолога. Что такое
непредвзятость? Умение всегда по-новому, свежим взглядом, отойдя от схем, установок, диагнозов предыду- щих врачей и клиник оценить феноменологию болезни. Впервые диагноз Альцгеймера был выставлен врачом- консультантом БСМП при довольно беглом, поверхностном осмотре пациентки, наверняка под давлением врачей-хирургов, которым хотелось как можно быстрее избавиться от «непрофильной» больной.
Психиатрический диагноз, кем бы он ни выставлялся, имеет свой неповторимый и непонятно чем подкрепляемый авторитет. Об этом можно писать отдельный роман. Один раз поставленный диагноз шизофрении действительно способен испортить судьбу человека, так как снять данный диагноз, подвергнуть ревизии выводы и суждение предыдущих врачей, очень непросто. Ну, а что же с данной больной? В отделение поступает больная с болезнью Альцгеймера, с массой соматических заболеваний. Ее консультирует терапевт, ей снимают ЭКГ, подтверждают ИБС и рубцы перенесенных инфарктов. Но лечат не сосудистую патологию мозга, а неуклонно-
265 нарастающее слабоумие. А ведь в клинике этого псевдослабоумия отсутствуют типичные альцгеймеровские симптомы. Нет аграфии, нет апраксии. Есть выраженная астения, есть критика, есть сохранность высших че- ловеческих личностных качеств. Кто знает, как бы сложилась судьба больной, если бы мы сразу начали интенсивную терапию сосудистой патологии мозга, зная и понимая, что инфаркт мозга, выявленный при патолого-анатомическом исследовании, — есть только осложнение основного заболевания. Может быть, массив- ная терапия гипотензивными средствами, гемопротекторами на фоне антикоагу- лянтной терапии смогли бы предотвратить фатальный исход. Второй раз предвзятость сыграла роковую роль уже в диагностировании инфекционистами несуществующего менингоэнцефалита.
Запущенный с легкой руки консультанта, диагностированный в первый день в предположительном порядке менингоэнце- фалит после проведения люмбальной пункции (не давшей, кстати сказать, существенных данных за него) был установлен как клинический диагноз и начата массивная противовирусная терапия, включая трансфузионную. Как справедливо заметила сама больная, ей «поплохело» сразу же после капельниц. «Наводнение» сыграло роковую роль в генезе повторного последнего инфаркта миокарда, приведшего к быстро нарастающему отеку легкого и смерти.
Случай 25. Болезнь Альцгеймера
Мы познакомимся со случаем болезни Альцгеймера сразу же после разбора тяжелого финала лечения предыдущей пациентки, познакомимся в том числе и потому, что первоначальный и клинический диагноз этой пациентки был именно болезнью Альцгеймера. Это заболевание в советской психиатрической школе расс- матривалось более узко как пример пресенильной, эндогенно обусловленной деменции с типичной патолого- анатомической картиной, своеобразной клинической картиной, отличимой от сенильной и сосудистой деменции, а в западной психиатрии заболевание рассматривается более широко, при этом критерии размываются, почти все случаи старческого и предстарческого слабоумия, многие случаи атеросклеротической деменции относят к болезни Альцгеймера.
Важность же отличия сосудистой деменции от болезни Альцгеймера мы только что узрели при рассмотрении предыдущей истории болезни. Что характерно для болезни Альцгеймера в соответствии с отечественной психиатрической школой? <
Случай 25. Бйлезнь Альцгеймера
С. З.Е., 1921 г. рождения.
Анамнез из амбулаторной карты: живет в поселке сельского типа, вдвоем с мужем, имеет 3 сыновей, которые имеют свои семьи. Закончила педагогический институт, работала директором школы. В настоящее время — пенсионерка. Впервые обращалась к психиатру 18.12.87 г. с жалобами на нарушение сна, снижение памяти, страх остаться одной дома. Нерезкое снижение памяти наблюдается в течение последних 5 лет.
(Отметим, что первые психические нарушения начались на шестьдесят втором году жизни, через пять лет больная обратилась к психиатру с жалобами на нарушение памяти, ухудшение сна, страх, т.е. инициальный период заболевания - астенические расстройства и мягкое снижение памяти — начался задолго до ста- ционарного уровня симптоматики.)
С марта 1988 г. регулярно посещала участкового психиатра, принимала реланиум, амитриптилин, галоперидол, пирацетам. Отмечалось некоторое улучшение, приходила на прием самостоятельно. В октябре 1988 г. стала запираться дома, испытывала страх, перестала ходить в магазин, так как не могла найти дорогу. На приеме беседовала по существу, была ориентирована. 28.11.88 г. была на приеме с мужем, со слов которого, «совсем ничего не понимает». Была направлена на стационарное лечение.
Из анамнеза (со слов мужа): закончила педучилище в Елабуге и педагогический институт в Казани. На пенсии с
56лет. Нарушение памяти отмечает в течение последнего года, стала забывчивой, не могла найти вещи, которые сама же убирала. Но дома все делала, ходила в магазины, готовила. В августе 1988 г. не стала оставаться одна дома, везде ходила с мужем, говорила, что одной ей страшно. В октябре резко изменилась, не могла заниматься домашними делами, не следила за собой, стала часто есть, говорила, что голодна. В конце ноября вытащила из