Файл: Хирургическая стоматология, вчлх, лфк, реабилитология.doc

Амбулаторные лечебные мероприятия должны быть направлелены на заживление перфорационного отверстия и профилактику острого гайморита. Удаление протолкнутого корня следует про­водить в стационарных условиях, вкрывая верхнечелюстную па­зуху через передне-боковую стенку ее. Это позволяет хорошо ос­мотреть пазуху и быстро обнаружить корень. Целесообразно де­лать сообщение с нижним носовым ходом, что предупреждает воз­можное скопление экссудата в результате реактивного отека сли­зистой оболочки и облегчает при необходимости дальнейшее лече­ние пазухи. При наличии сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта производится одновременное пластическое закры­тие его.

Если в течение 2-3 недель после удаления зуба перфораци­онное отверстие верхнечелюстной пазухи не зарастает, то образуется эпителизированный свищевой ход, ведущий из полости рта в па­зуху. Диаметр лунки удаленного зуба значительно сокращается за счет образования рубцовой ткани по ее краям, поэтому попе­речник оставшегося свища обычно не превышает 0,5 см. Распо­лагаются они на гребне альвеолярного отростка с уклоном в щеч­ную или небную сторону.

При наличии свища верхнечелюстная пазуха часто бывает вос­палена, при этом более характерным является хроническое вос­паление, иногда с периодическими обострениями. Воспалительные изменения слизистой оболочки пазухи бывают выражены в раз­личной степени, что выявляется с помощью контрастной рентге­нографии пазухи с введением иодолипола через свищевой ход.

На контрастной рентгенограмме верхнечелюстных пазух при наличии изменений не полипозного характера выявляется равно­мерное утолщение всей слизистой оболочки или на ограниченном участке, преимущественно в области дна ее. При диффузных полипозных изменениях слизистой оболочки контуры контрастной массы неровные, извилистые, резко выступающие в просвет па­зухи, при ограниченном процессе полипозные разрастания зани­мают главным образом дно верхнечелюстной пазухи и переднюю стенку ее.

Другие придаточные пазухи носа в процессе обычно не вовле­каются.

Симптомы хронического воспаления верхнечелюстной пазухи у ряда больных выражаются в наличии односторонней головной боли, затруднения носового дыхания и гнойных выделений из со­ответствующего носового хода, чувства тяжести и болезненности в области верхней челюсти пораженной стороны. Наличие свище­вого хода, сообщающего верхнечелюстную пазуху с полостью рта, усугубляет заболевание. Отягощает картину болезни гнойные выделения из свищевого хода в полость рта, что вызывает отвра­щение к пище. У большинства больных наблюдается прохожде­ние воздуха из носа в полость рта и обратно через свищевой ход в нос при кашле, чихании, сморкании и пр. Некоторым больным трудно быстро и громко разговаривать, другие жалуются па не­возможность «затянуться» при курении и проникновении дыма через свищ в нос. Попадание жидкости или пищи изо рта в нос является самым неприятным ощущением. Особенно оно тягостно при приеме пищи за общим столом. Характерно, что даже точеч­ного размера свищи пропускают жидкость. Чтобы избежать этого больные стараются закрывать отверстие либо ватным тампоном, либо хлебным шариком, либо придавливанием щеки рукой. В ре­зультате больные становятся часто раздражительными и необ­щительными.

---

При больших размерах дефектов сообщающих верхнечелюст­ную пазуху с полостью рта, наблюдается изменение звучности произношения (гнусавость). Оно происходит за счет соединения воздушного пространства верхнечелюстной пазухи с носовой и ротовой полостями.

Свищи верхнечелюстной пазухи, если больные не обращаются за лечением, могут существовать длительное время, периодически вызывая обострение хронического гайморита. Описан случай воз­никновения рака на месте бывшего свища с гнойными выделе­ниями через 20 лет после удаления зуба.

Лечение больных со свищами верхнечелюстной пазухи вклю­чает правильное сочетание действий по отношению к пазухе и свищу. При наличии воспаления пазухи попытки закрыть свищ с помощью пластических методов не приводят к положительному результату.

В ряде случаев консервативное лечение острого или хрониче­ского воспаления пазухи неполипозного характера (катарально­го, гнойного) Приводит к ликвидации процесса или его затиханию. Лечение заключается в ежедневном промывании верхнечелюст­ной пазухи через свищ растворами антисептиков до получения чистых промывных вод с последующим введением в пазуху антибиотиков (линкомицина, цефазолина).

При отсутствии клинических симптомов гайморита, подтверж­денных повторной контрастной рентгенографией верхнечелюстных пазух, возможно пластическое закрытие свища без гайморотомии.

Если воспалительный процесс в пазухе не ликвидируется, по­казанным является операция на верхнечелюстной пазухе с одно­временной пластикой свищевого хода в условиях стационара. Операция проводится под потенцированным местным - применяется проводниковая (ин-фраорбитальная, туберальная, палатинальная) и инфильтрацион-иая анестезия или общим обезболиванием.

Имеется большое количество методов, предложенных для за­крытия свища верхнечелюстной пазухи. Это свидетелеьствует не только об определенной сложности лечения свищей верхнечелюст­ной пазухи, но и о недостаточной эффективности имеющихся спо­собов, т. к. рецидивы свищей достигают в среднем 5-6%.

Для закрытия свища верхнечелюстной пазухи возможно ис­пользование тканей как со щечной поверхности альвеолярного от­ростка, так и с небной. Некоторые авторы используют двуслойный метод, когда первый слой образуют за счет опрокидывания лоску­тов, выкроенных вокруг свища, второй слой - за счет тканей щеч­ной или небной стороны. Используют и мостовидные лоскуты, ког­да одно основание (ножка) лоскута образовано тканями с вести­булярной (щечной) стороны, второе - тканями со стороны неба. Для закрытия свища применяется и свободная пересадка слизи­стой оболочки полости рта в область дефекта. Для этого на сли­зистой оболочке щеки выкраивается округлой формы лоскут, кото­рый на тампоне укладывается на освеженный свищевой ход и удерживается с помощью защитной пластинки.

---

Наиболее распространенным методом закрытия свищей верх­нечелюстной пазухи является применение трапециевидного слизисто-надкостичного щечно-десневого лоскута. Для образования его первый разрез делают по гребню альвеолярного отростка че­рез отверстие свищевого хода, не доходя до десневого края сосед­них зубов на 2-3 мм, чтобы иметь борта для подшивания боковых отделов лоскута. Если зубы по соседству со свищом отсутствуют, то длина разреза на альвеолярном гребне должна превышать диа­метр свища на 1,5-2 см, учитывая, что костный дефект, как пра­вило, значительно больше видимого на глаз свища. Оба конца раз­реза продлевают на щечную сторону альвеолярного отростка в виде расходящихся между собой разрезов до переходной складки верхнего свода преддверия полости рта.

Если производится одновременно и гайморотомия, то разрез продлевают по переходной складке верхнего свода преддверия по­лости рта и заканчивают на уровне расположения бокового резца и зуба мудрости. Все ткани рассекают до кости. Образованный слизи­стой адкостничный щечно-десяевой лоскут имеет трапецевидную форму, основание его обращено в сторону переходной складки верх­него свода преддверия полости рта, свободный конец соответству­ет свищу.

После отсепаровывания лоскута распатором и отведения его крючками вверх обнажают передне-боковую стенку верхнечелюст­ной пазухи. С помощью бормашины трепанами и фрезами вскры­вают ее впереди скулоальвеолярного гребня, при этом образуют окно диаметром около 1,5-2 см, что вполне достаточно для обоз­рения пазухи, удаления патологически измененной слизистой обо­лочки и создания соустья в нижний носовой ход. Последнее также производится трепанами. Пользование бормашиной позволяет мяг­ко, не травматично оперировать на кости, что лучше переносится больными, чем работа долотом.

При вскрытии верхнечелюстной пазухи необходимо оставлять костный мостик между дефектом на альвеолярном отростке и трепанационным отверстием в передней стенке пазухи. Это позволяет сохранять контуры альвеолярного отростка, что имеет положитель­ное значение для последующего протезирования, особенно беззу­бой верхней челюсти.

При ревизии верхнечелюстной пазухи удаляют лишь патологи­чески измененую слизистую оболочку и полипозные разрастания, а также инородные тела (корни зуба и т, д.). Неизмененную сли­зистую оболочку пазухи сохраняют. Если не было значительного кровотечения из пазухи, последнюю оставляют свободной, при обильном кровотечении тампонируют полоской иодоформной мар­ли, смоченной в вазелиновом масле. Конец ее предварительно вы­водится через образованное соустье в нижний носовой ход.

---

После проведения необходимых вмешательств на верхнечелюст­ной пазухе приступают непосредственно к закрытию дефекта. Сви­щевой ход иссекают и обнажается костный дефект лунки отсутст­вующего зуба, который значительно превышает размеры сущест­вующего свища. С небной поверхности десны в области дефекта иссекают эпителиальный покров на протяжении до 3 мм, ткани с надкостницей отделяют от кости, чем создается их подвижность. Свободный край щечно-десневого лоскута также освежают от эпи­телиального покрова.

Чтобы придать щечно-десневому лоскуту большую мобиль­ность, необходимо у его основания параллельно переходной склад­ке линейным разрезом рассечь надкостницу на всем протяжении до подслизистого слоя. Благодаря этому лоскут удлиняется не ме­нее, чем на 1см и свободно, без натяжения соприкасается с осве­женными тканями с небной стороны дефекта. Рассечение надкост­ницы у основания лоскута гарантирует надежное закрытие дефек­та и устраняет возможность уплощения преддверия полости рта и образования натянутой складки из слизистой оболочки, препятст­вующей ношению верхнего съемного зубного протеза.

Для соединения краев лоскутов в области дефекта лучше применять вертикальный петлеобразный шов по Б. В. Парину, который дает точное прилегание раневых поверхностей друг к другу и препятствует подвертыванию эпителизированных краев лоскута внутрь. Для этого первый вкол иглы делают с небной стороны де­фекта во всю толщу мягких тканей отступя от края раны на 1 см, выкол на щечно-десневом лоскуте на таком же расстоянии (1 см) от края. Не снимая иглы с иглодержателя параллельно выколу производится второй вкол иглы на щечно-десневом лоскуте на рас­стоянии 2-3 мм от края лоскута, но только через эпителиальный покров, выкол иглы производится идентично этому вколу, но с неб­ной стороны. Таким образом, оба конца нити оказываются с неб­ной стороны и их завязывают. Наложение этого шва можно начи­нать и со стороны щечно-десневого лоскута. Обычно на область дефекта удается наложить до 3 швов. Остальные участки раны ушивают обычными узловатыми швами, В качестве шовного мате­риала используют шелк (рис. 1 а-г).




Рис.1. Пластическое закрытие дефекта перфорационного отверстия верхнече­люстного синуса:

---

а - линия разреза;

б - отслойка щечно-десневого лоскута;

в - иссечение эпителизированных краев дефекта и краев отслоенного лоскута;

г - фиксирование швами уложенного на место лоскута.

Использование небного лоскута уместно при наличии рубцовых изменений с вестибулярной стороны дефекта.

Образование небного лоскута более травматично, сроки лече­ния удлиняются за счет длительного гранулирования раны па небе на месте взятия лоскута.

По этому методу на твердом небе выкраивают слизисто-надкостничный лоскут языкообразной формы, основание которого обра­щено в сторону мягкого неба, а свободный конец доходит, как пра­вило, до клыка. Лоскут включает небную артерию или ее ветви. Отсепарованный от кости лоскут повертывается на дефект альвео­лярного отростка. Предварительно свищевой ход иссекается, сни­мается эпителиальный покров с вестибулярной и небной стороны его на протяжении до 2-3 мм от края дефекта. Нередко с небной стороны дефекта приходится иссекать ткани до кости, чтобы повер­нутый лоскут-свободно перемещался на альвеолярном отростке в области дефекта, при этом он должен перекрывать края костного дефекта на 2-3 мм, что гарантирует надежное закрытие его. Для ушивания раны в области дефекта также целесообразно примене­ние вертикальных петлеобразных швов (рис.2).

---