Файл: Хирургическая стоматология, вчлх, лфк, реабилитология.doc

Осмотр лунки удаленного зуба дает указание на имеющуюся перфорацию дна верхнечелюстной пазухи лишь при больших де­фектах, когда лунка зияет и кровяной сгусток в ней отсутствует. При осторожном зондировании лунки обнаруживается отсутствие костного дна ее, при этом не рекомендуется вводить глубоко инст­румент, чтобы не увеличить размеры дефекта слизистой оболочки дна верхнечелюстной пазухи и не инфицировать ее. То же самое относится и к диагностическому промыванию пазухи антисепти­ческими растворами.

Для диагностики перфорации верхнечелюстной пазухи важное значение имеет следующий прием: зажав пальцами нос больного, предлагаем осторожно выдыхать воздух, при этом воздух устрем­ляется через естественное отверстие (ostium maxillae) в верхне­челюстную пазуху, и если есть перфорация дна последней, воз­дух, через нее проходит в полость рта. Это отмечается по харак­терному звуку, одновременно из лунки удаленного зуба вместе с кровью выходит воздух (пенистая кровь). Если края перфориро­ванной слизистой оболочки пазухи успели между собой склеиться, этот симптом может не наблюдаться.

Описанный диагностический прием имеет некоторое профи-лактическое значение, поскольку вместе с воздухом удаляются сгустки крови из верхнечелюстной пазухи, что исключает загни­вание и инфицирование их. Пропускание воздуха в обратном на­правлении, т. е. из полости рта через сообщение в верхнечелюст­ную пазуху, осуществляемое надуванием щек, не рекомендуется, так как вместе с воздухом и слюной из полости рта в пазуху мо­жет проникнуть патогенная флора и обусловить ее воспаление.

Согласно исследова­ниям Г. Б. Трошковой (1987), развитие перфоративного гайморита можно представить схема­тически так:

1) в первые 40 ч после удаления зуба и перфорации пазухи развивается отек сли­зистой оболочки (ОСО) без выраженной ин­фильтрации лейкоцитами;

2) в течение 3-14 су­ток: выраженный ОСО, преобладание нейтрофильной инфильтрации, на отдельных участках слизистой оболочки отсутствие эпителия, массивные наложения детрита;

3) в период от 2 недель до 2 месяцев: умеренный ОСО; собст­венный слой оболочки на отдельных участках представлен грануляционной тканью, в толще его, вокруг сосудов и протоков слизистых желез скопления клеточных элементов (преимуще­ственно плазматических клеток с примесью
лейкоцитов);

4)в период от 2 до 4 месяцев: пре­обладает фиброз стромы, в отдельных участках очаговая инфильтрация нейтрофилами и пла­зматическими клетками; дефекты эпителиаль­ного пласта и участков переходного эпителия;

---

5)после 4 месяцев: фиброз стромы, участки трансформации мерцательного эпителия в пло­ский; в строме отдельные скопления нейтро-
фильных лейкоцитов по типу микроабсцессов.

При инфицировании верхнечелюстной пазухи через 2-3 дня развиваются типичные острые воспалительные явления, выра­жающиеся в появлении сильных болей в области верхней челюсти и половины головы с закладыванием соответствующего носового хода, отеком и гиперемией слизистой оболочки средней и ниж­ней носовых раковин, выделением гноя из носового хода и лунки удаленного зуба. Повышается температура тела до 38°, появля­ется общая слабость, бессоница, возникают отклонения от нормы в гемограмме и пр. На рентгенограмме отмечается интенсивное затемнение соответствующей верхнечелюстной пазухи. Внутриротовые рентгенограммы области удаленного зуба не всегда выяв­ляют наличие перфорации верхнечелюстной пазухи вследствие наложения костной ткани других участков лицевого скелета и имеет лишь подсобное значение.

Некоторые диагностические особенности имеют перфорации верхнечелюстной пазухи при наличии воспалительного процесса в ней. Это относится к одонтогенным формам, которые могут про­текать остро или скрыто, приобретая с самого начала хрониче­ское течение.

При остром одонтогенном гайморите удаление зуба нередко сопровождается вскрытием верхнечелюстной пазухи. «Причинный зуб в этих случаях являлся как бы пробкой, закрывающей дно пазухи. Сообщение с ней обнаруживается сразу, из лунки обиль-новыделяется гной. Зондирование и промывание пазухи антисеп­тическими растворами через лунку удаленного зуба не являются противопоказанными и часто служат лечебным мероприятием, при этом промывная жидкость выделяется в нос через естествен­ное соустье. Отмечается также прохождение воздуха через лунку зуба из полости рта в нос и обратно.

При наличии хронического гайморита из перфорационного от­верстия в лунке удаленного зуба также большей частью выделя­ется гной. Зондирование и промывание пазухи пригодно как ди­агностическое средство. Иногда при зондировании ощущается вместо полости своеобразное сопротивление мягких тканей, что бывает характерным при наличии в верхнечелюстной пазухе полипозных разрастаний. Последние иногда закрывают место пер­форации пазухи, создавая видимость отсутствия сообщения с по­лостью рта. Рентгенологическое обследование показывает затем­нение соответствующей верхнечелюстной пазухи, контрастная рентгенограмма уточняет диагноз.

---

Контрастная рентгенография верхнечелюстных пазух произво­дится с введением через перфорационное сообщение в пазуху контрастной массы (иодолипола). Чтобы последний не вытекал через дефект в полость рта, на время рентгенографии свищ там­понируют марлевым или ватным тампоном.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи в отдельных случаях со­провождается проникновением в нее удаляемого корня или даже зуба. В основном такое осложнение возникает вследствие погреш­ностей техники операции удаления зуба. В результате наступает инфицирование бывшей до этого здоровой пазухи.

В заблуждение могут ввести случаи, когда при удалении зуба образуется сообщение не с верхнечелюстной пазухой, а с около­корневой кистой, оттеснившей пазуху. Из лунки начинает выде­ляться опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина, которые легко определяются на глаз. При нагноившейся кисте вы­деляется гной. Зондирование полости кисты, когда она достигает больших размеров за счет оттеснения верхнечелюстной пазухи, значение для дифференциального диагноза не имеет. При про- мывании кисты, если нет других повреждений ее оболочки, жид­кость не проникает в полость носа. Прокол верхнечелюстной па­зухи через нижний носовой ход в случаях, когда киста оттесняет верхнечелюстную пазуху в сторону носовой стенки, может пове­сти к диагностической ошибке, так как игла, прокалывая одно­временно и прилегающую к стенке пазухи оболочку кисты, попа­дают в кистозную полость. Промывная жидкость при этом будет выделяться через отверстие на месте лунки удаленного зуба в по­лость рта, как и при перфорации Дна пазухи.

Диагностическое значение имеют рентгенограммы верхнече­люстной пазухи во фронтальной и боковой проекциях, а также внутриротовые. На рентгенограмме во фронтальной проекции обнаруживается купол кисты, в той или иной мере оттеснившей дно верхнечелюстной пазухи. Если граница между ними не ясна, производится рентгенография с предварительным введением конт­растного вещества (иодолипола) через перфорационное отверстие в лунке удаленного зуба или прокол носовой стенки пазухи в ниж­нем носовом ходе. Это позволяет четко дифференцировать не только кисту от верхнечелюстной пазухи, но и определить состоя­ние слизистой оболочки пазухи, что имеет важное значение в вы­боре метода последующего лечения.

На внутриротовой рентгенограмме четкая светлая линия, об­ращенная выпуклостью книзу, соответствует границе дна верхне­челюстной пазухи, околокорневая киста, наоборот, отграничива­ется линией, обращенной выпуклостью кверху.

---

Лечение перфорации дна верхнечелюстной пазухи, возникшей в результате удаления зуба, стоит в тесной связи с состоянием самой пазухи. Если вскрытие последней произошло у лиц без при­знаков патологического состояния ее, то задача врача состоит не только в устранении перфорации, но и предупреждении развития воспаления верхнечелюстной пазухи. В этих случаях необходимо заботиться о сохранении образовавшегося в лунке удаленного зуба кровяного сгустка и предупредить механическое поврежде­ние или инфицирование его. В нижнюю треть лунки (вход в лун­ку) вводится небольшая полоска иодоформной марли, чтобы не мешать выполнению верхнего отдела кровяным сгустком. Обычно тампон, пропитанный кровью, хорошо удерживается в устье лун­ки без фиксации, если же выпадает, то укрепляется либо путем наложения узловатых швов (из кетгута, шелка) на десну вести­булярной и небной стороны лунки, либо проволочной лигатурой, в виде восьмерки охватывающей два соседние зуба по краям де­фекта. Тампон следует держать в лунке не менее 6-7 дней, когда наступает частичная организация кровяного сгустка и появляют­ся грануляции. Ранняя смена его может привести к травме и ин­фицированию сгустка и способствовать образованию сообщения верхнечелюстной пазухи с полостью рта.

В ряде случаев, когда тампон фиксировать не удается, показа­но изготовление из пластмассы седловидной защитной пластинки на альвеолярный отросток в области дефекта, который с помощью кламмеров укрепляется на соседних зубах. При пользовании сед­ловидной пластинкой разобщается верхнечелюстная пазуха от полости рта, что способствует заживлению перфорации дна па­зухи.

Пластическое закрытие перфорационного от­верстия местными тканями без вмешательства на верхнечелюстной пазухе показано в следую­щих случаях:

1) при наличии перфорационного отверстия значительных размеров или свище­вого хода на месте прободения верхнечелюстной пазухи без явлений гайморита;

2) при хрониче­ском неполипозном гайморите, сопровождающемся только утолщением слизистой оболочки пазухи (что определяется рентгенографией с применением контрастного вещества);

3) при отсутствии изменений функциональной мо­бильности холодовых рецепторов кожи скуло­вой области.

Иногда возможно провести пластическое закрытие образовав­шегося отверстия. Наиболее простым и доступным методом яв­ляется сближение лоскутов, образованных рассечением десны по обоим краям лунки в небную и щечную сторону. При небольшом натяжении лоскутов можно снять выступающие участки альвеолы и соединить швами края лоскутов. Однако чаще требуется удале­ние значительной части кости альвеолы, что ведет к увеличению размеров дефекта и является отрицательным моментом.

---

Индивидуально по показаниям проводятся профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития воспа­лительного процесса в пазухе. Назначают прием внутрь сульфа­ниламидов или антибиотиков по общепринятой схеме, введение в носовой ход в виде капель сосудосуживающих средств (3% раст­вор гидрохлорида эфедрина и др.) для лучшего оттока экссудата и кровяных сгустков из перфорированной верхнечелюстной па­зухи, физиотерапевтические методы - УВЧ, соллюкс и пр.

Если перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникла при грубом удалении зуба с разрывом десны, внедрением осколков зуба или кости в окружающие мягкие ткани или пазуху, лечение необходимо проводить по принципу щадящей хирургической об­работки раны с удалением инородных тел, иссечением нежизне­способных, размозженных участков десны. В этом случае более целесообразно пластическое закрытие отверстия. Операцию луч­ше проводить в стационарных условиях и сочетать с ревизией верхнечелюстной пазухи под контролем рентгенограммы. Опера­ция проводится либо в тот же день, когда возникла перфорация пазухи, либо через определенный срок, когда отечные ткани при­дут к норме, иначе имеется опасность расхождения швов с реци­дивом перфорации. Одновременно проводятся выше указанные мероприятия, направленные на профилактику, воспаления верхне­челюстной пазухи.

При наличии острого или скрыто протекающего хронического гайморита уместно промывать пазуху через перфорационное от­верстие из шприца с помощью изогнутой тупой иглы раствором фурацилина (1:5000), риванола (1:2000) и др., а затем ввести раствор антибиотиков (линкомицин, цефазолин). Промывание проводится до получения чистых промывных вод ежедневно или через день. Для улучшения оттока скопившегося экссудата из верхнечелюстной пазухи в носовой ход закапывают сосудосужи­вающие средства. Такое лечение иногда приводит к ликвидации острых воспалительных процессов в пазухе. При отсутствии вы­делений из пазухи лунка зуба начинает гранулировать и через 10-15 дней перфорация может самостоятельно закрыться.

При попадании корня зуба в верхнечелюстную пазуху более правильным является удаление его, не ожидая вспышки воспа­лительного процесса, поскольку корень представляет собой не только очаг инфекции, но и инородное тело, которое через более или менее продолжительный срок приведет к изменениям сли­зистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Попытка удалить про­толкнутый корень через лунку зуба обычно не приводит к поло­жительным результатам, так как производится вслепую и ведет лишь к увеличению размеров перфорации и дополнительному ин­фицированию пазухи.

---