ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 26.10.2023
Просмотров: 336
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Паллиативные операции при раке пищевода:
-
гастростомия; -
обходной анастомоз с желудком; -
наложение обходного анастомоза с кишкой; -
интубация пищевода; -
ваготомия и диафрагмотомия.
В настоящее время при раке средней трети пищевода большинством хирургов признается резекция пищевода с внутригрудным пищеводно-желудочным анастомозом. Эту операцию применяют в том случае, когда раковая опухоль пищевода находится тотчас ниже дуги аорты или когда ее верхний полюс едва уходит под дугу аорты и бифуркацию трахеи.
Болезни желудка и 12-перстной кишки.
1. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: этиология и патогенез.
Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое заболевание с рецидивирующим течением и развитием осложнений, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование язвы в стенке слизистой оболочки желудка. Мужчины страдают от этого заболевания в 3—4 раза чаще, чем женщины. Часто язвенная болезнь приводит к развитию серьезных осложнений: внутреннее кровотечение, перфорация язвы, проникновение язвы в прилежащие органы, злокачественные язвы с развитием рака желудка и др.
Этиология
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностируется в 3—4 раза чаще, чем язвенная болезнь желудка. Среди причин развития язвенной болезни выделяют:
Ведущую роль в развитии заболевания играет спиралевидный микроб Helicobacter pylori, который повреждает слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки. В тоже время, этот микроорганизм можно обнаружить более, чем у 80% жителей России, но при этом болеют язвенной болезнью далеко не все.
Дело в том, язва не развивается без ряда дополнительных факторов:
1) стрессы, тревога, депрессии. При этом возникает нарушение функций вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Это, в свою очередь, вызывает спазм мышц и кровеносных сосудов желудка. В результате он остается без полноценного питания и становится уязвимым к действию соляной кислоты: стенки начинают перевариваться едким желудочным соком. Образуется язва
2) плохая наследственность;
3) неправильное питание: употребление грубой и острой пищи. При этом повышается выработка соляной кислоты.
4) злоупотребление алкоголем. Алкоголь усиливает агрессивные свойства желудочного сока и снижает защитные свойства слизистой оболочки.
5) курение. Никотин усиливает выработку соляной кислоты, препятствует нормальному перевариванию пищи, повреждает стенку желудка, а также нарушает выработку факторов защиты слизистой желудка в поджелудочной железе.;
6) бесконтрольный прием некоторых лекарств (резерпин, кортикостероидные гормоны, аспирин).
Патогенез
Язва образуется в результате нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
К агрессивным факторам относятся: соляная кислота, пепсин, желчные кислоты (при дуоденогастральном рефлюксе). К защитным факторам — выработка слизи, простагландинов, обновление эпителия, адекватное кровоснабжение и иннервация. В настоящее время большое значение в патогенезе язвенной болезни, особенно дуоденальной язвы, придается инфекционному агенту — Helicobacter pylori (Н. pylori).
Н. pylori хорошо защищена от неблагоприятной среды обитания в желудке и способна выделять патогенные для желудка вещества. Бактерии могут прикрепляться к мембранам эпителиальных клеток желудка, что приводит к воспалительной реакции слизистой оболочки. В очаг воспаления из кровеносных сосудов мигрируют лейкоциты, которые вырабатывают активные формы кислорода, повреждающие желудочный эпителий. Воспаленная слизистая оболочка становится более чувствительной к воздействию агрессивных факторов желудка.
Сама Н. pylori имеет ферменты адаптации, позволяющие ей выжить в кислой среде желудка и подавить клеточный иммунный ответ организма. Также Н. pylori вырабатывает токсины, которые оказывают патогенное воздействие на слизистую оболочку.
Роль Н. pylori в развитии ЯБ двоякая: с одной стороны, в процессе своей жизнедеятельности она приводит к постоянной гиперпродукции НСl; с другой — выделяет цитотоксины, повреждающие слизистую оболочку. Все это приводит к развитию антрального гастрита (гастрита типа В), желудочной метаплазии дуоденального эпителия, дуодениту, а при наличии наследственной предрасположенности может перейти в язвенную болезнь.
Общий патогенез
Выделяют пять этапов развития язвенной болезни:
-
Психоэмоциональный стресс (развитие в гипоталамических центрах патологического возбуждения). -
Изменения нейрогуморальной регуляции. -
Местные механизмы ульцерогенеза (активация секреции и моторики желудка, ослабление защитных факторов). -
Повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. -
Развитие язвенной болезни
2. Особенности клинических проявлений язвенной болезни с локализацией язвы в желудке и 12-перстной кишке.
В первую очередь о возникновении и развитии язвенной болезни человеку сигнализирует боль в верхней половине живота. Беспокоят ночные и «голодные» боли, при которых человеку необходимо что-нибудь съесть, чтобы «погасить» боль.
Боли при язвенной болезни имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с периодами их отсутствия) и сезонность обострений (весной и осенью). Характерно, что боли при язвенной болезни уменьшаются или исчезают после приема пищи и антацидов (альмагель, маалокс).
Одним из частых симптомов язвенной болезни является изжога, которая обычно возникает спустя 2-3 часа после еды. Тошнота, рвота, «кислая» отрыжка, запоры – эти неспецифические симптомы также могут свидетельствовать о язве. Аппетит при язвенной болезни обычно сохранен или даже повышен, так называемое «болезненное чувство голода».
В некоторых случаях язва может протекать бессимптомно!
Если болезнь не лечить, язвенный дефект распространяется вглубь стенки желудка. Этот процесс может завершиться опасными для жизни человека осложнениями: прободением (перфорацией), при котором в стенке желудка или кишки образуется сквозное отверстие, или кровотечением.
Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки может иметь массивный и скрытый характер. При массивной кровопотери появляется рвота алой или темной кровью (вид «кофейной гущи»), стул приобретает черный цвет и становится неоформленным (дегтеобразный стул). Возникают симптомы острой кровопотери: слабость, головокружение, шум в ушах и мелькание «мушек» перед глазами, сердцебиение, холодный пот, бледность кожи. При скрытом кровотечении обычно теряется относительно небольшие объемы крови, что способствует постепенному развитию железодефицитной анемии (малокровия).
Боли при язве двенадцатиперстной кишки
Важнейший симптом язвы двенадцатиперстной кишки — это «голодные» и ночные боли (характерны для 80% пациентов). Они могут быть постоянными или приступообразными, ноющими или либо резкими. Интенсивность боли достигает своего пика примерно через два часа после приёма пищи и уменьшается сразу же после утоления голода.
Язву послелуковичную можно определить по рвоте на пике приступа боли, а вот язва луковицы двенадцатиперстной кишки сопровождается частой рвотой кислым содержимым и наоборот приносит облегчение пациенту.
Как правило, боль концентрируется ближе к правому подреберью, в области эпигастрия и может «отдавать» в спину и правую руку. Для язвы двенадцатиперстной кишки характерны специфические болевые ощущения в области правой ключицы, поясничного и нижнего грудного позвоночных сегментов.
3. Показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.
Оперативное вмешательство при язвенной болезни может быть плановым и экстренным. Показанием для плановых оперативных вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни является безуспешность длительного консервативного лечения и наличие осложнений: рубцового сужения выходного отверстия желудка, ракового перерождения язвы, пенетрации (проникновения) язвы в прилежащий орган, повторных кровотечений.
Экстренная операция при язвенной болезни необходима при перфоративной язве, а также при профузном желудочно-кишечном кровотечении, которое не удается остановить консервативными мероприятиями.
Плановые операции при язвенной болезни состоят в резекции желудка.
Экстренное хирургическое вмешательство показано при остро возникающих осложнениях, грозящих быстрой гибелью больного,— перфорации язвы и профузном кровотечении из нее.
Так же показанием к оперативному лечению больного являются: частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного; множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; повторное кровотечение в анамнезе; рецидив пептической язвы после ушивания прободной.
4. Методы хирургического лечения язвы желудка и 12-перстной кишки.
Виды оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки:
1) Резекция желудка – заключается в удалении 2/3 желудка (а иногда и больше) вместе с язвой. После отсечения части желудка, к нему подшивается тонкая кишка. Существует огромное количество модификаций резекций.
2) Ваготомия – данная операция заключается в пересечении веточек блуждающего нерва. Этот нерв отвечает за стимулирование желудочной секреции. Но кроме ликвидации секреции она приводит к нарушению перехода содержимого желудка в 12-перстную кишку. В связи с этим данная операция сочетается с соединением тонкой кишки с желудком.
В зависимости от конкретной клинической ситуации оперативное лечение язвенной болезни может осуществляться или путем проведения органосохраняющих вмешательств, или с использованием резекционных методик. В качестве органосберегающих операций доктора выполняют пересечение ветвей блуждающего нерва,
проводя двустороннюю стволовую ваготомию, двустороннюю селективную желудочную либо проксимальную селективную желудочную ваготомию.
Стволовая ваготомия предполагает пересечение по всей окружности пищевода стволов блуждающих нервов выше места отхождения от них чревной и печеночной ветвей. Побочными эффектами такой манипуляции являются дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также нарушение функции поджелудочной железы.
При селективной желудочной ваготомии пересекают все желудочные веточки переднего и заднего стволов вагуса, сохраняя его печеночные и чревные ветви. Проксимальная селективная ваготомия заключается в избирательной денервации кислотопродуцирующей зоны, т.е. фундального отдела и тела желудка без нарушения иннервации его антрального отдела и, следовательно, с сохранением нормальной моторики органа.
В связи с ухудшением двигательной функции желудка при стволовой, а также селективной желудочной ваготомии в целях предупреждения развития застоя в желудке такие операции дополняют дренирующими вмешательствами: гастродуоденостомией и пилоропластикой. Последняя чаще всего выполняется по методу Гейнеке-Микулича (продольное рассечение стенок желудка и 12-перстной кишки несколько проксимальнее и дистальнее привратника и сшивание краев разреза в поперечном направлении) и Финнея (вскрытие пилорического отдела желудка и начальной части 12-перстной кишки П-образным разрезом и формирование анастомоза «бок в бок»).
При резекции желудка больным с язвенной болезнью удаляют антральный отдел, где происходит продукция гастрина, и значительную часть тела желудка, вырабатывающего соляную кислоту. В процессе мобилизации желудка также пересекают ветви блуждающего нерва, отвечающие за регуляцию секреторной и моторной деятельности этих зон. Вторым этапом путем наложением гастродуоденоанастомоза хирурги восстанавливают непрерывность пищеварительного тракта. Благодаря сохранению пассажа пищи по 12-перстной кишке такой подход считается более физиологичным и, к тому же, сопряжен с меньшим числом осложнений.
5. Предоперационная подготовка больных язвенной болезнью.
6. Осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки: классификация.
Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.
Прободение (перфорация) язвы — образование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом их содержимое попадает в брюшную полость, и развивается воспаление брюшины — перитонит.