Файл: Бланк экзаменационного билета 16 1 Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.doc

ности. Наиболее распространены МР-томографы с напряженностью

0,23-0,5-1,0-1,5 Тл. В высокоспециализированных научных центрах встречаются установки с мощностью 1,5-3,0 Тл.

Основными компонентами любого МР-томографа (рис. 6.9) являются: магнит (постоянный, электрический резистивный или сверхпроводящий - создает постоянное магнитное поле, в которое помещают пациента); градиентные катушки (создают слабое переменное градиентное магнитное поле в центральной части постоянного поля - для выбора области исследования); радиочастотные катушки (передающие и приемные); компьютер (управление работой градиентных и радиочастотных катушек, регистрация сигналов, обработка данных, реконструкция томограмм).

Диагностические преимущества МРТ (по сравнению с другими методами получения изображения) основаны на возможности построения анатомических изображений с учетом нескольких физических параметров, в частности, протонной плотности, времени релаксации Т1 и Т2, что в сочетании с применением большого количества разнообразных импульсных последовательностей (протоколов исследования) почти всегда позволяет выявить различия в отображении нормальных и патологически измененных тканей, особенно если применяются методики внутривенного введения специальных, парамагнитных контрастных препаратов, изменяющих физические параметры исследуемых органов и тканей (время

Рис. 6.9. Аппарат для магнитно-резонансной томографии релаксации и магнитную восприимчивость). Все остальные базовые диагностические методы обеспечивают построение анатомических изображений на основе лишь одного физического параметра: при УЗИ - это эхогенность тканей, при рентгенографии и РКТ - коэффициент поглощения рентгеновских лучей, при радионуклидных исследованиях - интенсивность (энергия) гаммаизлучающих или позитронизлучающих радионуклидов.



Отдельный вид исследований - МР-спектроскопия; она используется только в крупных научно-исследовательских учреждениях с целью оценки концентрации различных веществ в органах и тканях.

С помощью МРТ в медицинских целях можно получить изображения органов и тканей, содержащих какое-либо количество воды (возбуждение атомов водорода). Образования, не содержащие воду или углерод, на МРТ не отображаются. Это следует иметь в виду при изучении изменений, которые сопровождаются образованием кальцинатов. Технические препятствия могут возникнуть при исследовании больных с кардиостимуляторами и металлическими протезами (в том числе зубными). В мощном магнитном поле возможно нагревание металлических предметов до критических температур. В настоящее время созданы специальные сплавы, не имеющие такого недостатка; качество металлических конструкций подтверждается специальным сертификатом.

---

Во время процедур могут возникать и другие артефакты: физиологические (связанные с поведением пациента или движением внутренних органов), системные (искажения по методам построения изображений) и аппаратные (связанные с измерительной аппаратурой).

Технически МРТ не связана с жесткой необходимостью выполнять исследование только в одной плоскости. Возможности метода позволяют выстраивать диагностическую картину в любой произвольно определяемой плоскости, что значительно повышает наглядность отображения патологических процессов в сложных анатомических областях и облегчает их топическую диагностику (например, в гепатопанкреатодуоденальной области).

Выработанный с годами алгоритм исследования предусматривает построение поперечных (аксиальных) срезов, как при КТ, с дополнительными изображениями во фронтальной, сагиттальной и косых плоскостях. В последние годы подобные возможности появились и у КТ - специальные программы обработки изображений



в режиме мультипланарной (многоплоскостной) и 3-мерной реконструкции. Однако дифференциация тканей (контрастное отображение каждого тканевого слоя) гораздо лучше видна при МРТ.

По ряду показателей (точность, чувствительность и специфичность) МРТ превышает информативности КТ в одних областях на 1-2 %, в других - на 40 % и более. Известны успехи применения МРТ в диагностике заболеваний ЦНС, сердечно-сосудистой и костно-суставной систем, органов малого таза. Почти равные возможности демонстрируют КТ и МРТ в оценке состояния паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, больших плоских костей, лимфатических узлов таза, шеи, грудной полости. В исследованиях этих областей данные методы являются конкурентными. В то же время в изучении стволовой части головного и всего спинного мозга, сердца и сосудистых структур (в том числе головного мозга), конечностей (особенно суставов), органов малого таза преимущество принадлежит МРТ. Вполне объяснимо стремление ЛПУ иметь в своем арсенале оба аппарата. Наиболее часто в онкологической практике МРТ необходима для дифференциальной диагностики первичных и вторичных опухолей ЦНС (ствол и спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.

2. Предраковые заболевания и предраковые изменения при раке желудка, их роль в ранней диагностике заболевания.

---

а) облигатный предрак – заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев, если их не лечить, возникает рак:

1. 
   полипы и полипоз желудка (малигнизация 25-30%) – выделяют гиперпластические (опухолеподобное поражение, 80-90% всех случаев, не являются предраковыми) и аденоматозные (доброкачественные эпителиальные опухоли, 10-20% случаев, являются предраковыми) полипы.
   
2. 
   хроническая каллезная язва желудка (малигнизация 10-25%)
   
3. 
   ригидный антральный гастрит
   

б) факультативный предрак – заболевания, при которых рак развивается относительно редко, но чаще, чем у здоровых людей:

1. 
   хронический атрофический гастрит
   
2. 
   болезнь оперированного желудка (в основе – хронический гастрит в культе желудка, развивающийся из-за дуодено-гастрального рефлюкса)
   
3. 
   пернициозная анемия (болезнь Адиссона)
   
4. 
   болезнь Менетрие (гипертрофия складок желудка, малигнизация 5-10%) – морфологически большие желудочные складки, большие железы с незначительным их воспалением и кистозным расширением, клинически – боль в эпигастрии, тошнота, потеря массы тела, гипоальбуминемические отеки. При развитии рака желудочный эпителий проходит следующие стадии:
   

нормальный эпителий → поверхностный гастрит → атрофический гастрит → тонкокишечная метаплазия → толстокишечная метаплазия → дисплазия I, II степени (изменения слабо выражены и потенциально обратимы → дисплазия III степени (постоянные необратимые изменения, рак in situ) → рак.

Пути улучшения ранней диагностики, профилактика рака: организация скринингобследований групп риска; регулярные профилактические осмотры; онконастороженность врачей первичного звена.

Наилучшей первичной профилактикой рака желудка является правильное питание и соблюдение онкопрофилактической диеты. Очень важно своевременное выявление и лечение хронического атрофического гастрита, язвы, полипов, хеликобактериоза. В настоящее время только фиброгастроскопия является эффективным методом профилактики рака желудка. Больным с повышенным онкологическим риском по раку желудка рекомендуется проходить фиброгастроскопию 1-2 раза в год. Регулярная ФГДС позволяет своевременно выявить злокачественную опухоль и провести лечение.

3. Рак молочной железы. Современные данные о заболеваемости, смертности, запущенности, динамика изменений этих показателей. Факторы риска рака молочной железы.

---

Ключевые положения • Существуют возможности для выявления женщин с высоким риском развития рака молочной железы, а также усиления наблюдения за ними или принятия мер, направленных на снижение у них риска. • Обсуждать риск рака молочной железы следует с осторожностью, учитывая сложность научных положений, касающихся риска, и не вполне точные способы оценки риска, а также для того, чтобы не создавать у женщин и их родственников излишней тревожности и страха. • Наиболее важные факторы риска рака молочной железы — это женский пол, возраст, семейный анамнез, повышенная маммографическая плотность и гистологические индикаторы повышенного риска. • На риск не оказывают существенного влияния ни физиологическая гормонозаместительная терапия во время менопаузы, ни прием оральных контрацептивов. • В настоящее время на рынке присутствует несколько наименований экспресс-тестов на гены восприимчивости к раку молочной железы, и наиболее эффективно их используют медицинские работники, включая медицинских сестер и консультантов, специально подготовленных в области генетики злокачественных опухолей. • У женщин с повышенным риском развития рака молочной железы можно рассматривать такие меры, как усиление наблюдения за ними, назначение снижающих риск препаратов и хирургическое вмешательство. Хотя рак молочной железы требует бдительности в рамках скрининга у всех женщин, мы можем с некоторой долей уверенности выявлять женщин с существенно высоким риском развития рака молочной железы. Выявление таких пациенток дает возможность предложить им усиленное наблюдение и меры по снижению риска. Понятия риска Медицинские работники должны с осторожностью объяснять понятия риска рака молочной железы. Врач, как и всегда в медицине, должен учитывать личную способность пациентки понять эти, часто сложные, вопросы. Применительно к раку молочной железы эта сложность усиливается частыми обсуждениями в непрофессиональной прессе поверхностной информации в ущерб фактам, более значимым для конкретной пациентки. Обсуждение понятий риска начинают с прояснения вопроса о том, о каком, собственно, риске идет речь. Риск развития рака молочной железы, риск смерти от рака молочной железы или риск наличия доказанной врожденной предрасположенности к раку молочной железы? Основную часть обсуждения должно составлять определение количества лет, прожитых с риском, и возраст пациентки. Мы уверены, что информирование о пожизненном риске в настоящее время необязательно, поскольку он в достаточной мере не связан с пониманием конкретной пациенткой своего состояния, а в большей степени отражает вред, наносимый на популяционном уровне, и не является показателем индивидуального риска. Это следует знать, чтобы оперировать данными понятиями в ограниченных возрастных рамках. Период времени в 10-15 лет от момента определения факторов риска подтвержден для групп женщин со сходными характеристиками и одинаковым возрастом. Например, женщина в свои сорок лет может особо не задумываться о медицинских мерах, если в семьдесят лет у нее будет повышен риск рака молочной железы. Пожизненный риск Пожизненный риск рака молочной железы для данной группы населения — это риск развития рака молочной железы за время жизни одной женщины. Данный показатель оценивается в США как 1 случай на 8 женщин, учитывая, что риск сохраняется 90 лет. Пожизненный риск смерти от рака молочной железы составляет 1 на 28. Относительный риск Относительный риск (ОР) — это значение силы фактора риска или состояния и его связи со злокачественными новообразованиями. Относительный риск сравнивает риск злокачественных новообразований в одной группе с риском в группе сравнения, в качестве которой обычно выступает население в целом или группа, не обладающая специфическими факторами риска. Относительный риск, равный единице, означает отсутствие различий между группами. Относительный риск, равный двум, означает, что риск для одной группы в два раза выше риска для группы сравнения. Этот показатель также можно выразить как увеличение риска в процентах. Относительный риск, будучи опубликованным в средствах массовой информации без правильного разъяснения того, что этот термин означает, может вносить путаницу в сознание и пугать женщин. Однако можно учитывать относительный риск и использовать скорректированный по возрасту риск для определения оценки риска за данный период времени. Например, если врач считает, что относительный риск развития рака молочной железы составляет 1,7 для 40-летних женщин, имеющих родственниц первой степени родства, страдающих раком молочной железы, то это означает, что в год, когда пациентке исполнится 40 лет, риск, вероятно, увеличивается от уровня примерно 1 на 1000 до 1,7 на 1000. Абстрактный или сравнительный риск неприменим в клинической практике, кроме случаев, когда он используется в контексте индивидуального консультирования. Абсолютный риск Абсолютный риск (АР) — риск развития рака молочной железы за определенный период времени. Расчет абсолютного риска основывается на скорректированном по возрасту риске за определенный период времени. Поэтому он значительно более применим для того, чтобы знать свой собственный риск развития рака молочной железы, нежели для того, чтобы знать, насколько выше вероятность развития рака молочной железы у конкретной пациентки по сравнению с другими женщинами с ОР. Дюпон (Dupont) и Пламмер (Plummer) разработали программное обеспечение, чтобы помочь врачам переводить относительный риск в абсолютный и строить графики, демонстрирующие абсолютный риск, который можно использовать для разъяснения риска конкретным пациенткам. Также важно рассмотреть, какая степень риска имеет клиническое значение. Какая степень риска может повлиять на решение о вмешательстве для снижения риска? С точки зрения авторов, только относительный риск, равный двум или надежно определенный как удвоенный относительно населения в целом, считается клинически значимым, повышенным риском (табл. 3.1). Таблица 3.1. Классификация риска рака молочной железы Небольшое или умеренное повышение риска 1,5-2 раза относительно группы сравнения Среднее повышение риска 4-5 раз относительно группы сравнения Значительное повышение риска 9-11 раз относительно группы сравнения Пояснение: повышение в 10 раз — это уровень, который примерно так же высок, как и повышение риска, продемонстрированное для надежного прогнозирования в какой-либо группе женщин за 10-15-летний период (границы, которые часто выбираются при консультировании). Рак молочной железы встречается у женщин относительно часто, составляя примерно 30% всех ежегодно впервые диагностированных случаев злокачественных новообразований среди американских женщин. Вероятность развития злокачественных новообразований любой локализации для женщин в США с момента рождения до смерти составляет 1 на 3. Часто цитируемый «пожизненный риск» развития рака молочной железы составляет 1 на 8, или 12%. У большинства женщин устанавливают несущественные факторы риска. Это та причина, по которой скрининг всех женщин настолько важен. Факторы риска рака молочной железы Женский пол и пожилой возраст являются наиболее важными элементами риска рака молочной железы. Рак

---

молочной железы возникает и у мужчин, но значительно реже. Часто упоминаемые гормональные факторы, которые могут сопровождать повышенный риск рака молочной железы, включают раннее менархе, позднюю менопаузу, бездетность и рождение первого ребенка в возрасте старше 30 лет. Лактация, раннее деторождение и ранняя менопауза сопровождают сниженный риск. Однако ни один из этих факторов не оказывает значительного влияния на риск; согласно большей части литературных данных, с любым из них связано менее чем 50%-е изменение риска. Маммографическое увеличение плотности тканей молочной железы сопровождается повышенным риском, иногда удвоенным. Существует огромное количество литературы по диете, массе тела, физическим нагрузкам и другим факторам образа жизни применительно к риску рака молочной железы. Относительно таких факторов, как физические нагрузки, продемонстрирована связь со снижением риска рака молочной железы, при этом увеличение массы тела и употребление алкоголя сопровождается повышенным риском. Ни один из этих факторов не связан с клинически значимым изменением риска, другими словами, относительный риск составляет более двух. Мы мало знаем о взаимодействии среди определенных факторов риска, за исключением случаев, когда такие взаимодействия изучались специально. Некоторые из них включены в методы оценки риска на основе биопсии (особенно атипичные гиперплазии), семейный анамнез и гормонозаместительную терапию в постменопаузе. Однако в данном случае присутствует незначительное совместное воздействие, а риск, сопровождающий атипичную гиперплазию, остается неизменным на фоне применения гормонозаместительной терапии, и на него небольшое влияние оказывает сопутствующий семейный анамнез. Возраст Увеличение возраста является существенным фактором риска рака молочной железы. В табл. 3.2 представлены некоторые скорректированные по возрасту оценки, применимые у конкретных пациенток. Таблица 3.2. Возраст и рак молочной железы (женское население в целом, США) Возможность развития рака молочной железы Примерный риск в течение года, скорректированный по возрасту Возраст Риск в течение года Возраст 0-39 лет = 1 на 231 (0,43%) 30 1 на 5000 Возраст 40-59 = 1 на 25 (4%) 40 1 на 1000 50 1 на 500 Возраст 60-79 = 1 на 15 (6,88%) 60 1 на 350 70 1 на 270 В течение жизни = 1 на 8 (12%) 80 1 на 250 Еще один способ оценки данного параметра заключается в расчете риска развития рака молочной железы в определенный период времени, как показано в табл. 3.3. Таблица 3.3. Специфичная для возраста вероятность развития инфильтрирующего рака молочной железы с интервалом в 10 лет Возраст, лет Отсутствие повышения риска 2-кратное повышение риска 4-кратное повышение риска 20 1 на 2,000 1 на 1,000 1 на 500 30 1 на 256 1 на 128 1 на 64 40 1 на 67 1 на 34 1 на 17 50 1 на 39 1 на 20 1 на 10 60 1 на 29 1 на 15 1 на 7 Семейный анамнез Давно известно, что семейный анамнез рака молочной железы сопровождается риском его развития. Особо повышенный риск развития злокачественных новообразований может наблюдаться у женщин с наличием в семейном анамнезе рака молочной железы или рака яичников. Семейный анамнез особенно важен, когда включает нескольких родственниц, злокачественные новообразования, диагностированные в молодом возрасте, и двустороннюю или множественную локализацию злокачественных опухолей. Женщины, у которых в личном анамнезе имеется указание на перенесенный рак молочной железы или яичников, также имеют повышенный риск. Гистологические индикаторы риска До описания специфических патологических индикаторов повышенного риска рака молочной железы в 1980-х годах считалось, что наличие в анамнезе биопсий с доброкачественным результатом несет 2-5-кратное увеличение риска развития рака молочной железы.

---