Файл: Бланк экзаменационного билета 16 1 Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2023
Просмотров: 387
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
позволяет произвести дооперационное визуальное исследование протоков поджелудочной железы и желчевыводящей системы.
Кольпоскопия (исследование шейки матки) и
гистероскопия (эндоскопия полости матки)являются ведущими методами исследования в онкогинекологи.
Уретроскопия, цистоскопия используются как для первичной диагностики новообразований мочевыводящих путей, так и для своевременного распознавания рецидивов опухоли при диспансерном наблюдении за больными после радикального лечения. Повторные эндоскопические исследования в процессе химио- и лучевой терапии позволяют проследить реакцию опухоли и нормальных тканей органа на воздействие лечебных факторов.
Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза в объеме: нижняя поверхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы. Этот метод используется для поиска отдаленных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей биопсией.
Фиброэпифарингоскопия – это эндоскопический метод исследования верхних дыхательных путей. С помощью данного метода визуализируется первичная опухоль, оценивается распространенность ее по стенкам глотки, определяется форма роста и на основании эндоскопической семиотики и результата биопсии высказаться заключение о генезе и характере новообразования.
Фибробронхоскопия позволяет произвести общий осмотр бронхов, взять материал для цитологического исследования.
Медиастиноскопия – метод предназначен для изучения лимфоузлов средостения. Эндоскоп проводится через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальной области между I-III ребрами. Исследуется только переднее средостение.
Торакоскопия - выполняется через небольшой разрез в межреберном промежутке, через который в грудную полость вводится эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры и поверхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифицировать опухоли и мелкие метастатические узлы на плевре, выполнить краевую биопсию ткани легкого.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и бронхография – диагностические рентгеноэндоскопические процедуры, используемые для эндоскопического контрастирования исследуемых органов.
Эндоэхография
– это использование ультразвукового зонда на дистальном конце эндоскопа, который дает унифицированную информацию о стенке полого органа и окружающих тканях, улавливая изменения размерами 2-3 мм в диаметре. До операции с помощью этого метода определяется поражение метастазами регионарных лимфатических узлов при раке желудка, степень инвазии.
Эндоскопическая оптическая когерентная томография – это оптический метод исследования, заключающийся в получении изображения тканей организма в поперечном разрезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивающий возможность получения морфологической информации на микроскопическом уровне.
В отечественной литературе обычно применяют клинико-анатомическую классификацию рака легкого, предложенную А.И. Савицким (1957). Центральный рак: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) разветвленный. Периферический рак: а) круглая опухоль; б) пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (Панкоста). Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз и др. Приведенная классификация не теряет практического значения и в настоящее время, хотя многие международные классификации не предусматривают подобного деления опухолей. Накопленный коллективный клинический опыт подтверждает целесообразность применения клинико-апатомической классификации. При этом прежде всего следует еще раз определить содержание понятий «центральная» и «периферическая» опухоль легкого. Мы убеждены, что эти понятия должны отражать не столько топографию опухоли в той или иной зоне легкого, сколько ее клинико-анатомическую характеристику. Например, вопреки сложившимся стереотипам относительно исходного развития саркомы только из паренхимы легкого, а карциноида — преимущественно из стенки крупных бронхов, в 19,2% наших наблюдений саркомы легкого были центральными и 20% карциноидов — периферическими опухолями. Важно подчеркнуть значимость выделения пневмониеподобного варианта периферической опухоли, при дифференциальной диагностике которого особенно часто допускают ошибки. Наши данные свидетельствуют, что его чаще выявляют у больных бропхиолоальвеолярным раком. Разработка проблемы рентгенонегативного рака показала несостоятельность ограничения центрачьной формы опухоли сегментарным бронхом. Среди больных рентгенонегативным начальным раком, т.е. пред- и микроинвазивным, у 13,3% опухоль локализовалась в пределах субсегментарного бронха, но по всем характеристикам соответствовала центральной форме, что позволило провести больным этой группы радикальное эндоскопическое лечение с хорошими отдаленными результатами. Современная клинико-анатомическая классификация рака легкого Принимая во внимание сложность дооперационной дифференциальной диагностики периферического и
центрального перибронхиалыюго рака субсегментарного бронха, т.е. опухолей,
обусловливающих появление на рентгенограммах узлового образования в средней зоне легкого, считаем оправданным выделение и строгое отнесение рентгенонегативных опухолей бронхов этого порядка к центральной форме, поскольку по характеру лечения они являются таковыми. Таким образом, с современных позиций можно предложить следующий вариант клиникоанатомической классификации, используемый при всех морфологических типах злокачественных опухолей легкого: I. Центральная форма — опухоль субсегментарного, сегментарного, долевого, главного бронхов. II. Периферическая форма — опухоль паренхимы легкого. III. Медиастинальная форма — множественное метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком. IV. Диссеминированная форма - множественное поражение легких без установленной локализации первичной опухоли (карциноматоз легких) в других органах. Многочисленные классификации других авторов включают варианты заболевания, связанные с прорастанием органов или с отдаленными метастазами, что не позволяет выработать правильную диагностическую и лечебную тактику. Однако большинство исследователей признают целесообразность выделения центрального и периферического рака, поскольку клинико-рентгенологическая и эндоскопическая картина при этих формах значительно различается. В клинике часто приходится наблюдать типичную рентгенологическую картину периферического рака одновременно со своеобразными эндоскопическими признаками поражения сегментарного, долевого и даже главного бронхов. В подобных случаях употребляют термин «периферический рак легкого с централизацией». Во всех статистических разработках с первых лет интенсивного изучения рака легкого преобладал центральный рак, частота которого доходила до 80%. По сводным данным 32 отечественных и зарубежных клиницистов, центральный рак легкого встречается в среднем в 71,8%, периферический — в 28,2% случаев. В последние годы отмечается более высокая частота выявления периферического рака легкого, особенно у оперированных больных по сравнению с неоперированными или общим числом обследованных. По материалам ОНЦ РАМН, центральный рак диагностирован у 67% впервые обратившихся больных раком легкого, периферический — у 33%, в то время как после операции центральная форма рака установлена у 53%, периферическая - у 47% больных.
Единственным радикальным методом лечения колоректального рака является хирургический[1,2,9]. При раке правой половины ободочной кишки операция выполняется в объеме правосторонней гемиколэктомии, при раке левой половины – левосторонняя гемиколэктомия. При небольших опухолях сигмовидной кишки возможна резекция сигмовидной кишки. При выполнении этих операций обязательным является удаление всех регионарных лимфоузлов по ходу магистральных питающих сосудов: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, что должно сопровождаться высокой перевязкой этих сосудов.
Наибольшие технические сложности для хирурга возникают при операциях по поводу рака прямой кишки. При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выполнении этой операции в настоящее время используются сшивающие аппараты, как отечественные (КЦ–28, АКА–2, АСК), так и зарубежные (EEA). При раке среднеампулярного отдела прямой кишки операцией выбора является брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной и других отделов ободочной кишки.
При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала обычный объем операции – брюшно–промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области [8]. При применении современных методов предоперационного облучения с использованием терморадиотерапии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки иногда возможно выполнение и сфинктеросохраняющей операции – брюшно–анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной.
Лимфогенное метастазирование является одной из частых причин развития локо–регионарных рецидивов после операций по поводу рака прямой кишки. Вот почему система лимфооттока всегда рас- сматривалась, как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты лечения рака прямой кишки
[10].
Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение лимфогенных метастазов происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.
Существует ряд закономерностей метастазирования рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль.
Рак верхнеампулярного отдела чаще всего метастазирует в лимфоузлы вдоль a. rectalis superior, a. mesenterica inferior и aorta (восходящий путь метастазирования), рак нижне– и среднеапмулярного отделов – в подвздошные лимфоузлы, средние ректальные и запирательные (латеральный путь метастазирования), при анальных раках – в паховые лимфоузлы (нисходящий путь метастазирования).
T. Takahashi с соавт. (1997) [14] предложили выделить несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости от ее объема: ограниченная лимфаденэктомия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. При ограниченной лимфаденэктомии удаляются параректальные лимфоузлы, по ходу a. rectalis superior и по ходу основного ствола a. mesenterica inferior (промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии, кроме вышеперечисленных лимфоузлов, удаляются также лимфоузлы в месте отхождения a. mesenterica inferiorот аорты (главные или апикальные). При расширенной лимфаденэктомии производится высокая перевязка a. mesenterica inferior(у места отхождения от аорты), после чего отсепаровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов; кроме того, производится иссечение латеральных лимфатических коллекторов, включая удаление лимфоузлов из области запирательных отверстий [10].
Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. [12]. Отношение к расширенным лимфаденэктомиям при раке прямой кишки неоднозначное. Результаты исследований, проведенных в 50–60–х гг. ХХ века в Западной Европе, не показали статистически значимой разницы в 5–летней выживаемости между группами больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. В то же время количество интра– и послеоперационных осложнений и летальность после расширенных лимфаденэктомий возрастает. Школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, в Западной Европе и США от нее практически отказались.
Активным сторонником расширенной аорто–подвздошно–тазовой лимфаденэктомии с латеральной лимфодиссекцией при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки является ГНЦ колопроктологии в Москве.
Кольпоскопия (исследование шейки матки) и
гистероскопия (эндоскопия полости матки)являются ведущими методами исследования в онкогинекологи.
Уретроскопия, цистоскопия используются как для первичной диагностики новообразований мочевыводящих путей, так и для своевременного распознавания рецидивов опухоли при диспансерном наблюдении за больными после радикального лечения. Повторные эндоскопические исследования в процессе химио- и лучевой терапии позволяют проследить реакцию опухоли и нормальных тканей органа на воздействие лечебных факторов.
Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза в объеме: нижняя поверхность печени, париетальная и висцеральная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы. Этот метод используется для поиска отдаленных метастазов, брюшинных или других внеорганных опухолей с последующей биопсией.
Фиброэпифарингоскопия – это эндоскопический метод исследования верхних дыхательных путей. С помощью данного метода визуализируется первичная опухоль, оценивается распространенность ее по стенкам глотки, определяется форма роста и на основании эндоскопической семиотики и результата биопсии высказаться заключение о генезе и характере новообразования.
Фибробронхоскопия позволяет произвести общий осмотр бронхов, взять материал для цитологического исследования.
Медиастиноскопия – метод предназначен для изучения лимфоузлов средостения. Эндоскоп проводится через разрез над яремной вырезкой грудины или в парастернальной области между I-III ребрами. Исследуется только переднее средостение.
Торакоскопия - выполняется через небольшой разрез в межреберном промежутке, через который в грудную полость вводится эндоскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры и поверхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифицировать опухоли и мелкие метастатические узлы на плевре, выполнить краевую биопсию ткани легкого.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и бронхография – диагностические рентгеноэндоскопические процедуры, используемые для эндоскопического контрастирования исследуемых органов.
Эндоэхография
– это использование ультразвукового зонда на дистальном конце эндоскопа, который дает унифицированную информацию о стенке полого органа и окружающих тканях, улавливая изменения размерами 2-3 мм в диаметре. До операции с помощью этого метода определяется поражение метастазами регионарных лимфатических узлов при раке желудка, степень инвазии.
Эндоскопическая оптическая когерентная томография – это оптический метод исследования, заключающийся в получении изображения тканей организма в поперечном разрезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивающий возможность получения морфологической информации на микроскопическом уровне.
-
основные клинические проявления рака легкого в зависимости от клиникоанатомической формы роста опухоли
В отечественной литературе обычно применяют клинико-анатомическую классификацию рака легкого, предложенную А.И. Савицким (1957). Центральный рак: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) разветвленный. Периферический рак: а) круглая опухоль; б) пневмониеподобный рак; в) рак верхушки легкого (Панкоста). Атипичные формы, обусловленные особенностями метастазирования: а) медиастинальная; б) милиарный карциноматоз и др. Приведенная классификация не теряет практического значения и в настоящее время, хотя многие международные классификации не предусматривают подобного деления опухолей. Накопленный коллективный клинический опыт подтверждает целесообразность применения клинико-апатомической классификации. При этом прежде всего следует еще раз определить содержание понятий «центральная» и «периферическая» опухоль легкого. Мы убеждены, что эти понятия должны отражать не столько топографию опухоли в той или иной зоне легкого, сколько ее клинико-анатомическую характеристику. Например, вопреки сложившимся стереотипам относительно исходного развития саркомы только из паренхимы легкого, а карциноида — преимущественно из стенки крупных бронхов, в 19,2% наших наблюдений саркомы легкого были центральными и 20% карциноидов — периферическими опухолями. Важно подчеркнуть значимость выделения пневмониеподобного варианта периферической опухоли, при дифференциальной диагностике которого особенно часто допускают ошибки. Наши данные свидетельствуют, что его чаще выявляют у больных бропхиолоальвеолярным раком. Разработка проблемы рентгенонегативного рака показала несостоятельность ограничения центрачьной формы опухоли сегментарным бронхом. Среди больных рентгенонегативным начальным раком, т.е. пред- и микроинвазивным, у 13,3% опухоль локализовалась в пределах субсегментарного бронха, но по всем характеристикам соответствовала центральной форме, что позволило провести больным этой группы радикальное эндоскопическое лечение с хорошими отдаленными результатами. Современная клинико-анатомическая классификация рака легкого Принимая во внимание сложность дооперационной дифференциальной диагностики периферического и
центрального перибронхиалыюго рака субсегментарного бронха, т.е. опухолей,
обусловливающих появление на рентгенограммах узлового образования в средней зоне легкого, считаем оправданным выделение и строгое отнесение рентгенонегативных опухолей бронхов этого порядка к центральной форме, поскольку по характеру лечения они являются таковыми. Таким образом, с современных позиций можно предложить следующий вариант клиникоанатомической классификации, используемый при всех морфологических типах злокачественных опухолей легкого: I. Центральная форма — опухоль субсегментарного, сегментарного, долевого, главного бронхов. II. Периферическая форма — опухоль паренхимы легкого. III. Медиастинальная форма — множественное метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов без установленной локализации первичной опухоли в легком. IV. Диссеминированная форма - множественное поражение легких без установленной локализации первичной опухоли (карциноматоз легких) в других органах. Многочисленные классификации других авторов включают варианты заболевания, связанные с прорастанием органов или с отдаленными метастазами, что не позволяет выработать правильную диагностическую и лечебную тактику. Однако большинство исследователей признают целесообразность выделения центрального и периферического рака, поскольку клинико-рентгенологическая и эндоскопическая картина при этих формах значительно различается. В клинике часто приходится наблюдать типичную рентгенологическую картину периферического рака одновременно со своеобразными эндоскопическими признаками поражения сегментарного, долевого и даже главного бронхов. В подобных случаях употребляют термин «периферический рак легкого с централизацией». Во всех статистических разработках с первых лет интенсивного изучения рака легкого преобладал центральный рак, частота которого доходила до 80%. По сводным данным 32 отечественных и зарубежных клиницистов, центральный рак легкого встречается в среднем в 71,8%, периферический — в 28,2% случаев. В последние годы отмечается более высокая частота выявления периферического рака легкого, особенно у оперированных больных по сравнению с неоперированными или общим числом обследованных. По материалам ОНЦ РАМН, центральный рак диагностирован у 67% впервые обратившихся больных раком легкого, периферический — у 33%, в то время как после операции центральная форма рака установлена у 53%, периферическая - у 47% больных.
-
Современные методы лечения колоректального рака.
Лечение
Единственным радикальным методом лечения колоректального рака является хирургический[1,2,9]. При раке правой половины ободочной кишки операция выполняется в объеме правосторонней гемиколэктомии, при раке левой половины – левосторонняя гемиколэктомия. При небольших опухолях сигмовидной кишки возможна резекция сигмовидной кишки. При выполнении этих операций обязательным является удаление всех регионарных лимфоузлов по ходу магистральных питающих сосудов: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, что должно сопровождаться высокой перевязкой этих сосудов.
Наибольшие технические сложности для хирурга возникают при операциях по поводу рака прямой кишки. При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выполнении этой операции в настоящее время используются сшивающие аппараты, как отечественные (КЦ–28, АКА–2, АСК), так и зарубежные (EEA). При раке среднеампулярного отдела прямой кишки операцией выбора является брюшно–анальная резекция прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной и других отделов ободочной кишки.
При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала обычный объем операции – брюшно–промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области [8]. При применении современных методов предоперационного облучения с использованием терморадиотерапии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки иногда возможно выполнение и сфинктеросохраняющей операции – брюшно–анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной.
Расширенная аорто–подвздошно– тазовая лимфаденэктомия при лечении рака прямой кишки
Лимфогенное метастазирование является одной из частых причин развития локо–регионарных рецидивов после операций по поводу рака прямой кишки. Вот почему система лимфооттока всегда рас- сматривалась, как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты лечения рака прямой кишки
[10].
Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение лимфогенных метастазов происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.
Существует ряд закономерностей метастазирования рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль.
Рак верхнеампулярного отдела чаще всего метастазирует в лимфоузлы вдоль a. rectalis superior, a. mesenterica inferior и aorta (восходящий путь метастазирования), рак нижне– и среднеапмулярного отделов – в подвздошные лимфоузлы, средние ректальные и запирательные (латеральный путь метастазирования), при анальных раках – в паховые лимфоузлы (нисходящий путь метастазирования).
T. Takahashi с соавт. (1997) [14] предложили выделить несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости от ее объема: ограниченная лимфаденэктомия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. При ограниченной лимфаденэктомии удаляются параректальные лимфоузлы, по ходу a. rectalis superior и по ходу основного ствола a. mesenterica inferior (промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии, кроме вышеперечисленных лимфоузлов, удаляются также лимфоузлы в месте отхождения a. mesenterica inferiorот аорты (главные или апикальные). При расширенной лимфаденэктомии производится высокая перевязка a. mesenterica inferior(у места отхождения от аорты), после чего отсепаровывается париетальная фасция с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошных сосудов; кроме того, производится иссечение латеральных лимфатических коллекторов, включая удаление лимфоузлов из области запирательных отверстий [10].
Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. [12]. Отношение к расширенным лимфаденэктомиям при раке прямой кишки неоднозначное. Результаты исследований, проведенных в 50–60–х гг. ХХ века в Западной Европе, не показали статистически значимой разницы в 5–летней выживаемости между группами больных, которым производилась стандартная и расширенная лимфаденэктомия. В то же время количество интра– и послеоперационных осложнений и летальность после расширенных лимфаденэктомий возрастает. Школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенная лимфаденэктомия с латеральной лимфодиссекцией активно практикуется вот уже несколько десятилетий, в Западной Европе и США от нее практически отказались.
Активным сторонником расширенной аорто–подвздошно–тазовой лимфаденэктомии с латеральной лимфодиссекцией при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки является ГНЦ колопроктологии в Москве.