Файл: Бланк экзаменационного билета 16 1 Радиоизотопные методы исследования в онкологии. Диагностические возможности, эффективность и показания к использованию.doc

Плоскоклеточный рак

• 
  Язвенная форма
  
• 
  Узловатая
  
• 
  Поверхностная
  

Дает регионарные и отдаленные метастазы (легкие, кости).

Чаще появляется на открытых участках кожи (передняя поверхность голени и др.). Имеет первично множественный характер.

5.4. Диагностика, принципы лечения пациентов с базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи.

Диагностика:

1. 
   анамнез, осмотр кожных покровов при хорошем освещении, с использованием методов оптического усиления, пальпация
   
2. 
   цитологическое исследование (мазки-отпечатки, соскоб из новообразования или пункция опухоли)
   
3. 
   гистологическое исследование (инцизионная или эксцизионная биопсия).
   

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ

• 
  осмотр кожных покровов и очага поражения, в том числе с методами оптического усиления (при необходимости);
  
• 
  пальпаторное исследование кожи в области локализации опухоли;
  
• 
  пальпация регионарных лимфатических узлов;
  
• 
  рентгенографическое исследование органов грудной клетки;
  
• 
  ультразвуковое исследование органов брюшной полости и регионарных лимфатических узлов (при первично-распространенных опухолевых процессах и метастатических формах опухоли);
  
• 
  цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскобов из новообразования;
  
• 
  при отсутствии убедительных данных клинического и цитологического исследования производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями) или эксцизионную (при небольших новообразованиях) биопсию опухоли;
  
• 
  при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов выполняется тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия.
  

Лечение

• 
  Основной метод лечения – короткофокусная рентгенотерапия
  
• 
  Брахитерапия (лучевая терапия, источник подводится непосредственно к опухоли)
  
• 
  Иссечение применяется только при неэффективном консервативном лечении, лазерная коагуляция
  

При хирургическом методе лечения плоскоклеточного рака кожи производится иссечение опухоли, отступя от клинически определяемого края опухоли не менее 1,5-2,0 см.

При иссечении узловых и поверхностных форм базалиомы, а также высокодифференцированного плоскоклеточного рака с хорошо отграниченными краями возможно уменьшение отступа от краев опухоли до 0,5 см в следующих случаях:

---

опухоль локализуется на коже туловища, конечностях и имеет размер Т<2 см, опухоль локализуется на коже щеки, лба, волосистой части головы и шее и имеет размер Т<1 см, опухоль локализуется на коже века, носа, периорбитальной области, брови, коже верхней губы, подбородке, околочелюстной области, ушной раковине, предушной и позадиушной области, виске, гениталиях, кисти, стопе и имеет размер Т<0,6 см, В остальных случаях от края базалиомы отступают не менее 1 см.

В блок удаляемых тканей включают опухоль с окружающей ее кожей, подкожножировой клетчаткой, а также всю воспаленную или гиперемированную кожу, окружающую опухоль.

4) Сит задача

Больная Е. 55 лет, учительница. Отец умер от рака желудка. В анамнезе хронический анацидный гастрит в течениие 15 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, отрыжку воздухом с тухлым запахом, иногда рвоту съеденной накануне пищей. Похудела за последние 3 месяца на 7 кг. Рентгенологически: в легких, пищеводе - патологии не выявлено. В нижней трети желудка имеется сужение просвета за счет симметричного дефекта наполнения по малой и большой кривизне, нарушение архитектоники слизистой, ригидность стенок в зоне поражения. Гастроскопия: пищевод без патологии, в желудке атрофия слизистой, картина атрофического гастрита, в нижней трети просвет сужен за счет инфильтрации по большой и малой кривизне до средней трети. Биопсия. Гистологическое исследование: перстневидно-клеточный рак. УЗИ органов брюшной полости: печень, почки без патологии. Определяются увеличенные лимфоузлы малого сальника.

Назовите предполагаемый диагноз

Рак тела желудка T3NxM0, клиническая группа II, осложнение – стеноз желудка

Какие исследования необходимо дополнительно выполнить для уточнения диагноза, стадии и группы клинического наблюдения

Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, магнитнорезонансная томография брюшной полости и малого таза, эндосонография для уточнения распространённости опухоли в желудке и определения наличия увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов

Какой объём хирургического вмешательства будет оптимальным?

Учитывая локализацию и распространение опухоли оптимальным хирургическим вмешательством будет расширенная гастрэктомия. Такое хирургическое вмешательство обязательно включает в себя лимфодиссекцию не менее степени D2. С учётом возможного прорастания опухолью тела поджелудочной железы в объём операции может быть включена корпорокаудальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия. При нерезектабельной опухоли необходимо выполнить формирование обходного гастроэнтероанастомоза в связи с наличием стеноза.

---

Билет 19 1) Лекарственное лечение злокачественных опухолей. Показания и противопоказания к химиотерапии. Понятие о химиорезистентности.

Химиотерапия опухолей. Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов. Показания и

противопоказания к лекарственному лечению онкологических больных.

Химиотерапия - метод лечения онкологических больных с использованием лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих злокачественные клетки. Противоопухолевый эффект достигается:

а) прямым действием (основной механизм)

б) увеличением времени генерации клеток

в) нанесением раковой клетке повреждений, из-за которых она перестает метастазировать

г) стимуляцией иммунных и регуляторных реакций

Основные группы лекарственных противоопухолевых препаратов:

1. Алкилирующие препараты: замещают атом водорода на алкилирующую группу; активны в фазе G2 и M:

• 
  хлорэтиламины – производные бис- (бета-хлорэтил) амина (азотистые аналоги иприта)
  
• 
  этиленимины
  
• 
  производные нитрозометилмочевины
  

2. Антиметаболиты: являются антагонистами веществ, обеспечивающих нормальный метаболизм; активны в фазе G2 и S:

• 
  антагонисты фолиевой кислоты
  
• 
  аналоги пурина
  
• 
  аналоги пиримидина
  

3. Антибиотики: взаимодействуют с ДНК, изменяя ее матричную активность в процессах репликации и транскрипции; активны в фазе M:

- адриамицин (доксорубицин), блеомицин, актиномицин Д, брунеомицин, рубомицин и др.

4. Вещества растительного происхождения: нарушают митоз; активны в фазе M или G2:

- алкалоиды (винкристин, винбластин, колхамин и др.) – активны в фазе M - эпиподофиллотоксины (этопозид, VP 16, VP 16-213) - активны в фазе G2

5. Производные платины: взаимодействуют с ДНК; активны в фазе M:

• 
  цисплатин, карбоплатин, платидиам
  

Противопоказания к химиотерапии:

• 
  нечувствительность опухоли
  
• 
  запущенный процесс в сочетании с кахексией
  
• 
  декомпенсация хронических заболеваний
  
• 
  беременность
  
• 
  глубокая старость и возраст менее 6 месяцев
  
• 
  наличие метастазов в ЦНС (относительное противопоказание) - первичные изменения в крови (лейкоциты<3000; тромбоциты <100 000)
  

---

2. 
   Основные морфологические варианты рака лёгкого, принципы классификации по TNM.
   

2. 
   Методы диагностики опухолей молочных желез.
   

Диагностика опухолей молочной железы:

а) клиническая диагностика: опрос, осмотр, пальпация

б) лучевая диагностика: маммография, дуктография (введение контраста через специальную иглу в отверстие выводного протока, открывающегося на соске), КТ. Рентген-картина РМЖ: 1) локальное уплотнение ткани железы – тень узла 2) деформация тяжистого рисунка 3) скопление мельчайших вкраплений извести - микрокальцинатов

в) УЗИ молочных желез

г) цитологическая диагностика: мазки-отпечатки отделяемого из соска либо с изъязвленной поверхности

д) гистологическая диагностика биоптатов: пункционная, эксцизионная биопсии, трепанобиопсия, стереотаксическая биопсия

Визуальные симптомы рака см.выше

6.6. Дифференциальная диагностика опухолей молочных желез.

При подозрении на рак молочной железы дифференциальный диагноз проводят с: а) фиброаденомой, кистой, локализованной формой мастопатии – в отличие от них рак отличается наличием кожных симптомов, изменениями соска, меньшей подвижностью образования, неровной поверхностью, увеличенными плотными л.у. б) хроническим маститом – раковая опухоль более четко очерчета, отсутствует болезненность при пальпации уплотнения и лимфатических узлов, в анамнезе нет указания на острый мастит

в) саркомой молочной железы – она возникает в молодом или среднем возрасте, представляет собой быстрорастущее округлое образование эластической консистенции с неровной поверхностью; хорошо отграничена от окружающей паренхимы, подвижна; у рака твердая консистенция, менее четкие границы, есть кожные симптомы, втяжение и ограничение подвижности соска, чаще встречаются метастазы в подмышечные л.у.

4) Сит задача

У пациента 37 лет при обследовании обнаружено увеличение паховых лимфатических узлов слева. При осмотре на коже переднеи( поверхности левои( голени пигментное образование неправильнои( формы до 12 мм, с неровнои( поверхностью, неоднороднои( окраски. Из анамнеза: Пациент отмечает наличие этого образование с детства, однако за последние полгода отметил увеличение его в размере, изменение формы.

---

Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

Учитывая наличие пигментного образования на коже передней поверхности левой голени, увеличение его в размере и изменение формы за последние 6 месяцев, можно предположить, что у больного меланома кожи левой голени с возможными метастазами в паховые лимфатические узлы слева.

Предположительная стадия заболевания.

Предварительно у больного предположительно III стадия заболевания, которой соответствуют меланомы любого размера с множественными регионарными метастазами. Для более точной диагностики необходимо дообследование.

Назовите необходимые дополнительные исследования.

Дерматоскопия, УЗИ регионарных лимфатических узлов, брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, пункционная биопсия паховых лимфоузлов. Предоперационная биопсияпервичной опухоли с помощью иглы или частичного удаления противопоказана, во избежание распространения меланомы. Для выявления отдалённых метастазов показано выполнение рентгеновской компьютерной томографии, МРТ и ПЭТ – КТ. Для выявления возможных метастазов в кости может быть выполнена сцинтиграфия c изотопом фосфора.

Расскажите о принципах лечения данного заболевания.

Основной метод лечения начальной меланомы — хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии до 2 - 3 см, подкожной жировой клетчаткой доапоневрозаилифасции подлежащей мышцы(в том числе и в ряде случаев с её удалением) с последующей пластикой. При метастатическом поражении лимфоузлов проводится их удаление. Окончательный диагноз меланомы может быть установлен после гистологическогоисследования, проведённого после тотального удаления опухоли с достаточным захватом здоровых тканей. Определяетсяглубинапрорастанияпо Clark, и Breslow имитотическийиндекс.Лучеваятерапия — суммарнаяочаговаядоза — 40 - 45 ГР. Химиотерапия применяется при генерализации процесса, может быть дополнена иммунотерапией и использованием таргетных препаратов

---