Файл: 1 вопрос Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование). Этапы канцерогенез Относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли.doc

(внекостная СЮ(саркома Юинга))/периферические ПНЭО(примитивная

нейроэктодермальная опухоль)(примитивная нейроэктодермальная опухоль — 10 %; – синовиальная саркома — 8 %; – злокачественная периферическая шваннома — 4 %; – фиброматоз — 2 %; – недифференцированная саркома — 2 %.– метастазирование происходит гематогенным путем (в 70–80 % в легкие, реже в кости, печень, плевру), менее характерен лимфогенный путь (при синовиальных саркомах, альвеолярной рабдомиосаркоме, некоторых видах ангиосарком); – в 25 % случаев имеются множественные опухолевые зачатки; – саркомы мягких тканей склонны к распаду и кровоизлияниям.

4. Ситуационная задача. Больная 58 лет отметила появление лимфоузла 2 см в диаметре в правой надключичной области. Незадолго до этого перенесла ОРВИ. Врач не назначил никаких дополнительных исследований, рекомендовал спиртовые компрессы. Через полгода у больной в этом же месте появились еще два плотных лимфоузла размерами 1,5х2,0 см, а в надключичной области слева появился лимфоузел такого же размера. Врач поликлиники снова назначил тепловые процедуры и антибиотики. Лимфоузлы сначала незначительно уменьшились в размерах, затем снова увеличились до 2,0-3,0 см в диаметре. Больная решила больше к врачам не обращаться, самочувствие оставалось удовлетворительным, однако увеличение лимфатических узлов сохранялось. Через 2 года внезапно поднялась температура до 38,5-39,0оС ежедневно, не снижалась от применения антибиотиков. По ночам отмечалась обильная потливость. Периодически отмечала кожный зуд. При ходьбе несколько раз отмечала колющие боли в левом подреберье. Во время врачебного осмотра на этот раз были выявлены увеличенные немногочисленные плотные лимфоузлы (не менее 3 см в диаметре) в обеих шейно-надключичных областях. При пальпации живота выявлено увеличение селезёнки, которая выступала на 4 см из-под края реберной дуги.

Вопросы: Какой диагноз можно предположительно поставить больной? Какие дополнительные методы исследования необходимы? Можно ли считать проявлениями одного и того же заболевания симптомы, возникшие 2 года назад и имеющиеся в настоящий момент? Какие ошибки допущены в процессе наблюдения за больной?

1. 
   На основании имеющейся клинической картины, которая включает лимфаденопатию, симптомы интоксикации, лихорадку, спленомегалию можно предположить лимфогранулематоз
   
2. 
   В первую очередь необходимо выполнить пункционную биопсию увеличенных лимфоузлов с цитологическим исследованием. При отрицательных или сомнительных данных цитологического исследования необходимо выполнить открытую биопсию лимфоузла (лучше его полную эксцизию). Должна быть проведена рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза. При необходимости диференциальной диагностики с другими лимфопролиферативными заболеваниями может потребоваться трепанобиопсия подвздошной кости для анализа костного мозга.
   
3. 
   Да, можно. Описываемый случай демонстрирует динамику болезни от IА стадии (начальной, без интоксикации) к IIIБ (генерализованной, с интоксикацией) в течение 2-х лет.
   
4. 
   Главной ошибкой врача поликлиники является отказ от выполнения у больной с хронической рецидивирующей и прогрессирующей лимфаденопатией морфологического исследования, которое является определяющим в постановке диагноза как онкологических (лимфомы, лимфогранулематоз, метастазы других опухолей), так и специфических заболеваний, протекающих с увеличением лимфатических узлов (саркоидоз, туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, инфекционный мононуклеоз и др.)
   

---

4 билет

1. Группы диспансерного учёта в онкологии

Общий принцип проведения онкологического компонента диспансеризации состоит в формировании групп повышенного риска, включающих лиц, имеющих ту или иную патологию и/или те или иные факторы риска, которые могут привести (или привели) развитию опухолевого или предопухолевого заболевания. Фактором, побудившим возложить на амбулаторно-поликлиническую сеть эту работу, является наличие постоянной и прочной связи между населением и общей лечебной сетью, построенной по участковому принципу и осуществляющей наблюдение и лечение одних и тех же контингентов населения в пределах одной территории (участка).

Больные группы Iб - с предопухолевыми заболеваниями - наблюдаются у специалистов по профилю в зависимости от пораженного органа, больных облигатным предраком наблюдают врачи-онкопоги.

Больные II группы злокачественными новообразованиями подлежат специальному лечению.

выделяют группу IIа - больных, подлежащих радикальному печению. Под радикальным лечением понимают применение методов, направленных на полное излечение больного.

К группе III относят больных после радикального печения, при отсутствии рецидивов и метастазов, т.е. это практически здоровые люди, излеченные от злокачественных новообразований.

К IV клинической группе относят больных с распространенной формой злокачественного новообразования, специальное лечение которых даже с паллиативной (симптоматической) целью невозможно

2. 
   Методы современной диагностики рака легкого в зависимости от клиникоанатомической формы роста опухоли.
   

Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости

Метод КТ является основным в первичной диагностике местной распространенности опухолевого процесса в грудной клетке, при динамическом наблюдении после хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявить семиотические признаки злокачественности. Современные возможности КТ позволяют не только диагностировать центральный рак до появления симптомов нарушения вентиляции легочной ткани, но выявлять начальные его формы, включая перибронхиально (разветвленная, узловая) растущие опухоли

---

2. 
   Основные виды злокачественных опухолей костей. Особенности злокачественных опухолей костей в детском возрасте.
   

1. 
   Хрящеобразующие опухоли: – промежуточная (местно агрессивная): хондросаркома grade I; – злокачественные: хондросаркома grade II и grade III, дедифференцированная, мезенхимальная, светлоклеточная.
   
2. 
   2. Костеобразующие опухоли: злокачественные (остеосаркома классическая, хондробластическая, фибробластическая, остеобластическая, телангиэктатическая, мелкоклеточная, вторичная, параостальная, периостальная, высокозлокачественная поверхностная).
   
3. 
   3. Гематопоэтические опухоли: плазмоцитарная миелома, солитарная плазмоцитома кости, злокачественная неходжкинская лимфома кости.
   
4. 
   4. Фиброгенные опухоли: фибросаркома кости.
   
5. 
   5. Сосудистые опухоли: эпителиоидная гемангиоэндотелиома, ангиосаркома.
   
6. 
   6. Другие опухоли: СЮ(саркома Юинга), адамантинома, недифференцированная высокозлокачественная плеоморфная саркома кости
   
7. 
   Остеогенная саркома — высокоагрессивная злокачественная опухоль, неопластические клетки которой способны формировать остеоид или атипичные структуры костных балок
   
8. 
   Саркома Юинга — высокозлокачественная опухоль, возникающая в спинномозговом канале, относится к группе ПНЭО(примитивная нейроэктодермальная опухоль) (примитивная нейроэктодермальная опухоль(примитивная нейроэктодермальная опухоль) и является наиболее незрелой их разновидностью
   

4. Ситуационная задача.

У ребенка 2 лет диагностирована забрюшинная правосторонняя нейробластома, Ш стадия заболевания с поражением паракавальных лимфатических узлов (T3N1M0). По данным УЗИ возможно прорастание опухоли в головку поджелудочной железы, печень. На КТ участка в проекции опухоли нижняя полая вена не визуализируется.

Вопросы: Какой метод лечения должен быть применен? Определите возможную последовательность методов лечения. химиотерапия-операция-химиотерапия-лучевая терапия

5 билет

1.Учетные документы, заполняемые на онкобольных, порядок и сроки их оформления

Учетные документы на онкологических больных:

1. 
   форма 090/у – “Извещение о впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования” – заполняется на каждого вновь выявленного больного злокачественной опухолью; служит для анализа данных по системе «канцеррегистр». Отправляется в онкодиспансер в течение 3-х дней.
   
2. 
   форма 027/у - “Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием” – заполняется лечащим врачом после
   

---

лечения больных злокачественными опухолями в стационаре, отправляется в онкодиспансер.

3. 
   форма 027-2/у - “Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования” – заполняется на первичных больных любыми злокачественными опухолями в IV стадии и на больных с III стадией рака наружных форм злокачественных новообразований
   
4. 
   форма 25/у – «Медицинская карта амбулаторного больного» - учетная форма, заполняемая на амбулаторного больного. Срок хранения – 5 лет.
   
5. 
   форма 030-6/у – «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» - заполняется на больных злокачественными новообразованиями; ведется вСЮ(саркома Юинга) жизнь. ( Заполняется на больного проживающего в районе обслуживания данного онко учреждения для диспансерного наблюдения. (В первый год- 1 р в 3 мес., на второй – 1р в 6 мес., далее 1р в год.)
   
6. 
   форма 030-6 ПД – талон дополнительный к контрольной карте диспансерного больного ЗН
   

2. Методы диагностики и дифференциальной диагностики рака щитовидной железы.

Обязательным методом обследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Ультразвуковой метод позволяет выявить образования размерами менее 1 см, которые могут не определяться при пальпации, и при необходимости выполнить их пункцию под контролем УЗИ с цитологическим исследованием, точно установить диагноз.

Цитологическое исследование позволяет с большой точностью дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, судить о тканевой принадлежности опухоли. Забор материала для цитологического исследования производится путём пункции опухоли и метастатических узлов.В том случае, когда единственным проявлением заболевания является появление узла на боковой поверхности шеи производится его пункция с цитологическим исследованием. Обнаружение в узле клеток опухоли щитовидной железы указывает на наличие «скрытого» рака щитовидной железы и служит основанием для проведения соответствующего обследования и последующего адекватного радикального лечения – фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и удаления в едином блоке доли на стороне поражения и перешейка щитовидной железы.

Сканирование щитовидной железы с радиоактивными изотопами (131I, 125I, 99TC) позволяет получить данные о размерах и функциональной активности ткани железы, определить нефункционирующие, так называемые «холодные» зоны, которые, при сопоставлении с данными других методов исследования, могут с большой вероятностью соответствовать локализации злокачественной опухоли и требуют выполнения пункции этого участка с цитологическим исследованием.

---

При медуллярном раке щитовидной железы определяется уровень кальцитонина, увеличение которого свидетельствует об активном опухолевом процессе. Это позволяет своевременно установить диагноз и осуществлять эффективный контроль на предмет возможного рецидива заболевания после лечения.

Рентгенография органов грудной клетки позволяет определить наличие отдалённых метастазов в лёгкие, что является наиболее частой локализацией отдалённых метастазов рака щитовидной железы. С целью определения распространенности опухолевого процесса выполняют КТ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи, средостения (при подозрении на медиастинальные метастазы). Также по показаниям выполняют КТ органов грудной клетки и радиоизотопное исследование скелета для уточнения наличия отдалённых метастазов.

ПЭТ-КТ– позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с КТ (компьютерной томографией). Метод незаменим для определения стадии заболевания, выявления возможного рецидива болезни, оценки результатов лечения при медуллярном раке. ПЭТКТ также применяют для мониторинга в процессе лечения при местнораспространенной или метастатической болезни.Дифференциальная диагностика рака щитовидной железы.

Многообразие форм злокачественных опухолей щитовидной железы, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики этих новообразований.

1. 
   Узловой зоб, для которого характерна более четкая и округлая форма, гладкая
   

поверхность, эластическая консистенция. Исчезновение сферичности контуров железы и появление в ранее существовавшем зобе более плотных участков всегда должно вызывать подозрение на наличие злокачественной опухоли. Трудность дифференциальной диагностики узловых образований в щитовидной железе от рака подтверждается тем, что среди удаляемых доброкачественных аденом гистологически рак выявляется у 14,1%.

2. 
   Зоб Хашимото (лимфоматозная струма) - аутоиммунное заболевание, возникающее чаще у женщин, находящихся в пре- или климактерическом периоде. Обычно проявляется диффузным, двусторонним поражением всей железы (в виде бабочки). Железа крайне неоднородна, имеет крупнодольчатое строение, плотноэластической консистенции, без явлений перитиреоидита, явления гипотиреоза бывает разной степени выраженности, наблюдается умеренный лимфоцитоз. В связи с аутоиммунной природой тироидита Хашимото в крови больных отмечается высокий титр циркулирующих антител против тиреоглобулина.
   
3. 
   Зоб Риделя или хронический фиброзный зоб, при котором анамнез короткий, поражается, как правило, одна доля. Узел в щитовидной железе быстро приобретает деревянистую плотность, но поверхность его остается шарообразной и гладкой.
   
4. 
   Хронические воспалительные процессы - тиреодиты и струмиты специфического и неспецифического характера, которые в острой фазе протекают с повышением температуры тела, развиваются быстро (в течение недели), нередко в связи с инфекционным процессом (тонзилит, грипп). Эти явления развиваются на фоне ранее существовавшего зоба.
   

---