Файл: 1 вопрос Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование). Этапы канцерогенез Относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли.doc

Всем пациентам с диагнозом «медуллярный рак щитовидной железы» необходимо провести генетическое исследование на мутацию в RET протоонкогене локализующемся в 10 хромосоме для исключения наследственной природы заболевания. При выявлении у больного мутации в RET протоонкогене необходимо проведение обследования всех близких родственников.

---

3. Химиотерапия рака желудка

Химиотерапия представляет собой вариант лечения, при котором химиопрепарат действует на быстроделящиеся клетки, тем самым вызывая их гибель. Есть три основных варианта проведения химиотерапии пациентам, которым планируется проведение хирургического вмешательства:

перед операцией (так называемая неоадъювантная), после операции (адъювантная химиотерапия),

а также периоперационная химиотерапия, когда химиопрепарат назначается как до операции, так и после нее.

Больным с местнораспространенным нерезектабельным процессом и/или наличии отдаленных метастазов, при хороших функциональных показателях, назначается химиотерапия в лечебном режиме. Применяются препараты фторпиримидинового ряда (капецитабин, 5-фторурацил), платины (цисплатин, оксалиплатин), таксаны, иринотеканы. Возможно применение таргетного препарата (трастузумаба) при наличии положительной экспрессии рецептора фактора роста HER2/NEU(2 рецептор факта роста эпителия). Для определения чувствительности к трастузумабу (герцептину) необходимо исследовать эту экспрессию в кусочках опухоли путем иммуногистохимического исследования. При выборе режима лекарственной терапии необходимо учитывать общее состояние больного, количество и тяжесть сопутствующих заболеваний, токсический профиль режимов, а также HER2-статус опухоли;

• 
  при гиперэкспрессии / амплификации HER2 / neu в опухоли (ИГХ3+ или ИГХ2+ / FISH+) в состав первой линии лечения показано включение трастузумаба.
  
• 
  трехкомпонентные режимы химиотерапии могут быть назначены сохранным больным в удовлетворительном общем состоянии, без нарушения функции внутренних органов, обязательным условием является возможность еженедельного мониторинга побочных эффектов и своевременное назначение сопроводительной терапии;
  
• 
  необходимо соблюдение рекомендованных доз, режимов и продолжительности введения препаратов, составляющих комбинацию, с необходимой коррекцией их в процессе лечения; • предпочтительно инфузионное, а не струйное назначение 5-фторурацила; эквивалентом инфузионному введению 5-фторурацила является прием таблетированной формы - капецитабина; цисплатин и оксалиплатин являются взаимозаменяемыми препаратами, выбор препарата осуществляется на основе токсического профиля; • у больных с низким функциональным статусом или отягощенным сопутствующими заболеваниями средней тяжести возможно начало лечения с монохимиотерапии с последующим применением комбинированных режимов после улучшении общего состояния;
  

---

при крайне низком функциональном статусе больного, наличии тяжелых сопутствующих заболеваний больным показана симптоматическая терапия Побочные эффекты химиотерапии индивидуальны и зависят от препарата и используемой дозы, и могут включать утомляемость, тошноту и рвоту, выпадение волос, снижение аппетита

4. Ситуационная задача

Больной 64 лет в течение 10 лет 1 – 2 раз в год проходит лечение по поводу плечелопаточного периартрита справа. Курс лечения, включающий НПВС и физиотерапию, обычно был эффективным. Очередной раз обратился с жалобами на резкие боли в правом надплечье с иррадиацией в плечо и кисть, не купирующиеся анальгетиками. При осмотре обнаружена незначительно выраженная атрофия мышц правой верхней конечности, ограничение подвижности в правом плечевом суставе (болевая контрактура). В правой надключичной области между ножками кивательной мышцы пальпируется плотный 2,0 х 1,5см лимфоузел. Над легкими дыхание везикулярное. На рентгенограммах органов грудной клетки имеется однородное гомогенное затемнение правого верхнего легочного поля. На боковой рентгенограмме эти изменения локализуются в верхушечном и переднем сегментах.

Вопросы: Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные обследования необходимо выполнить пациенту?

1. 
   С учётом резкого прогрессирования клиники плече-лопаточного периартрита справа, отсутствия эффекта от анальгетиков, появления увеличенного плотного лимфоузла в надключичной области, подозрительного в отношении его метастатического поражения, у пациента, вероятно, рак верхней доли правого легкого (опухоль Пенкоста) с явлениями вторичной плексалгии и метастазами в надключичную область.
   
2. 
   Необходимо выполнить рентгеновскую компьютерную томографию органов грудной клетки и брюшной полости для уточнения распространённости патологического процесса, наличия регионарных и отдалённых метастазов, необходимо выполнить биопсию надключичного узла для возможной морфологической верификации процесса. Показано выполнение фибробронхоскопии для оценки эндобронхиального распространения опухоли.
   

14 БИЛЕТ.

1.Опухолевые маркеры. Роль опухолевых маркеров в диагностике злокачественных опухолей.

Опухолевые маркеры – это сложные вещества, чаще всего, глико- или липопротеиды. Опухолевые маркеры формируются внутри или на поверхности опухолевых клеток или же под действием опухоли происходит их индукция в других клетках. Таким образом, опухолевые маркеры попадают в кровеносное русло и определяются в периферической крови. Теоретически опухолевые маркеры должны продуцироваться только клетками злокачественной опухоли и не должны определяться у здоровых людей и у лиц с доброкачественными патологиями. Но в действительности не найдено ни одного маркера, специфичного только для опухоли.

---

Диагностическая значимость опухолевого маркера определяется тремя характеристиками:

· диагностической чувствительностью,

· диагностической специфичностью,

· дискриминационным уровнем (ДУ) или дискриминационной концентрацией (ДК).

ДУ представляет собой допустимую верхнюю границу концентрации опухолевых маркеров у здоровых людей и у пациентов с доброкачественными заболеваниями. Все значения маркера, которые превышают ДУ, считаются положительными или патологически повышенными.

Специфичность опухолевых маркеров представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста в группе здоровых индивидуумов или лиц с доброкачественными патологиями.

Чувствительность опухолевых маркеров представляет собой процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста в группе онкологических больных.

При специфичности 95-98% чувствительность может колебаться в широких пределах – от 15% до 90% и более – для разных опухолевых маркеров и для одного и того же маркера в отношении разных патологий. Большинство циркулирующих опухолевых маркеров по причине недостаточной чувствительности и специфичности непригодно для выявления онкопатологии в бессимптомной популяции. Однако в группах повышенного риска с более высокой частотой данного заболевания использование опухолевых маркеров даёт возможность раннего выявления ряда опухолей.

Несмотря на ограниченное использование онкомаркеров в диагностике, они широко применяются в клинике. Опухолевые маркеры оказывают реальную помощь при оценке прогноза, оценке радикальности операции, мониторинге, получении дополнительной информации.

Опухолевый маркер – биологический индикатор опухоли, который повышается у онкологического больного и коррелирует с наличием опухоли, степенью ее распространения и регрессией в результате лечения. Опухолевые клетки продуцируют и выделяют онкомаркеры в кровь с момента возникновения новообразования, что делает возможным диагностику заболевания на ранних стадиях. Анализ на онкомаркеры – не только один из способов обнаружения злокачественной опухоли, но и возможность оценить эффективность проводимого лечения. Благодаря специфичности каждого белка можно предположить очаг заболевания. Отклонение от нормы одних маркеров однозначно свидетельствует о поражении определенных органов (ПСА, сПСА), другие онкомаркеры могут обнаруживаться при различных локализациях опухоли. В этом случае целесообразно провести комплексное обследование. Каждое новообразование выделяет строго определенный белок.

---

Наиболее часто проводят анализы на следующие виды онкомаркеров:

АФП (Альфа-фетопротеин). Норма АФП обычно 15 нг/мл. Концентрация выше 10 МЕ/мл считается патологической. Повышенный уровень АФП может говорить о первичном раке печени, метастазах других злокачественных опухолей в печень (при раке молочной железы, прямой и сигмовидной кишки, легких), тератокарциноме желточного мешка, яичника или яичек.

Б-2-МГ (Бета-2-микроглобулин) В норме Бета-2-микроглобулин выявляется в моче в очень малых количествах. Анализ на Бета-2-микроглобулин назначают при подозрении на множественную миелому, В-клеточную лимфоцитарную лейкемию, лимфомы.

ПСА (специфический антиген простаты), сПСА (свободный антиген простаты). Это самый специфичный и чувствительный антиген, позволяющий диагностировать рак

предстательной железы. Норма ПСА – 0-4 нг/мл, уровень 10 нг/мл и выше свидетельствует о злокачественном заболевании.

РЭА (раково-эмбриональный антиген). РЭА вырабатывается во время беременности клетками пищеварительного тракта плода. У взрослых людей синтез практически полностью подавляется. Уровень РЭА в норме не более 0-5 нг/мл, повышается при злокачественных заболеваниях: желудка, толстой кишки, прямой кишки, легких, молочных желез, яичников матки, простаты.

CA 125. СА 125 –маркер рака яичников. В норме концентрация СА 125 в крови - 0-30 МЕ/ мл. Уровень более 30 МЕ/мл может указывать на злокачественные заболевания: яичников, матки, молочной железы, поджелудочной железы (в комбинации с СА 19-9). СА 15-3 (муциноподобный гликопротеин) - специфический маркер рака молочной железы. Норма 0-22 ЕД/мл. Концентрация свыше 30 МЕ/мл говорит о патологии. У 80% женщин, с метастазирующим раком молочной железы уровень маркера повышен.

СА 19-9. Патологической считается концентрация в крови 40 МЕ/мл и выше. Маркер применяется при диагностике и контроле лечения: рака поджелудочной железы, рака желудка, рака толстого кишечника, рака прямой кишки, рака желчного пузыря.

СА 242. Обнаруживается в тех же случаях, что и СА 19-9, но обладает более высокой специфичностью, позволяя определять рак поджелудочной железы, толстой и прямой кишки на самых ранних стадиях. Значения нормы СА 242 - 0-30 МЕ/мл. ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) - гормон, в норме повышающийся во время беременности, для защиты плода от иммунной системы матери. Повышение ХГЧ у мужчин и небеременных женщин говорит о злокачественном росте. Значение нормы ХГЧ: 0-5 МЕ/мл, значения выше 10 МЕ/мл наблюдаются при трофобластических опухолях, хорионкарциноме яичника или плаценты, раке яичек.

---