Файл: 1 вопрос Биологические свойства злокачественных опухолей (беспредельность роста, относительная автономность, клеточная атипия, метастазирование). Этапы канцерогенез Относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли.doc

3. Опухоль Вильмса. Клиника, диагностика, лечение.

Опухоль Вилмса – это очень высокозлокачественная солиднаяопухоль почек. Она также называется нефробластома (часть слова „нефро“ обозначает почку, а „бластома“ обозначает опухоль).

КЛИНИКА:

Сначала из-за опухоли Вилмса у детей ничего не болит и они ни на что не жалуются. У заболевших детей живот плотный и он как бы „выбухает“ вперёд. Родители объясняют это хорошим аппетитом. Часто на плановом медицинском осмотре детский врач случайно находит нефробластому, прощупывая в животе ребёнка большую опухоль (около 10 % случаев), а других симптомов нет. Очень редко первым симптомом нефробластомы у детей являются боли в животе, или в моче есть примеси крови. Также ребёнок может худеть, у него может быть высокая температура, расстройство желудка (например, запоры), высокое давление и кашель из-за метастазов [метастазы] в лёгких. Если у ребёнка уже есть определённые генетические синдромы и аномалии развития, то они помогают заподозрить у него опухоль Вилмса

ЛЕЧЕНИЕ:

Лечение детей с опухолью Вилмса комбинированное. Это значит, оно состоит в основном из операции [операция] и химиотерапии [химиотерапия]. Чаще всего детей начинают лечить курсом химиотерапии, чтобы уменьшить размер опухоли. Тогда опухоль становится более операбельной. У некоторых детей лечение сразу начинается с операции. Цель хирургической операции – удалить опухоль и возможные метастазы. Как правило, после операции продолжается (или начинается) химиотерапия. В зависимости от стадии опухоли после операции и/или в зависимости от того, есть ли ещё метастазы, дополнительно могут назначать облучениеопухолевого региона.


Выбор тактики лечения в каждом отдельном случае зависит от результатов

гистологического анализа (вариант нефробластомы) и от стадии распространения опухоли после операции (стадия опухоли). Чем более поздняя стадия болезни и чем злокачественнее опухоль, тем интенсивнее и более комплексным должно быть лечение. Цель – не просто вылечить больного ребёнка, но одновременно максимально снизить риски осложнений после лечения, а также риски отдалённых последствий и побочных эффектов.

Диагностика:

Исследования по снимкам: Важную роль (после наружного осмотра) для постановки диагноза играют такие методы диагностики по снимкам как ультразвуковоеисследование (УЗИ), магнитно-резонанснаятомография (МРТ) и компьютернаятомография(КТ). С их помощью опухоль Вилмса можно отличить от других заболеваний (например, от нейробластомы [нейробластома], от лимфомы [лимфома] или от нейробластоматоза [карцинома]) с достоверностью до 95%.

---

Уточнение диагноза и поиск метастазов: Иногда бывает так, что по снимкам (методы исследования мы назвали выше) невозможно точно отличить опухоль Вилмса от других болезней, например, от нейробластомы.

Исследования и анализы до курса лечения: В зависимости от плана лечения и чтобы проверить, как работают определённые органы, до начала лечения проводят дополнительные исследования.

Исследования образцов тканей: Только когда завершён предоперационныйкурс химиотерапии [химиотерапия] (он длится от 4 до 6 недель) и снимки однозначно подтверждают диагноз, делают биопсию опухоли. Ткань опухоли исследуют под микроскопом (гистологический анализ) и делают молекулярно-генетическийанализ

---

4. Ситуационная задача

У пациентки 58 лет в постменопаузе при маммографическом исследовании выявлено узловое образование в верхнее-наружном квадранте левой молочной железы. Образование неправильной формы, с тяжами в окружающие ткани, размером 1,5 см. Пальпаторно патологии со стороны регионарных лимфатических узлов нет. При трепан-биопсии получено подтверждение наличия рака молочной железы, а также высокий уровень рецепторов к эстрогену и прогестерону в опухоли и отсутствие гиперэкспрессии HER2\neu. В анамнезе у больной лимфогранулематоз с поражением загрудинных лимфатических узлов, по поводу которого она получала химиолучевое лечение.

Вопросы: Определите объем обследования для определения стадии заболевания.

При обследовании данных за регионарные и отдалённые метастазы не выявлено. Определите стадию заболевания и группу клинического наблюдения.

1. 
   Больной необходимо выполнить, кроме билатеральной маммографии, УЗИ молочных желез, а также УЗИ зон регионарного метастазирования. Необходимо выполнение рентгеновской компьютерной томографии органов грудной клетки, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография брюшной полости и малого таза для уточнения
   

распространённости опухоли и определения увеличенных и подозрительных в отношении их метастатического поражения лимфатических узлов. Для выявления метастазов в кости необходимо выполнить сканирование

2. 
   По классификации ТNM узловые опухоли молочной железы размерами от 1 до 2 см относятся к категории Т1с. Отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах относится к категории N0. Таким образом, стадия заболевания будет IА (Т1N0M0).
   

6 билет

1.Понятие о запущенных злокачественных опухолях. Причины запущенности у онкологических больных.

Это происходит из-за низкой осведомленности о заболевании и отсутствия координации действий между врачами различных специальностей.

Установлено, что причинами его запущенности являются:

• 
  – бессимптомное и малосимптомное течение болезни;
  
• 
  – неосведомленность о возможности злокачественной опухоли в этой области и самолечение;
  
• 
  – недостаточная онконастороженность врачей общего профиля (терапевтов, хирургов);
  
• 
  – ошибки оториноларингологов и стоматологов.
  

---

2. Осложнения рака желудка. Диагностика и лечение.

РАК ЖЕДУДКА, ОСЛОЖНЕННЫЙ КРОВОТЕЧЕНИЕМ. Одним из тяжелых осложнений рака желудка является кровотечение. Кровотечения чаще возникают при раковой опухоли: расположенной на малой кривизне желудка. Они могут возникнуть в любой стадии процесса, но чаще наблюдаются в III-IV стадии. Кровотечение возникает в результате распада или изъязвления опухоли или разрыва кровеносного сосуда, пораженного опухолью. В других случаях деструкция опухоли и развитие гнойного и воспалительного процессов ведут к тромбированию и аррозии питающих ее сосудов, что в свою очередь является причиной гангрен Определенную роль в лечении больных с кровоточащей опухолью желудка играют местные средства, способствующие остановке кровотечения. Сюда следует отнести все виды гипотермии желудка, начиная с наложения пузыря со льдом на эпигастральную область. Широко используют гемостатическое действие ледяной воды при промывании желудка. Большие возможности для местной остановки желудочного кровотечения дает использование эндоскопа. У тяжелобольных эндоскопию можно проводить только в тех случаях, когда обеспечены срочное оказание анестезиологического пособия и реанимационная помощь. При гастроскопии можно добиться гемостаза путем охлаждения места кровотечения хлорэтилом или углекислым газом, прицельного орошения источника кровотечения гемостатическими средствами. В отдельных случаях кровотечение останавливается путем электрокоагуляции.

Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются: 1) не останавливающееся под влиянием консервативной терапии кровотечение, 2) прекратившееся кровотечение при угрозе его возобновления, 3) рецидив кровотечения после его остановки в условиях стационара, 4) сочетание кровотечения с перфорацией.

РАК ЖЕЛУДКА. ОСЛОКНЕННЫЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ Прободение опухоли желудка - сравнительно частое осложнение, требующее неотложного хирургического вмешательства. Наиболее часто происходит прободение в свободную брюшную полость с развитием гнойного и нередко гнилостного перитонита. Описаны единичные случаи прободений рака в толстую кишку. двенадцатиперстную, в полость плевры, желчный пузырь, брюшную стенку

РАК ЖЕЛУДКА, ОСЛОЖНЕННЫЙ СТЕНОЗОМ Стенозом чаще всего осложняются опухоли желудка, локализующиеся в пилорическом отделе и кардии.Быстрота возникновения стеноза зависит от формы роста опухоли и ее локализации. При экзофитных paкax, растущих в просвет желудка, стеноз наступает быстрее, чем при эндофитных. При локализации опухоли в канале привратника стенозирование наступает раньше, чем при раке антрального отдела желудка. Различают три стадии стеноза выходного отдела желудка. В начальной стадии (компенсированный стеноз) наряду с умеренным сужением выхода из желудка имеет место гипертрофия мускулатуры желудка с небольшим увеличением его объема. В следующей стадии (субкомпенсированный стеноз) сужение выхода из желудка прогрессирует, желудок растягивается,

---

стенка его начинает атрофироваться, отмечаются явления застоя пищи в желудке. Наконец, заключительная стадия (декомпенсированный стеноз) проявляется почти полной непроходимостью привратника, резким растяжением желудка и атрофией его стенки.

Оперативное лечение при раке выходного отдела желудка может быть выполнено в виде радикальной операции, паллиативной резекции желудка, симптоматической операции и эксплоративной (пробной) лапаротомии. Из радикальных операций при дистальном раке желудка выполняется дистальная субтотальная резекция, а при инфильтративных формах и большой распространенности процесса - гастрэктомия. При субтотальной резекции малую кривизну пересекают отступя на 1.5-3 см от пищевода, большую - на уровне нижнего полиса селезенки. В дистальном направлении линия пересечения проходит через двенадцатиперстную кишку на расстоянии 1,0-1.5 см за привратником.

РАК ЖЕЛУДКА, ПРОРАСТАВШИЙ В СОСЕДНИЕ ОРГАНЫ

По мере развития рака желудка, притом сравнительно рано, наступает его сращение с соседними органами. При раке желудка чаще происходит прорастание первичного очага и значительно реже метастазов, которые длительное время изолированы достаточно мощной соединительнотканной капсулой лимфатического узла.

Прорастание опухоли может происходить одновременно в несколько органов, в результате чего образуется раковый конгломерат.

При прорастании рака желудка различают три его разновидности: I) брюшные спайки. 2) ложное прорастание рака. 3) истинное прорастание.

Спайки брюшины при раке бывают в виде нитей или пленок и плоскостных спаек. Спайки в виде нитей около опухоли образуются у больных, перенесших какой-либо воспалительный процесс в соседних тканях или органах. Плоскостные спайки брюшины на месте опухоли желудка возникают сравнительно рано. Причина возникновения этих спаек во многом не ясна. Раковых очагов в этих спайках не выявляется. Л

ожное прорастание рака может быть в двух вариантах: при первом варианте на месте опухоли наступает врастание артерий из соседнего органа при явлениях явно нарушенного питания карциномы: при втором варианте около желудка образуется воспалительный инфильтрат, который создает ложное впечатление о том, что опухоль уже проросла в соседний орган.

Истинное прорастание рака наблюдается в III и особенно в IV стадии. Прорастание рака желудка может происходите в брыжеечные образования желудка, в соседние органы и ткани к даже в переднюй стенку живота. Чаще всего

---