Файл: Тема Выявление туберкулеза среди населения. Диагностика туберкулеза.docx

 Среди лиц с впервые выявленным туберкулезом легких инфильтративный туберкулез встречается в 60% случаев

Патоморфология:

 Инфильтрат - экссудативно-некротическое воспаление, которое развивается вокруг свежих или старых очагов.

 Характерной особенностью инфильтративного туберкулеза является быстрота и динамичность туберкулезного процесса, с развитием полостей распада.

 Клиника инфильтративного туберкулеза

Инфильтративный туберкулез не имеет характерной клинической картины.

Чаще всего он начинается и протекает под видом другого заболевания,«маски» туберкулеза :

·           Гриппа

·           Пневмонии

·           Острой респираторной вирусной инфекции

·           Рака легкого

 

 Инфильтративный туберкулёз - одна из свежих форм туберкулёза и при внешнем осмотре больного, как правило, обнаружить явные признаки заболевания не удаётся.

 Инфильтративный туберкулёз может начинаться подостро и без выраженного интоксикационного синдрома.

 В таких случаях говорят об инаперцептном (бессимптомном) начале и течении процесса.

 Часто при инфильтративных формах инфильтративного туберкулёза больной отмечает недомогание, быструю утомляемость, ухудшение аппетита.

 Кашель вначале может отсутствовать и редко беспокоит больного, чаще бывает только по утрам с небольшим количеством легко откашливаемой мокроты.

 Перкуторные данные зависят от размера инфильтрата: если инфильтрат более 4 см в диаметре, то можно определить притупление или тупость перкуторного звука.

 Аускультативно отмечается бронхиальное дыхание с небольшим фокусом влажных хрипов, а при образовании на фоне инфильтрата частичного ателектаза легкого - ослабленное дыхание.

 В большинстве случаев при инфильтративном туберкулёзе выслушивают везикулярное дыхание. МБТ в мокроте обнаруживают при распаде инфильтрата.

 Инфильтративный туберкулёз отличается от казеозной пневмонии преобладанием перифокальных изменений над казеозными, отсутствием тенденции к быстрому прогрессированию.



Обзорная рентгенограмма ОГК. Инфильтративный туберкулез

(лобулярный) верхней доли левого легкого

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония - острая специфическая пневмония

---

, которая характеризуется быстро нарастающими казеозно-некротическим изменениями и тяжелым, нередко быстро прогрессирующим течением с летальным исходом.


Патогенез и патоморфология:

—  Механизм развития казеозной пневмонии еще остается полностью не расшифрованным.

—  Казеозная пневмония может возникнуть как результат экзогенной суперинфекции при прогрессировании свежего специфического воспаления.

—  В результате реактивации старых туберкулезных очагов в легких и во внутригрудных лимфатических узлах.

—  Казеозная пневмония всегда сопровождается творожистым некрозом.

—  В патогенезе быстро развивающегося обширного творожистого некроза легочной ткани ведущую роль играет вторичный иммунодефицит.

—  В формировании имммунодефицита  у больных казеозной пневмонией ведущую роль играют выраженные структурно-метаболические и функциональные нарушения системы мононуклеарных фагоцитов и Т-клеточного звена иммунитета (особенно СД-4 лимфоцитов).

—  Происходит угнетение энергетического метаболизма, глубокая депрессия активности ферментов митохондриального окисления и анаэробного гликолиза,

       нарушение синтеза АТФ, ДНК, РНК, аминокислот и белка, что ведет за собой агрегацию лизосом и повреждение внутриклеточных структур клетки.

—  Творожистый некроз ткани легкого характеризуется образованием обширных долевых и лобарных поражений легочной ткани.

—  Скудная специфическая клеточная реакция эпителиоидных клеток, лимфоцитов и преобладание нейтрофилов.

—  При казеозной пневмонии имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного характера со стороны кровеносной и лимфатической системы легких.

—   Тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии и быстрому некрозу пораженных участков легкого.

—  При казеозной пневмонии воспалительные изменения начинаются в респираторной части ацинуса.

—   Быстро поражают весь ацинус, возникает казеозный эндобронхиолит с распространением на более крупные бронхи.

—    Обязательно вовлекаются париетальная и висцеральная плевры с формированием плевральных казеозных наслоений.

—  Творожистый некроз распространяется на участки легочной ткани в течение 2-3 недель с образованием сиквестирующих полостей неправильной формы, с неровными краями и формированием каверн разнообразной величины.

Казеозная пневмония (классификация, клинические проявления)

---

Классификация казеозной пневмонии в зависимости от патоморфологических изменений:

ацинозная (поражение ацинуса)

может осложнить течение милиарного туберкулёза лёгких;

 

лобулярная (поражение нескольких долек)-

• 
  Чаще развивается как осложнение подострого диссеминированного или очагового туберкулёза лёгких.
  
• 
  Отличается от лобарной множественными крупными очагами.
  
• 
  Характерно бурное течение с тяжелой туберкулёзной интоксикацией;
  

 

лобарная

• 
  Распространение процесса практически на всю долю легкого.
  
• 
  Характерно наличие казеозно-деструктивной фазы воспаления.
  
• 
  Кроме образования массивных участков казеозного некроза при этой форме туберкулёза всегда образуются множественные полости распада или крупная каверна (вследствие гнойного расплавления легочной ткани).
  

 Клиника казеозной пневмонии

·           Острое начало с высокой температурой тела

·           Тяжелые симптомы интоксикации

·           Одышка

·           Боль в грудной клетке, кашель с выделением мокроты, содержащей примеси крови

·           Перкуторно определяется тупой звук

·           Аускультативно - большое количество звучных разнокалиберных, иногда хлюпающих, влажных хрипов

·           МБТ в мокроте определяются при образовании полостей распада

·           При исследовании крови - лейкоцитоз (14-20х10⁹/л), лимфопения , повышение СОЭ до 50-70 мм/ч

·           Рентгенологически определяется массивное затенение без четких границ, первоначально гомогенного характера, позже - с наличием полостей распада



Казеозная пневмония левого легкого

Лечение: Больным с казеозной пневмонией назначают антимикобактериальную, патогенетическую,симптоматическую терапию и хирургические методы лечения

Туберкулема

Инкапсулированное образование округлой формы, более 10 мм в диаметре, с преобладанием казеоза и малосимптомным течением.

 Туберкулема чаще всего локализуется в легких, но может также возникать в лимфатических узлах, почках, мозге, половых органах.

Встречается у лиц молодого и зрелого возраста.

---

 

Классификация туберкулем по размеру:

• 
  Малые (до 2 см)
  
• 
  Средние(2-4 см)
  
• 
  Большие(4-6 см)
  
• 
  Гигантские (более 6 см)
  

 

 

 

 

Классификация туберкулём по патогенезу:

 

Истинные - образуются из инфильтратов и очагов:

• 
  Гомогенная туберкулёма развивается на месте инфильтративного туберкулёза,
  

реже - первичного аффекта или пораженных внутригрудных лимфатических узлов;

 

• 
  Конгломератная туберкулёма состоит из близлежащих или частично сливающихся между собой казеозных или фиброзно-казеозных очагов.
  

Образуется преимущественно из очагового туберкулёза, реже - диссеминированного;

 

• 
  Слоистая туберкулема возникает вследствие многоразовых обострений, когда каждый раз в патологический процесс вовлекается близлежащая легочная ткань, которая в последующем некротизируется и отграничивается капсулой;
  

 

Псевдотуберкулёмы (ложные) - образуются при заполнении каверны казеозными массами и вследствие воспалительной или рубцовой облитерации дренирующего бронха.

Патоморфология:

 

 В гомогенной туберкулеме казеоз представлен однородной массой. Слоистая туберкулема состоит из слоев некроза, разделенных между собой кольцами соединительной ткани, которая ранее образовывала капсулу.

 В активной фазе казеоз в туберкулеме окружен слоем специфических грануляций (эпителиоидные и единичные гигантские клетки с капсулой.

 В неактивной фазе казеоз окружен только фиброзной капсулой.

 

 

Различают туберкулемы:

по строению: гомогенные, конгломератные, слоистые;

по количеству: единичные, множественные.

По течению:

·      туберкулемы со стабильным течением - длительное время остаются у больных без динамики

·      туберкулемы с регрессирующим течением - медленно уменьшаются и постепенно на их месте образуются очаги, фиброзные изменения;

·      туберкулемы с прогрессирующим течением - это туберкулемы, у которых со временем появляется распад

 

Клинические проявления туберкулемы

---

• 
  При туберкулеме туберкулёзная интоксикация выражена слабо
  
• 
  С прогрессированием туберкулемы усиливается интоксикация
  
• 
  На фоне везикулярного дыхания могут выслушиваться влажные хрипы, которые возникают только в случае распада туберкулемы
  
• 
  Появляется мокрота, в которой обнаруживают МБТ
  

Диссеминированный туберкулез

Диссеминированный туберкулёз характеризуется образованием множественных туберкулезных очагов в результате рассеивания МБТ в легких.

Среди других клинических форм диссеминированный туберкулёз лёгких составляет 20-25 %. 

Патогенез:

   Необходимы следующие условия для развития:

    Наличие в организме активного туберкулёзного процесса или следов ранее перенесенного

    Микобактерии туберкулёза распространяются в организме:

·  гематогенным путем

·  лимфогенным

·  смешанным (лимфогематогенным)

o  Важным условием развития диссеминированного туберкулёза является снижение сопротивляемости организма (медицинская и социальная группы риска)

o  Наличие местной гиперсенсибилизации к туберкулёзной инфекции в органах, где задерживаются МБТ.

Патоморфология:

При гематогенно-диссеминированном туберкулёзе:

Возникновению туберкулёзных бугорков предшествуют нарушение состояния сосудистой системы

Отмечается фибриноидный некроз стенки сосудов, образование эндотромбофлебитов и очагов кровоизлияний

При гематогенно-диссеминированном туберкулёзе экссудативно-некротическая фаза воспаления переходит в продуктивную, что способствует развитию интерстициального склероза, с формированием фиброзной ткани и развитием эмфиземы.

Фиброз и эмфизема приводят к деформации бронхов и развитию бронхоектазов

Вследствие специфического воспаления сосудов в дальнейшем развивается их сужение, а затем облитерация.

Такие изменения способствуют развитию нарушений во всей системе малого круга кровообращения.

Течение диссеминированного туберкулеза

·  Острое

·  Подострое

·  Хроническое

Милиарный туберкулез

Острый гематогенно-диссеминированный туберкулез (милиарный)

 Острый гематогенно-диссеминированный туберкулёз (милиарный) характеризуется равномерным густым высыпанием мелких, с просяное зерно туберкулезных бугорков в легких.

---