Файл: Тема Выявление туберкулеза среди населения. Диагностика туберкулеза.docx

В зависимости от массивности, бактериовыделение бывает:

Массивное: возбудителя туберкулеза находят в мокроте микроскопическим методом в количестве 10 и более КУБ в каждом поле зрения; при посеве вырастает 100-200 колоний (2+), или 200-500 колоний (3+), или более 500 колоний (4+), (сплошной рост);

Умеренное: выявление единичных КУБ в каждом поле зрения, но не менее 5. При посеве вырастает 20-100 колоний МБТ (1+);

Незначительное: бактериоскопически КУБ не находят. При посеве вырастает 1-19 колоний (указывается число колоний).

Участковым фтизиатром совместно с врачом-эпидемиологом определяется категория очага. С учетом всех вышеуказанных критериев очаги туберкулезной инфекции подразделяются на 5 категорий:

Первая категория(самая высокая эпидемиологическая опасность): очаги с больными туберкулезом органов дыхания с различной степенью бактериовыделения с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам или резистентностью выделенных штаммов. В очаге проживаютдети и подростки, имеются сложные бытовые условия, нарушается противоэпидемический режим.

Вторая категория(значительная эпидемиологическая опасность): очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания с незначительнымбактериовыделением с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам в отдельных квартирах без детей и подростков, и где больной придерживается санитарно-эпидемиологического режима.

Третья категория(минимальная эпидемиологическая опасность):  очаги, где проживают больные активным туберкулезом без установленного бактериовыделения (на момент взятия на учет) вместе с детьми и подростками. В эту группу также входят больные с внелегочными формами туберкулеза с выделением или без выделения МБТ, с наличием язв и свищей.

Четвертая категория(потенциальная эпидемиологическая опасность): очаги, в которых находятся больные активным туберкулезом легких (ВДТБ), у которых в результате лечения прекратилось выделение МБТ, а также больные, которые проживают без детей и подростков и не имеют отягощающих факторов. К этой категории относятся также очаги, в которых больной, выделявший МБТ, выбыл или умер.

Пятая категория – очаги зоонозного происхождения, где источником инфекции являются больные туберкулезом животные, выделяющие МБТ с молоком, фекалиями и другими выделениями.

---

После того, как выявлен больной туберкулезом, в очаге туберкулезной инфекции следует провести ряд мероприятий, направленных на предотвращение дальнейшего распространения инфекции и заболевания контактных лиц.

Мероприятия в очагах туберкулезной инфекции

Первоочередными, мероприятиями, которые необходимо выполнить в очагах  туберкулезной инфекции являются:

1. 
   Госпитализация больного;
   
2. 
   Проведение заключительной (или текущей) дезинфекции;
   
3. 
   Обследование контактных лиц (рентгенологическое, лабораторное, туберкулинодиагностика);
   
4. 
   Химиопрофилактика контактных;
   
5. 
   Изоляция детей от бактериовыделителей;
   
6. 
   Вакцинация новорожденных или ревакцинация неинфицированных вакциной БЦЖ;
   
7. 
   Регулярное обследование лиц, проживающих в контакте с больными, их химиопрофилактика;      
   
8. 
   Санитарно-гигиеническое просвещение больного и членов его семьи;
   
9. 
   Улучшение социально-бытовых условий проживания.
   

Таким образом, при наличии у больного туберкулезом бактериовыделения, следует, прежде всего, госпитализировать его в стационарное отделение противотуберкулезного диспансера.

Следующим важным этапом санитарной профилактики является дезинфекция. Дезинфекция может быть заключительной и текущей.

Заключительная дезинфекция проводится после того, как больной выбыл из квартиры (госпитализирован, сменил место жительства, умер). Осуществляют заключительную дезинфекцию сотрудники санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций.

В очагах туберкулезной инфекции проводится обеззараживание помещения, предметов обстановки и других объектов, которые могут быть заражены и служить фактором передачи инфекции. Вещи подлежат камерной дезинфекции (постельное белье, верхняя и носильная одежда, ковры, дорожки, книги), кипячению (белье, посуда, игрушки, предметы ухода и т.п.). Помещение обрабатывают химическими растворами (5 % раствор хлорамина), ультрафиолетовым облучением, мусор и малоценные вещи сжигают.

Текущая дезинфекция проводится постоянно, в течение всего времени  время пребывания больного в очаге. Осуществляется самим больным и/или членами его семьи.

Мокрота собирается в специальные плевательницы с последующим ее обеззараживанием, проводится кипячение посуды, белья, индивидуальных вещей, влажная уборка, ультрафиолетовое облучение помещения. Больному выделяют отдельную комнату, при невозможности – ее большую часть, которую ограждают ширмой. В комнате оставляют вещи, которые легко поддаются дезинфекции, мытью, очищению и обеззараживанию. Мягкая мебель удаляется. У больного должны быть отдельная кровать, индивидуальные постельные принадлежности, предметы быта, посуда. Необходимо соблюдать правила личной гигиены (чистота рук и тела, своевременная смена белья и постельных принадлежностей). При загрязнении рук мокротой необходимо обработать их антисептиками, после чего вымыть руки с мылом под проточной водой.

---

Иммунопрофилактика

Иммунопрофилактика – это проведение вакцинации и ревакцинации вакциной БЦЖ для создания противотуберкулезного иммунитета у неинфицированных лиц. Иммунитет после вакцинации формируется в течение 6-8 недель и продолжается до 2,5-4 лет, иногда – до 10 лет.

Используемая вакцина БЦЖ представляет собой живые ослабленные микобактерии туберкулеза бычьего типа вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % глутамината натрия.

В 1 флаконе вакцины БЦЖ содержится 1 мг сухого вещества вакцины, в котором находятся от 10 до 30 млн. микробных тел.

Для щадящей вакцинации используется вакцина БЦЖ-М. В 1 флаконе вакцины БЦЖ-М содержится 0,5 мг сухого вещества вакцины.

Перед введением вакцину растворяют в 2 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида. Строго внутрикожно в наружную треть плеча вводят 0,1 мл раствора. При этом в случае вакцинации вакциной БЦЖ введенная доза составляет 0,05 мг, БЦЖ-М – 0,025 мг.

Первую вакцинацию вакциной БЦЖ проводят здоровым доношенным детям массой 2500,0 г и более на 3-5 день их жизни.

Вакциной БЦЖ-М прививают:

1. 
   Здоровых недоношенных детей с массой тела более 2000 г;
   
2. 
   Доношенных детей с массой тела от 2,0 до 2,5 кг
   
3. 
   Детей, проживающих на загрязненных радионуклидами территориях;
   
4. 
   В тех случаях, когда имелись противопоказания при рождении (через 1-6 месяцев после снятия противопоказаний).
   

Противопоказаниями для вакцинации новорожденных являются:

1. 
   Рождение от ВИЧ-инфицированной матери;
   
2. 
   Подтвержденная ВИЧ-инфекция (абсолютное противопоказание);
   
3. 
   Недоношенность с массой тела менее 2000 г.;
   
4. 
   Внутриутробная инфекция;
   
5. 
   Родовые травмы с неврологической симптоматикой;
   
6. 
   Острые заболевания (в т.ч. гнойно-септические);
   
7. 
   Гемолитическая болезнь новорожденных;
   
8. 
   Генерализованные поражения кожи;
   
9. 
   Наличие генерализованной БЦЖ-инфекции у других детей семьи.
   

Вакцинация детей не предотвращает развитие туберкулеза, особенно при ослабленном организме ребенка и продолжительном контакте с бактериовыделителем. Однако иммунизация снижает риск развития таких тяжелых форм

---

, как милиарный туберкулез, туберкулезный менингит и менингоэнцефалит. Вакцина БЦЖ является одной из наиболее широко используемых вакцин в мире и в настоящий момент применяется более чем в 100 странах.

Повторное введение вакцины, или ревакцинация, которую проводят детям в 7 лет при условии отрицательной пробы Манту. При сомнительной или положительной пробе Манту ревакцинация не проводится. Ревакцинацию следует выполнить в интервале от 3 до 20 дней после проведения туберкулинодиагностики.

Противопоказаниями для ревакцинации являются:

1. 
   Инфицированность или туберкулез в анамнезе;
   
2. 
   Сомнительная или положительная проба Манту;
   
3. 
   Осложнения вакцинации БЦЖ в анамнезе;
   
4. 
   Аллергические заболевания в стадии обострения;
   
5. 
   Острые заболевания в период выздоровления;
   
6. 
   Хронические заболевания в стадии обострения;
   
7. 
   Злокачественные заболевания;
   
8. 
   Ятрогенные иммунодефициты.
   

При ревакцинации вакциной БЦЖ в наружную треть плеча внутрикожно вводят 0,1 мл вакцины.

Осложнения БЦЖ вакцинации

Осложнения вакцинации возникают редко, и, как правило, не приводят к серьезным нарушениям здоровья. ВОЗ выделяет 4 категории осложнений БЦЖ:

1. Местные повреждения кожи (холодные абсцессы, язвы, келоидные рубцы, региональные лимфадениты);

2. Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без смертельного исхода (волчанка, оститы);

3. Генерализованная БЦЖ-инфекция со смертельным исходом, как маркер иммунодефицитного состояния;

4. Пост-БЦЖ синдром, чаще всего аллергического характера, возникающий сразу после вакцинации (местная лихорадка, атопический дерматит).

Местные повреждения кожи. При попадании вакцины под кожу в месте ее введения возникает подкожный холодный абсцесс. Абсцесс развивается через 1-8 месяцев после вакцинации. Вначале применяют местное лечение, в основном, повязки с гидрокортизоновой мазью. Если появляется размягчение и флюктуация, то проводят отсасывание казеозных масс из абсцесса при помощи шприца, после чего вводят 5 % раствор салюзида. Если местное лечение является неэффективным, абсцесс необходимо удалить  вместе с капсулой.

---

Поверхностная язва.Возникает через 3-4 недели после вакцинации. Причиной также является неправильная техника проведения вакцинации. Для лечения применяют местные методы: присыпки изониазидом или рифампицином.

Поствакцинный лимфаденит регионарных лимфоузлов. Возникает через 2-3 месяца. Лечение: отсасывание шприцем казеозных масс и введение 5 % раствора салюзида, примочки с рифампицином. В случае неэффективности местного лечения –  удаление вместе с капсулой.

Келоидные рубцы. Возникают в месте введения вакцины через 1-2 месяца. Келоидные рубцы чаще наблюдаются после ревакцинации БЦЖ и чаще у девочек-подростков. Рубец плотный, гладкий, округлой или эллипсоидной формы, с ровными краями. В его толще развивается сосудистая сеть. Лечат келоидные рубцы путем обкалывания 0,5 % гидрокортизоновой эмульсией, проведения рассасывающей терапии (пирогенал, лидаза). Хирургическое лечение не применяется, так как после удаления возможно повторное развитие келоида, часто большего размера.

Персистирующая и диссеминированная БЦЖ-инфекция без смертельного исходанаблюдается значительно реже.Чаще всего их этой группы осложнений встречаются поражение костей – БЦЖ-оститы. Критерии диагностики БЦЖ - оститов:

1. 
   Возраст детей от 7 до 36 месяцев;
   
2. 
   Отсутствие туберкулезного контакта при установленном факте вакцинации;
   
3. 
   Выраженные рентгенологические изменения (наличие деструкции костной ткани) при скудной клинической симптоматике;
   
4. 
   Гистологическое подтверждение туберкулезного процесса;
   
5. 
   Выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага;
   
6. 
   Наличие КУБ в материале костного очага.
   

Генерализованная БЦЖ-инфекция со смертельным исходомразвивается, как правило, у детей на фоне иммунодефицитного состояния. В Украине за последние 20 лет смертельных случаев в результате генерализации БЦЖ инфекции не наблюдалось.

Пост-БЦЖ синдром. Пост-БЦЖ синдром представляет собой аллергические реакции, возникающие сразу же после введения вакцины. Эти осложнения не связанны с непосредственным влиянием вакцинного штамма туберкулезных микобактерий на организм ребенка и представлены повышением температуры тела, местной лихорадкой, атопическим дерматитом.

Превентивная химиотерапия

---