Файл: Тема Выявление туберкулеза среди населения. Диагностика туберкулеза.docx

Лечение туберкулеза"

Принципы лечения туберкулеза

Основная цель лечения туберкулеза – излечение заболевания с максимально возможным восстановлением состояния организма и функций пораженного органа. Важно восстановить работоспособность, качество жизни и социальное положение больного.

Метод лечения туберкулеза называется химиотерапией. Химиотерапия – это комбинированное применение противотуберкулезных препаратов, к которым чувствительны МБТ и которые принимают в течение длительного времени. В основе эффективного лечения туберкулеза лежит неукоснительное соблюдение главных принципов противотуберкулезной терапии.

Основные принципы лечения больных туберкулезом:

Лечение должно быть:

·      Комплексным

·      Комбинированным

·      Оптимально продолжительным

·      Непрерывным

·      Контролируемым

·      С индивидуальным подходом

 

Комплексное лечение

Сочетание специфического (этиотропного) лечения, неспецифического (гигиенодиетического режима, патогенетического, симптоматического и стимулирующего) ,коллапсотерапевтических методов, хирургических методов.

Комбинированное лечение

· Назначение не менее 4-6 препаратов в начале лечения для больных туберкулезом

· Комбинированная терапия: предотвращает развитие устойчивости МБТ и способствует усиленному действию противотуберкулёзных препаратов (препараты действуют на разные структуры МБТ)

Непрерывное лечение

· Длительность специфической химиотерапии составляет от 6 до 20 месяцев в зависимости от спектра лекарственной чувствительность МБТ

· Беспрерывный прием препаратов уменьшает вероятность развития устойчивости МБТ и способствует эффективному лечению

Двухфазность лечения при туберкулезе, с сохраненной чувствительностью МБТ                                         к препаратам 1-й линии (чувствительном туберкулезе)

1. Интенсивная фаза направлена на угнетение размножения популяции МБТ

·                    Уменьшает и стерилизует зону специфического воспаления.

·                    Лечение проводится ежедневно в стационаре

2. Поддерживающая фаза воздействуют на оставшиеся МБТ и предупреждают их размножение

Проводится ежедневно или интермитирующим методом амбулаторно

 

Контролируемое лечение

Цель – обеспечить регулярность приема препаратов

Прием лекарств осуществляется в присутствии медицинского персонала, родственников, социальных работников

---

Индивидуальный подход

 Основывается на результатах обследования больного и наблюдения за ним в процессе лечения

Учитываются:

• 
  Чувствительность выделенных МБТ к антимикобактериальным препаратам
  
• 
  Переносимость больным препаратов
  
• 
  Сопутствующие заболевания
  
• 
  Возраст, масса тела больного
  

Классификация противотуберкулезных препаратов

Противотуберкулезные препараты делят на две линии:

ПТП 1-й линии – для чувствительного туберкулеза

Ø  Изониазид (Н)

Ø  Рифампицин (R)

Ø  Пиразинами (Z)

Ø  Этамбутол (Е)

Являются самыми активными, хорошо переносятся. Назначают до получения результатов индивидуального ТЛЧ

ПТП 2-й линии – для химиорезистентного туберкулеза. Делят на группы

Группа А – Наиболее эффективные

1. 
   Фторхинолоны:  левофлоксацин (Lfx), моксифлоксацин (Mfx)
   
2. 
   Бедаквилин (Bdq)
   
3. 
   Линезолид (Lzd)
   

Группа В – Менее активные, но достаточно эффективные

1. Клофазимин (Cfz)

2. Циклосерин (Cs) или терризидон (Trz)

Группа С – Альтернативные/дополнительные Применяют, если нет возможности назначить препараты группы А и В

1. 
   Этамбутол  (Е) – при сохраненной чувствительности
   
2. 
   Деламанид (Dlm)
   
3. 
   Пиразинамид  (Z) – при сохраненной чувствительности
   
4. 
   Карбопенемы: имипенем-циластатин (Ipm-Cln) и меропенем (Mpm)
   
5. 
   Аминогликозиды: амикацин (Am) и стрептомицин (S)
   
6. 
   Этионамид (Et) или протионамид (Pt)
   
7. 
   Парааминосалициловая кислота (PAS)
   

Противотуберкулезные препараты 1 линии

Изониазид

·        Наиболее активный бактерицидный препарат (1952 г)

·        Действует на быстро и медленно размножающиеся МБТ, расположенные вне – и внутриклеточно

·        Нарушает синтез воска, который входит в состав клеточной стенки и определяет устойчивость МБТ к кислотам

·        Снижает синтез эндогенной каталазы, что приводит к прекращению роста и размножения МБТ

·        Стимулирует рост грануляционной ткани

·        Повышает фагоцитоз

·        Способствует рассасыванию очагов и инфильтратов

·        Хорошо всасывается в ЖКТ

·        Быстро проникает в плевральную полость и казеозные очаги

·        Выводится преимущественно почками в течении 24 часов

·        Побочное действие - токсическое поражение ЦНС

---

Побочные реакции. Основные – со стороны центральной и периферической нервной системы: заторможенность, сонливость, бессонница, парестезии, периферические полиневриты, судороги

Профилактика и лечение. Основной препарат для лечения побочных реакций изониазида -              витамин В6 – пиридоксин. Также применяют: другие витамины группы В, глютаминовая кислота

Противопоказания. Тяжелые поражения нервной системы: эпилепсия, склонность к судорожным припадкам, ранее перенесенный полиомиелит

 

Рифампицин

·        Полусинтетический антибиотик широкого спектра(1963)

·        Угнетает активность ДНК-зависимой РНК - полимеразы у чувствительных к нему бактерий

·        Оказывает выраженное действие на быстро размножающиеся МБТ, расположенные внеклеточно и внутриклеточно

·        Оказывает бактерицидное действие

·        При приеме натощак, максимальная концентрация достигается через 2 часа, после приема пищи через 4ч. В легких концентрация в 100 раз превышает МИК для МБТ

·        Побочные реакции. Основные – гепатотоксичность: повышение трансаминаз, лекарственный гепатит диспепсические расстройства

Также: аллергические реакции, лихорадка, почечная недостаточность, гематологические нарушения

Профилактика и лечение: гепатопротекторы (легалон, гептрал, глутаргин), метаболики (рибоксин, витамины).

Противопоказания. Тяжелые заболевания печени

Перед началом лечения необходимо проверить функцию печени: содержание в крови билирубина, активность АсТ и АлТ, тимоловая проба

 

Этамбутол

·        Синтетический препарат (1961 г)

·        Активен только в отношении размножающихся МБТ, расположенных внеклеточно и внутриклеточно

·        Оказывает бактериостатическое действие

·        Тормозит развитие устойчивости к другим препаратам

·        Нарушает липидный обмен и синтез РНК, связывается с ионами магния и меди

·        Нарушает структуру рибосом и синтез РНК

·        Быстро поглощается МБТ

·        Внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает таковую в среде

·        Антибактериальный эффект нарастает через 1-2 дня

·        Устойчивость развивается относительно медленно

·        Побочные реакции. Основные – со стороны зрительной функции: ретробульбарный неврит, снижение остроты зрения

Профилактика и лечение: контроль зрительной функции, витамины группы В

Противопоказания

---

. Тяжелые поражения органов зрения

Пиразинамид

·        Синтетический препарат (1952 г.)

·        Высокоспецифический антимикобактериальный препарат.

·        Действие наиболее выражено в кислой среде очагов казеозного некроза.

·        Эффективен в отношении вне- и внутриклеточно расположенных МБТ, особенно в течении первых двух месяцев лечения.

·        Быстро всасывается ЖКТ и проникает во все ткани и жидкости организма.

·        Метаболизм препарата происходит преимущественно в печени

·        Побочное действие – гиперурикемия (накопление мочевой кислоты в крови), возможно развитие артралгий и мышечных болей. Гепатотоксичность. Покраснение кожи (особенно лица, передней поверхности грудной клетки)

·        Профилактика и лечение: аллопуринол, НПВС (диклофенак), десенсибилизирующие (димедрол, кларитин, тиосульфат натрия), гепатопротекторы

Противопоказания. Тяжелые нарушение функции печени, подагра

Перед началом лечения следует определить уровень мочевой кислоты в крови.

Категории и схемы лечения

Типы случаев  ТБ Интенсивная фаза   Поддерживающая фаза(ежедневно или через день) Новые и Повторные (1-3 кат) 2(3) HRZE   4 HR   ЦНС и менингит Костно-суставной Генерализованный и милиарный 2-5 HRZE 5 HRZE 3-5 HRZE 7-10 HR (НRE), но не более 12 мес. суммарно (ИФ + ПФ) ТБ/ ВИЧ То же самое, но: 1.     После завершения ПФ назначается курс химиопрофилактики в течение трех месяцев – HR 2. Через 2-8 недель после начала ИФ должна быть начата АРТ 3. Сразу назначается химиопрофилактика бисептолом, а при CD4 ниже 50 кл/мкл – азитромицином   Продолжительность интенсивной и поддерживающей фаз лечения указывается в месяцах, но чаще определяется в дозах. Например, интенсивная фаза лечения: 2HRZE, поддерживающая – 4HR. Весь курс лечения: 2HRZE4HR. Большие цифры перед препаратами отражают продолжительность лечения в месяцах: 2 – в интенсивной фазе и 4 – в поддерживающей, всего – 6 месяцев. В среднем один месяц содержит 30 дней, поэтому в течение 2 месяцев больной должен принять сочетание указанных препаратов в течение 60 дней (60 раз), или получить 60 доз HRZE. В ПФ больной соответственно в течение 4-х месяцев должен принять в общей сумме 120 доз. Если больной пропускает прием препаратов, то период нахождения в стационаре продлевают до тех пор, пока он не примет необходимое количество доз.
Дозирование противотуберкулезных препаратов 1 линии по весовым категориям   Препарат  Масса тела, кг Менее 33 33-50 51-70 Более 70 Изониазид 5 мг/кг 0,3 г 0,3 г 0,3 г Рифампицин 10 мг/кг 0,45-0,6 г 0,6 г 0,6 г Пиразинамид 25 мг/кг 1,0-1,5 г 1,5-2,0 г 2,0-2,5 г Этамбутол 20 мг/кг 0,8-1,2 г 1,2-1,6 г 1,6-2,0 г
Примечание. Количество препаратов в 1 лекарственной форме: Изониазид 1табл. – 300 мг (0,3 гр) Рифампицин – 1 капсула – 150 мг (0,15 гр) Пиразинамид – 1 табл. – 500 мг (0,5 гр) Этамбутол – 1 таб. – 400 мг (0,4 гр).   При назначении изониазида и рифампицина следует назначать стандартные дозы с учетом массы тела. При назначении пиразинамида и этамбутола дозы следует округлять, так как дробить таблетки, вычленяя, например, 1455 мг пиразинамида не предоставляется возможным. В таком случае следует назначать 1500 мг или 3 целых таблетки.

---

Характеристика и побочное действие противотуберкулезных препаратов 2 линии

Группа А

Фторхинолоны (левофлоксацин - Lfx, моксифлоксацин - Mfx)

Действуют бактерицидно. Нарушают синтез ДНК МБТ. Распределяются в жидкостях и тканях, грудном молоке. Проходят ГЭБ, плаценту

Назначают:  Lfx – 750 -1000 мг, Mfx– 400 мг в сутки

Побочные реакции: головная боль, головокружение, сонливость. Нефротоксичны. Реже: тендовагиниты, артропатия, аллергические реакции.

! Способны приводить к удлинению интервала QT (особенно Mfx)

C осторожностью: женщинам в период беременности и кормления грудью, при приеме других препаратов, удлиняющих интервал QT

Перед началом и в течение всего курса лечения необходима ЭКГ для контроля за интервалом QT

Бедаквилин (Bdq)

 Действуетбактерицидно, угнетает синтез АТФ в МБТ

Назначают: первые 2 недели по 400 мг в сутки ежедневно, затем – 22 недели по 200 мг ч/з день (до 24 недель). Выводится через кишечник

Побочные реакции. ! Удлиняет интервал QT. Возможно  развитие  аритмии  torsade de pointes (пируэтная желудочковая тахикардия). Для купирования аритмии: внутривенно 5,0-10,0 мл 25 % раствора сернокислой магнезии. Тошнота, суставная и головная боль, рвота, головокружение

Противопоказания. Тяжелые поражения сердца, печени и почек, электролитные нарушения. Возраст до 6 лет

С осторожностью: при беременности и в период лактации, при сочетании с другими средствами, удлиняющими QT

Перед началом и в течение всего курса: ЭКГ для контроля за интервалом QT

. Линезолид (Lzd)

Антибиотик класса оксазолидинонов. Угнетает синтез белка МБТ

Назначают: 600 мг/сутки в один прием. Выводится почками.

Побочные реакции. Миелосупрессия: анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Периферическая нейропатия, неврит зрительного нерва. А также: кандидоз, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile. Для лечения колита – метронидазол или ванкомицин внутрь

Противопоказания: миелосупрессивные состояния, риск системных инфекций, тяжелые поражения печени и почек. Перед началом и в течение всего курса лечения: контроль показателей крови, функции зрения 

Группа В

Клофазимин(Cfz)

Угнетает рост МБТ, обладает противовоспалительными свойствами

---