Файл: Пневмония Пневмония Пневмония.pdf

7. Иммунологический анализ крови снижение Т- и увеличение В-лимфоцитов, увеличение кол-ва иммуноглобулинов Е. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 28 1. Предварительный диагноз бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, П стадия, тяжелое течение. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Легочное сердце. НК ПА. Осложнение астматический статус 1 стадии.
2. План обследования общий анализ крови, определение уровня IgE, анализ мокроты, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ.
3. Дифференциальный диагноз проводится
- с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма)
- с хроническим обструктивным бронхитом
- с кардиальной астмой
- с истероидным нарушением дыхания
- с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма.
4. Тактика лечения лечение астматического состояния 1 стадии - проведение гидратации в сочетании с дегидратацией, борьба с ацидозом, бронхолитическая терапия, терапия глюкокортикоидами, муколитические средства по выведении из астматического статуса лечение обострения бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита. ЗАДАЧА У больной Л, 32 лет, работающей ткачихой, в течение последних двух месяцев появились приступы удушья экспираторного характера, чаще в ночное время, сопровождающиеся кашлем с выделением небольшого количества мокроты слизистого характера, отделяющейся с трудом. В анамнезе часто болела пневмониями. Объективно состояние средней тяжести. Положение ортопное. Выражен акроцианоз. Вены шеи набухшие, не пульсируют. Дыхание ритмичное, со свистом. Экспираторная одышка с числом дыханий в минуту - 26. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. Подвижность легочного края ограничена. Аускультативно: дыхание жесткое, рассеянные сухие свистящие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС - 96 в 1 мин. Пульс - 96 в 1 минуту, одинаков на обеих руках, мягкий, пониженного наполнения. АД - 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Органы брюшной полости без особенностей.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного дообследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 29 : Рентгенограмма - прилагается (вне приступа в пределах нормы.
1.
ФВД после купирования приступа удушья в пределах нормы.
2. ЭКГ - прилагается (вне приступа в пределах нормы.
3. Кожные аллергические пробы положительная реакция на пробу с хлопковой пылью.
4. Анализ крови эр. - х ; Нв - 136 гл, ц.п. - 0,8 ; л - х, э - 15%, пс, л - 20%, м - 5%, СОЭ - 5 мм/час.
5. Анализ мокроты лейкоциты - 3-5 в п/зр., эозинофилы - 5-7 в п/зр. , спирали Куршмана
+, кристаллы Шарко-Лейдена +.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 29 1. Предварительный диагноз бронхиальная астма, атопическая форма (аллергия к производственной пыли. Обследование.
2. План дообследования: определение уровня IgE, рентгенография органов грудной клетки и околоносовых пазух, ФВД с проведением фармакологических проб, консультация аллерголога и проведение кожных аллергических проб, ЭКГ.
3. Дифференциальный диагноз проводится
- с обструктивным синдромом неаллергической природы (“синдромная астма)
- с хроническим обструктивным бронхитом
- с кардиальной астмой
- с истероидным нарушением дыхания
- с механической закупоркой верхних дыхательных путей (обтурационная астма.
4. Тактика лечения купирование приступа удушья - ингаляция симпатомиметиков, в/в введение эуфиллина в дальнейшем по показаниям - ингаляция симпатомиметиков, применение метилксантинов, интала или задитена, муколитиков, при необходимости глюкокортикоидов. ЗАДАЧА Больной М, 46 лет, шофер, заболел остро 14 декабря повысилась температура тела до 38,5 С, появились катаральные явления. Лечился амбулаторно без особого эффекта. 18 декабря появились неприятные ощущения за грудиной, чувство нехватки воздуха, которые нарастали. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, холодные на ощупь. В легких - укорочение перкуторного звука в заднебоковых отделах ниже угла лопатки, в этих областях дыхание ослаблено, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 22 в минуту. Пульс - 100 в минуту, аритмичный, слабого наполнения. АД - 90/60 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца правая - на 2 см от края грудины, левая - на 3 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, на верхушке - систолический шум. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см, плотноватая.
1. Поставьте диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Наметьте план дообследования.
4. Назначьте лечение. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 30 :
1. ЭКГ - прилагается.
2.
ЭХО-КС - снижение сердечного выброса, полость левого желудочка дилатирована.
3. Общий анализ крови эр. - 4,2х10^12/л, Нв - 130 гл, лейк. - 15,1х10^9/л, эоз. - 4%, пал. - 5%, сегм. - 45%, лимф. - 36%, мон- 9%, СОЭ - 6 мм/час.
4. Сыворотка крови : СРБ ++, КФК - 3,6 ммоль/гл, ЛДГ - 320 Ед/л, АСТ - 36 Ед/л.
5. Общий анализ мочи уд. вес - 1016, белок - 0,06% , гиалиновые цилиндры - ед. в п/зр.
6. Посев крови стерилен.
7. Рентгенограмма - прилагается. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 30 1. Острый диффузный инфекционно-аллергический миокардит.

2. Дифференциальный диагноз проводится с перикардитом, кардиомиопатией, ревматическим миокардитом, инфарктом миокарда, пороками.
3. План обследования включает ЭКГ в динамике, эхокардиоскопию, кровь на СРБ, белковые фракции, КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ, кровь на противовирусные и противобактериальные антитела, рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию, кровь на ЦИК, иммуноглобулины.
4. План лечения глюкокортикоидные гормоны, НВПС, антибиотики, ингибиторы кининовой системы, средства, улучшающие метаболизм в миокарде, лечение НК, антиаритмическая терапия, антиагреганты, дезинтоксикационная терапия. ЗАДАЧА Больной Слет, шофер. На амбулаторном приеме жалуется на боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, лопатку. Боль приступообразная, возникающая вовремя быстрой ходьбы, сопровождается чувством страха, в покое быстро проходит. Болен в течение
2- х месяцев, лечился вначале у невропатолога с диагнозом Межреберная невралгия. Принимал анальгин, горчичники, физиотерапевтические процедуры, но состояние не улучшилось. Длительно много курит. Страдает гипертонической болезнью. Отец и старший брат перенесли инфаркт миокарда. Объективно общее состояние удовлетворительное. Имеет избыточный вес. Над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Незначительное расширение сердца влево. На верхушке сердца ослабление 1 тона, над аортой - акцент П тона. АД - 170/100 мм рт. ст. Пульс ритмичен, 88 в минуту, несколько напряжен. Органы брюшной полости без особенностей. ЭКГ в покое без особенностей.
1. Установите диагноз.
2. Наметьте план дополнительного обследования.
3. Проведите дифференциальную диагностику.
4. Назначьте лечение. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 31 :
1.
Велоэргометрия: выявлена депрессия сегмента ST на 2 мм в отведении anterior по
Нэбу при выполнении нагрузки мощностью 100 ватт, сопровождающаяся появлением сжимающей боли за грудиной.
2.
Холтеровское мониторирование выявлено 4 эпизода депрессии сегмента ST на 1,5-2 мм вовремя подъемов по лестнице на й этаж.
3.
Эхокардиоскопия - утолщение задней стенки левого желудочка.
4. Общий анализ крови эр. - 4,8х10^12/л, Нв - 135 гл, цв.п. - 1,0; тромбоциты -
240х10^9/л, лейкоциты - 5,5х10^9/л, пал. - 2%, эоз.- 3%, сегм. - 65%, лимф, - 28%, мон. - 2%,
СОЭ - 7 мм час, холестерин - 8,0 ммоль/л, бета-липопротеиды - 6,6 гл, ПТИ - 100%, время свертывания - 4 мин, сахар - 5,5 ммоль/л, натрий - 135 ммоль/л, калий - 4,0 ммоль/л, кальций
-
2,4 ммоль/л, креатинин - 0,1 ммоль/л.
5. Общий анализ мочи светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес -
1016, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр., цилиндров нет. Проба по
Зимницкому: уд. вес - 1016-1020; дневной диурез - 800,0 мл ночной диурез - 300,0 мл об. диурез - 1100,0 мл.
6. Консультация окулиста гипертоническая ангиопатия сетчатки, Salus П.
7. Консультация невропатолога патологии не выявлено. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 31 1. Предварительный диагноз ИБС - стабильная стенокардия напряжения, ФК П. Фоновые заболевания гипертоническая болезнь П стадии, ожирение 1 степени.

2. План дополнительного обследования велоэргометрия, холтеровское мониторирование, эхокардиоскопия, общий анализ крови, анализ крови на холестерин, бета- липопротеиды, ПТИ, время свертывания, сахар, общий анализ мочи, проба по Зимницкому, анализ крови на электролититы, креатинин, консультация окулиста и невропатолога.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с межреберной невралгией, синдромом Титце, плече-лопаточным периартритом, нейро-циркуляторной дистонией по кардиальному типу, миокардитом, перикардитом.
4. Принципы лечения антиангинальная терапия нитратами короткого и длительного действия, бета- адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция терапия дезагрегантами (аспирин по 0,25 на ночь гиполипидемическая терапия (зокор, мевакор, мисклерон, липамид, пшеничные отруби гипотензивная терапия бета-блокаторами, антагонистами кальция, ингибиторами АПФ; седативная терапия (реланиум, седуксен. ЗАДАЧА Больной Слет, инженер, поступил в стационар с жалобами на сжимающие боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку, появляющиеся преимущественно при ходьбе, иногда в покое и купирующиеся- таблетками нитроглицерина, одышку. Страдает болями в сердце около 10 лет. За последние 2-3 года боли стали беспокоить чаще. Поэтому поводу неоднократно лечился в стационаре с временным улучшением. На протяжении последних 5 месяцев в связи с частыми приступами стенокардии получал по одной таблетке 2 раза вдень, обзидан по 20 мг 3 раза вдень таблетки нитроглицерина при болях. На фоне этого лечения последние 2 недели стал отмечать одышку при ходьбе, учащение и утяжеление приступов стенокардии, которые возникали при незначительных физических нагрузках ив покое. Для их купирования принимал 3-4 таблетки нитроглицерина. При обследовании в стационаре температура С, пульс - 96 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы сердца смещены влево от срединно-ключичной линии на 1 см. Тоны глухие. АД - 130/70 мм рт. ст. В легких на фоне жесткого дыхания в нижне-боковых отделах с обеих сторон единичные влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

5. Анализ крови на АСТ - 0,28 ммоль/л, АЛТ - 0,3 ммоль/л, СРБ - отрицательный, КФК -
0,9 ммоль/гл, ПТИ - 105%, время свертывания - 2 мин, холестерин - 7,5 ммоль/л, бета- липопротеиды - 6,5 гл.
6. Общий анализ мочи светло-желтая, реакция кислая, прозрачность полная, уд. вес -
1018, белка и сахара нет, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 1-2 в п/зр. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 32 1. Предварительный диагноз ИБС- стенокардия напряжения прогрессирующая, СН ПА стадии.
2. План дополнительного обследования ЭКГ, велоэргометрия (через 2 недели после госпитализации, эхокардиоскопия, рентгенография органов грудной клетки общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, СРБ, КФК, ПТИ, время свертывания, холестерин, В- липопротеиды, общий анализ мочи.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с инфарктом миокарда , миокардитом, перикардитом.
4. Принципы лечения антиангинальная терапия нитратами короткого и длительного действия, бета- адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция ( за исключением дигидропиридиновых производных короткого действия антикоагулянтная ( гепарин ) и дезагрегантная ( аспирин ) терапия гиполипидемическая терапия ( зокор, мевакор, липамид, мисклерон); терапия СН ( ингибиторы АПФ, мочегонные, дигоксин в малых дозах. ЗАДАЧА Больной К, 56 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку в покое преимущественно инспираторного характера, отеки ног, ноющие боли в области сердца, сердцебиение и перебои а сердце, тяжесть и ноющие боли в правом подреберье. Заболел 3 месяца назад без видимой причины, когда отметил появление одышки при небольшой физической нагрузке. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение мочегонными, сердечными гликозидами, состояние прогрессивно ухудшалось, в связи с чем госпитализирован. Выяснено, что отец и старший брат больного умерли от сердечной недостаточности, хотя не страдали гипертензией и ишемической болезнью сердца. Объективно общее состояние тяжелое. Ортопное. Одышка в покое с ЧД 28 в 1 мин. Удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Акроцианоз, слабый диффузный цианоз лица. Отмечается набухание и пульсация шейных вен. Выраженные отеки стоп и голеней. Грудная клетка правильной формы. Перкуторный звук притуплен в нижних отделах легких. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные мелкопузырчатые хрипы. Область сердца внешне не изменена. Верхушечный толчок разлитой, ослаблен, определяется в У межреберье по передней подмышечной линии. Границы относительной тупости существенно расширены вовсе стороны правая - на 2,0 см кнаружи от правой парастернальной линии, верхняя - во П межреберье, левая - совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца на верхушке приглушены, П тон акцентирован на легочной артерии. Патологический 3 тонна верхушке, здесь же мягкий систолический шум. Пульс - 104 в 1 мин, аритмичный за счет частых (до 10 в 1 мин) экстрасистол, пониженного наполнения и