Файл: Пневмония Пневмония Пневмония.pdf

напряжения. АД - 95/70 мм рт ст Живот мягкий, умеренно болезнен в правом подреберье. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги, плотноватая, край закруглен.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования с указанием ожидаемых результатов.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 33 :
1.
Эхокардиоскопия: расширение полостей сердца, незначительное утолщение задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки. Снижение фракции выброса левого желудочка до 40%.
2. Общий анализ крови эр. - 4,2х10^12/л, Нв - 120 гл, цв.п. - 0,9; тромбоциты -
400х10^9/л, лейк. - 8,0х10^9/л, пал. - 3%, эоз. - 2%, сегм. - 60%, лимф. - 28%, мон. - 7%, СОЭ -
10 мм/час.
3.
АСТ - 0,35 ммоль/л, АЛТ - 0,4 ммоль/л, ДФА - 200 ед, СРБ - отрицательный, об. белок -
7,8 гл, альбумины - 57%, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 10%, бетта- глобулины - 9%, гамма-глобулины - 19%.
4. Общий анализ мочи уд. вес - 1018, белок - 0,099 гл, лейк. - 2-4 в п/зр., эр. - 3-5 в п/зр., гиалиновые цилиндры. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 33 1. Предварительный диагноз дилатационная (застойная) кардиомиопатия, СН ПБ стадии.
2. План дополнительного обследования ЭКГ, ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, анализ крови на АСТ, АЛТ, ДФА, СРБ, общий белок и белковые фракции, общий анализ мочи.
3. Дифференциальную диагностику следует проводить с миокардитом Абрамова-
Фидлера, диффузным инфекционно-аллергическим миокардитом, постинфарктным кардиосклерозом, выпотным перикардитом.
4. Принципы лечения симптоматическая терапия, направленная на
- уменьшение признаков СН ( сердечные гликозиды в малых дозах, ингибиторы АПФ, мочегонные средства, периферические вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, средства, улучшающие метаболизм миокарда
- устранение экстрасистолии ( кордарон, этацизин, бета-адреноблокаторы, препараты калия
- улучшение реологических свойств крови ( гепарин, аспирин. ЗАДАЧА У больного Л, 16 лет, на медосмотре в военкомате выявлено повышение артериального давления до 180/120 мм рт. ст. Направленна обследование в стационар. Предъявляет жалобы на головные боли, носовые кровотечения, боли в ногах после длительной ходьбы. При осмотре отмечается гиперстеническая конституция больного, развитый плечевой пояс, гиперемия лица. Пульс на лучевой артерии напряжен, ритмичный с частотой 64 в мин. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, на всех точках аускультации выслушивается грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи ив межлопаточное пространство. АД на плечевой артерии -
170/110 мм рт. ст, набедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень и селезенка не пальпируются. Нижние конечности холодные, бледные, пульсация сосудов слабая.

1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 34 :
1. Анализ крови эр. - 4,8х10^12/л, лейк. - 6,0х10^9/л, СОЭ - 8 мм/час, СРБ - (+), АСЛ-О -
63 ед, ДФА - 180 ед, фибриноген - 220 ед, альбумины - 60%, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 7%, бета-глобулины - 10%, гамма-глобулины - 19%.
2. Анализ мочи отсутствие изменений.
3. Глазное дно отсутствие признаков гипертонической ангиопатии.
4. ЭКГ - прилагается.
5.
ФКГ: изменение амплитуды 2 тона на аорте, систолический шумна аорте ромбовидной формы.
6.
ЭХО-КГ: признаки гипертрофии левого желудочка.
7. Сфигмография увеличение объемного кровотока и артериального давления на верхних и снижение этих показателей на нижних конечностях.
8. Рентгенограмма - прилагается.
9.
Аортография: сужение в области перешейка аорты.
10. Ультразвуковое исследование почек отсутствие патологических изменений. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 34 1. Предварительный диагноз врожденный порок сердца. Коарктация аорты.
2. Дополнительные методы исследования анализ крови клинический, СРБ, ДФА, АСЛ- О, фибриноген, белковые фракции сыворотки крови, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, сфигмография, рентгенологическое исследование, аортография, ультразвуковое исследование почек, консультация окулиста.
3.
Коарктацию аорты следует дифференцировать с аортальным стенозом, гипертонической болезнью и симптоматическими гипертензиями. Лечение хирургическое. ЗАДАЧА Больная К, 32 лет, жалуется на одышку при незначительной физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, увеличение размеров живота, отеки ног. В детстве перенесла полиартрит. Два года назад появилась мерцательная аритмия. Изредка отмечается кровохарканье. Объективно акроцианоз, митральная бабочка, положительный венный пульс на шее, эпигастральная пульсация. Дыхание жесткое, в задне-нижних отделах легких выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 22 в мин. Пульс слабого наполнения и напряжения, аритмичный, 82 в мин. Дефицита пульса нет. Правая граница сердца на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя во 2 межреберье, левая полевой срединно-ключичной линии.
1 тонна верхушке усилен, выслушивается ритм перепела, 2 тонна легочной артерии акцентирован, на верхушке выслушивается диастолический шум. У основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум с усилением на вдохе. АД - 110/90 мм рт. ст. Живот умеренно увеличен в размере за счет асцита и увеличенной печени, которая выступает на 6 см из-под реберной дуги, плотная, болезненная, отмечается систолическая пульсация. Отеки ног.

1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 35 :
1. Анализ крови х л, СОЭ - 16 мм/час, СРБ - (-), эр. - х л, ДФА - 220 ед, фибриноген - 250 мг, альбумины - 56%, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 7%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 19%, АСЛ-О - 220 ед.
2. ЭКГ - прилагается.
3.
ФКГ: изменение амплитуды 1 и 2 тонов, наличие дополнительного тона, диастолический шумна верхушке ив точке Боткина, систолический шуму основания мечевидного отростка.
4.
ЭХО-КГ: уменьшение площади левого aV отверстия. Створки МК - П-образной формы задняя подтянута. Отмечается расширение полости левого предсердия и правого желудочка
+ правого предсердия. В Д режиме увеличение скорости МК (стенотический поток на TK регургитация в полость правого предсердия при закрытом TK.
5. Рентгенограмма - прилагается. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 35 1. Предварительный диагноз ревматизм. Неактивная фаза. Порок сердца митральный стеноз, относительная недостаточность трикуспидального клапана. Мерцательная аритмия, нормосистолическая форма. НК Б.
2. Дополнительное обследование анализы крови клинический, белковые фракции сыворотки крови, ДФА, АСЛ- О, СРБ, фибриноген, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
3. Дифференциальная диагностика должна проводиться с другими приобретенными пороками сердца, врожденными пороками, кардимиопатиями, миокардитами.
4. Тактика лечения с целью устранения сердечной недостаточности и сохранения нормальной частоты сердечных сокращений следует применить сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ, препараты калия. ЗАДАЧА Больной П, 45 лет, при обращении к врачу предъявлял жалобы на головокружение, боли сжимающего характера в области сердца при физической нагрузке, одышку при ходьбе, дважды наблюдался кратковременный обморок. При объективном обследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов лица, пульсация сосудов шеи левая граница сердца в У межреберье на 2 см кнаружи от левой сосковой линии, правая по правому краю грудины, верхняя на уровне Ш ребра. Тоны сердца ритмичные, 1 тонна верхушке ослаблен, П тон во втором межреберье справа от грудины акцентирован, там же выслушивается диастолический шум, проводящийся вдоль левого края грудины к верхушке. Пульс высокий и скорый, 120 уд. в мин. АД - 150/60 мм рт. ст. Дыхание в легких с жестким оттенком, ЧДД - 20 в мин. Живот мягкий, печень по краю реберной дуги. Отеков нет.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.

4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 36 :
1. Анализ крови лейк. - х л, эр. - х л, СОЭ - 10 мм/час, СРБ - (+), ДФА - 200 ед, АСЛ-О - 63 ед, реакция Вассермана - (+), РИТА, альфа-1-глобулины - 5%, альфа-2-глобулины - 8%, бета-глобулины - 12%, гамма-глобулины - 20%, формоловая проба -
(-
), стерильность - (-).
2. ЭКГ- прилагается.
3.
ФКГ: изменение амплитуды 1 тона на верхушке диастолический шум во П межреберье справа от грудины.
4.
ЭХО-КС: стенки аорты АК уплотнены. Полость левого желудочка расширена. Митральный клапан сепарирован. На передней створке МК - flatter. Межжелудочковая перегородка (МЖП) и задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) гиперкинетичны. В дальнейшем - утолщение МЖП и ЗСЛЖ. В Д режиме патологический кровоток в ВТЛЖ в диастолу.
5. Рентгенограмма - прилагается.
6. Консультация дермато-венеролога: наличие в анамнезе признаков перенесенного сифилиса. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 36 1. Предварительный диагноз : третичный сифилис. Сифилитический мезоартит. Недостаточность аортального клапана. НК - ПА.
2. Дополнительное обследование анализы крови клинический, СРБ, АСЛ- О, ДФА, фибриноген, белковые фракции сыворотки, реакция Вассермана, РИТ, кровь на стерильность, формоловая проба.
3. Инструментальные методы ЭКГ. ФКГ, ЭХО- КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, консультация дерматовенеролога.
4. Дифференциальную диагностику следует проводить с аортальной недостаточностью другой этиологии ( ревматизм, бактериальный эндокардит, необходимо исключить другие приобретенные пороки сердца ( аортальный стеноз, митральные миокардиты, кардиомиопатию, ишемическую болезнь сердца. Тактика лечения следует проводить специфическую антибактериальную терапию с участием дерматовенеролога, а также лечение, направленное на устранение признаков сердечной недостаточности и нарушения питания миокарда ( нитраты, бета-блокаторы, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ) . ЗАДАЧА У больной Н, 25 лет, на медосмотре выявлен шум при аускультации сердца. Жалоб н предъявляет, считала себя здоровой. При опросе выяснилось, что в возрасте 10 лет перенесла полиартрит, лечилась домашними средствами. Неоднократно болела ангинами. Объективно общее состояние удовлетворительное, легкий цианотический румянец на лице дыхание в легких везикулярное, хрипов нет, ЧДД - 18 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 уд. в мин. Правая граница сердца по правому краю грудины, верхняя на уровне Ш ребра, левая на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в У межреберье. Тоны сердца ритмичные, 1 тонна верхушке умеренно ослаблен, выслушивается систолический шум дующего характера, проводящийся в левую подмышечную область. АД -
110/75 мм рт. ст. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.

1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ К ЗАДАЧЕ N 37 :
1. Анализ крови лейк. - х л, эр. - х л, СОЭ - 8 мм/час, СРБ - (-), ДФА - 180 ед, фибриноген - 300 мг, АСЛ-О - 63 ед, альбумины - 60%, альфа-1-глобулины - 3%, альфа-2-глобулины - 8%, бета-глобулины - 13%, гамма-глобулины - 16%.
2. ЭКГ - прилагается.
3.
ФКГ: изменение амплитуды 1 тона на верхушке, там же регистрируется систолический шум.
4.
ЭХО-КГ: створки МК уплотнены задняя створка в противофазе, гиперкинезия передней створки МК. Отмечается расширение полости левого предсердия (л пр > аорта, расширение полости левого желудочка (ЛЖ). Выявляется умеренная гиперкинезия межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ), как перегрузка объемом. В Д режиме - патологический сброс крови в полость левого предсердия в систолу ЛЖ. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ЗАДАЧЕ N 37 1. Предварительный диагноз ревматизм. Неактивная фаза. Порок сердца недостаточность митрального клапана. НК - О.
2. Дополнительное обследование анализы крови клинический, СРБ. ДФА, фибриноген.
АСЛ-О, белковые фракции сыворотки крови.
3. Инструментальные методы ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
4. Дифференциальная диагностика должна проводиться с функциональными шумами сердца, пролабсом митрального клапана, другими приобретенными и врожденными пороками, миокардитом, кардиомиопатией.
5. Тактика лечения в компенсированной стадии митральной недостаточности при отсутствии активности ревматического процесса больная нуждается в диспансерном наблюдении у ревматолога. При развитии в последующем сердечной недостаточности следует применять общепринятые методы лечения НК: ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, диуретики и т.д. ЗАДАЧА У больного П, 38 лет, повысилась температура тела до 39 С. Назначенная противовоспалительная терапия в течение двух недель положительного эффекта не дала. Объективно состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные. Перкуторно в нижних отделах легочный звук с тимпаническим оттенком. При аускультации дыхание ослаблено с обеих сторон. В межлопаточном пространстве выслушиваются сухие хрипы. Анализ кровил- х л, лимф. - 10%, м - 12%, СОЭ - 45 мм/час. Реакция Манту с 2 ТЕ - отр.
БК в мокроте не найдены.
1. Установить предварительный диагноз.
2. Наметить план дообследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.