Файл: 8. Определение кариеса зуба. Классификация кариозных полостей по Блеку.docx

ПРОПЕДЕВТИКА (ТС)1. Определение кариеса зуба. Классификация кариозных полостей по Блеку.8. Определение кариеса зуба. Классификация кариозных полостей по Блеку.

• 
  Кариес зубов (К02 по МКБ-10) – это инфекционный патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зуба с последующим образованием дефекта в виде полости.( Причины кариеса : наличие бляшек, употребление в большом кол-ве легкоферментных углеводов)
  
• 
  Модифицированная классификация кариозных поражений по локализации (по Блеку)
  

Класс I – полости, локализующиеся в области фиссур и естественных углублений резцов, клыков, моляров и премоляров.Класс II – полости, расположенные на контактной поверхности моляров и премоляров.Класс III – полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края.Класс IV – полости, расположенные на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.Класс V – полости, расположенные в пришеечной области всех групп зубов.Класс VI – полости, расположенные на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков.Стадия пятна соответствует коду по МКБ-С* К02.0 - "Кариес эмали. Стадия "белого (матового) пятна" [начальный кариес]". Кариес в стадии пятна характеризуется возникшими вследствие деминерализации изменениями цвета (матовая поверхность), а затем и текстуры (шероховатость) эмали при отсутствии кариозной полости, не распространившимися за пределы эмалево-дентинной границы.Стадия кариес дентина соответствует коду по МКБ-С К02.1 и характеризуется деструктивными изменениями эмали и дентина с переходом эмалево-дентинной границы, однако пульпа закрыта большим или меньшим слоем сохраненного дентина и без признаков гиперемии.Стадия кариес цемента соответствует коду по МКБ-С К02.2 и характеризуется поражением обнаженной поверхности корня зуба в пришеечной области.Стадия приостановившейся кариес соответствует коду по МКБ-С К02.3 и характеризуется наличием темного пигментированного пятна в пределах эмали (очаговой деминерализацией эмали). Патологоанатомические зоны при кариесе по Сильвестроне (1985):

---

1 – зона распада 2 – зона микробной инвазии (наружный кариозный дентин)3 – первая зона помутнения (деминерализация, внутренний кариозный дентин)4 – зона склерозированного (прозрачного) дентина5 – зона промежуточного дентина6 – зона заместительного дентинаПатоморфологически при остром течении кариеса отсутствуют зоны: склероза и заместительного дентина. 2. Основные принципы и      этапы препарирования кариозных полостей.

• 
  Принципы препарирования. 
  

Биологической целесообразности: щадящее экономное препарирование по отношению к здоровым тканям; Безболезненности: острый бор, прерывистые движения с охлаждением, «твердая рука», высокие обороты бора. Последовательности: соблюдение этапов препарирования

• 
  Зоны, чувствительные к кариесу: фиссуры, ямки, области контактов, пришеечные области
  
• 
  Зоны, иммунные к кариесу: бугры, грани, экватор, режущий край, поддесневая зона.
  
• 
  Этапы препарирования кариозных полостей. По Боровскому: раскрытие, профилактическое расширение, формирование.
  
• 
  Этапы препарирования кариозной полости по Бегельману: раскрытие, профилактическое расширение (создание наружной формы полости), некрэктомия, формирование (устойчивая, ретенционная форма), обработка краев эмали.
  

1. Раскрытие кариозной полости. Цель – создание доступа к пораженному дентину. Боры: малый шаровидный, фиссурный, турбинный наконечник. Критерии: отсутствие нависающих краев эмали и участков размягчения по эмалево-дентиновой границе.2. Профилактическое расширение: иссечение интактной эмали в зонах, чувствительных к кариесу (сложная конфигурация без острых углов). Цель - профилактика дальнейшего развития кариеса. Бор фиссурный, шаровидный, турбинный наконечник. Критерии: в контуры полости включаются фиссуры и ямки на окклюзионной поверхности3. Некрэктомия (Удаляется размягченный и измененный дентин). Цель: ликвидация очага инфекции и интоксикации и обеспечения прочного контакта с пломбировочным материалом. Инструменты: шаровидный бор, экскаватор.,угловой наконечник. 

---

Критерии: отсутствие на дне и боковых стенках участков размягчения. Плотность (скрип) при зондировании стенок и дна. - по Блеку: до зоны склероза (скрип при зондировании) - по Фузаяма: до зоны деминерализации (отсутствие окрашивания детектором).4. Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала. Формирование резистентной формы полости для устойчивости тканей зуба к жевательной нагрузке. Боры: фиссурный, обратноконусный. Этапы препарирования кариозной полости по Бегельману: раскрытие, профилактическое расширение (создание наружной формы полости), некрэктомия, формирование (устойчивая, ретенционная форма), обработка краев эмали; по Боровскому: раскрытие, профилактическое расширение, формирование. 1. Раскрытие кариозной полости. Боры: малый шаровидный, фиссурный. Критерии: отсутствие нависающих краев эмали.2. Профилактическое расширение: иссечение интактной эмали в зонах чувствительных к кариесу (сложная конфигурация без острых углов). Бор фиссурный.3. Некрэктомия (иссечение патологически измененных эмали и дентина). Инструменты: шаровидный бор, экскаватор. Критерии: отсутствие на дне и боковых стенках участков размягчения - по Блеку: до зоны склероза (скрип при зондировании) - по Фузаяма: до зоны деминерализации (отсутствие окрашивания детектором).Детекторы кариеса – красители для контроля этапа некрэктомии на основе: 1% раствора кислого красного в пропиленгликоле или 0,5%раствора основного фуксина. Представители: Caries–Marcer (Voco Германия), Caries-Finders (Ultradent США), Сari-d-Tect (Cresco Product Inc. Греция), Колор-тест №2 (Владмива) 4.Формирование полости, т.е. придание ей формы, способствующей лучшей адгезии пломбировочного материала. Формирование резистентной формы полости для устойчивости тканей зуба к жевательной нагрузке. Боры: фиссурный, обратноконусный.Приемы создания резистентной формы полости: оптимальный уровень - 1 мм в дентине, дно плоское, гладкое, при глубоком кариесе дно вогнутое, ступенька, расхождение (дивергенция) стенок в медио-дистальном направлении, истонченная боковая стенка должна быть иссечена . Боковые стенки устойчивые, совпадают с ходом эмалевых призм и дентинных трубочекФормирование ретенционной формы для предупреждения смещения и опрокидывания реставраций при жевательной нагрузке. Принцип «ящикообразности», легкая конвергенция (схождение) стенок в вестибуло-оральном направлении; десневая стенка под острым углом к аксиальной; искусственное углубление полости; создание дополнительных площадок (бокс-техника); подрезки и ретенционные пункты (слот-техника), парапульпарные штифты (пины), скос эмали для адгезии (прилипания) пломбировочного материала.. В глубоких кариозных полостях иногда не удается добиться этого, так как создается угроза вскрытия полости зуба. В этих случаях дно делается валикообразным, ступенчатым. Углы полости между стенками и дном должны быть хорошо выражены, ибо они являются главными элементами, которые фиксируют пломбировочный материал. Этап формирования полости выполняют фиссурными и обратноконусовидными борами

---

с воздушно-водяным охлаждением.

1. 
   Отделка (финирование) краев полости. Применяются алмазные боры, кар­борундовые камни, финишные 16- или 32-гранные твердосплавные боры с водяным охлаждением.
   

3. Методы диагностики при кариесе. Классификация.4. Особенности препарирования и пломбирования кариозных полостей I класса. Выбор пломбировочного материала.1 класс по Блеку – естественные углубления и фиссуры на всех группах зубовВ кариозной полости I класса (средний кариес на жевательной поверхности в фиссурах и ямках) выявляется очаг поражения эмали и дентина в виде треугольников (конусов), основание которых обращено к эмалево-дентинной границе.Этапы препарирования кариозной полости 1 класса:

1. 
   Раскрытие кариозной полости. Цель: Создание полного доступа ко всем некротизированным и деминералированным тканям.
   

Критерий: отсутствие нависающих краев эмали. Боры: малый шаровидный, фиссурный

2. 
   Профилактическое расширение. Цель: иссечение интактной эмали в зонах неустойчивых к кариесу до устойчивых (иммунных) к кариесу для предупреждения развития кариеса. Критерий: в контуры полости включаются фиссуры и ямки на окклюзионной поверхности.
   
3. 
   Некрэктомия. Удаление некротизированного дентина с целью ликвидации очага инфекции и интоксикации и обеспечение контакта с пломбировочным материалом. Критерий: плотность (скрип) при зондировании стенок и дна. Инструменты: шаровидный бор, экскаватор
   
4. 
   Формирование. Препарируются интактные ткани с целью обеспечения прочной фиксации пломбировочного материала в полости за счет ретенции. В случае использования композитного материала формирование полости должно обеспечивать условия адгезии.
   
5. 
   Финирование – (скашивание, сглаживание) краев эмали. Цель: скашивание эмалевых призм, которые вследствие предыдущих этапов препарирования потеряли опору на дентине. Этап опускается, если для постоянной пломбы будут применены очень хрупкие материалы, такие как цемент. Сглаживание краев полости (зазубрин) проводится всегда алмазными или карборундовыми головками, финирами.
   

Приемы формирования резистентной (устойчивой) формы в полостях 1 и 5 классов:

---

1. 
   Создание параллельных стенок перпендикулярных к дну кариозной полости. Возможен наклон стенок ко дну под небольшим острым углом.
   
2. 
   Углубление полости увеличивает ретенцию пломбы
   
3. 
   Сложные очертания полости увеличивают ретенцию
   
4. 
   Для увеличения ретенции могут быть применены специальные приемы: дополнительные полости, ретенционные пункты, нарезки, насечки, парапульпарные штифты (пины).
   
5. 
   При формировании дна в разноглубокой полости оно может быть выравнено или иметь вид ступенек. При создании наклонности следует учитывать толщину боковых стенок
   

Приемы формирования ретенционной формы с целью предупредить смещение, опрокидывание реставрации (пломбы, вкладки) в связи с жевательной нагрузкой

1. 
   «Ящикообразность»
   
2. 
   Легкая конвергенция стенок, т.е. острый линейный угол между дном и вертикальными стенками еще больше усиливает ретенцию. Десневая стенка под острым углом ко дну (аксиальной стенке) – острый аксиогингивальный угол.
   
3. 
   Создание ретенционных пунктов и «подрезок».
   
4. 
   Дополнительные полости
   

Особенности препарирования полости I класса в зависимости от используемого пломбировочного материала 1. Необходимо обращать внимание на обработку краев полости для создания качественного краевого прилегания пломбы и предотвращения сколов эмали и пломбировочного материала.2. При пломбировании композитными материалами допускается щадящее препарирование полостей.3. Следует стремиться максимально сохранять бугры на окклюзионной поверхности, для этого перед препарированием с помощью артикуляционной бумаги выявляют участки эмали, которые несут окклюзионную нагрузку. Бугры снимают частично или полностью, если скат бугра поврежден на 1/2 его длины. 4. Препарирование по возможности проводят в контурах естественных фиссур. При необходимости применяют методику "профилактического расширения" по Блеку. Применение данного метода способствует предотвращению рецидива кариеса. Этот тип препарирования рекомендован в первую очередь для материалов, не обладающих хорошей адгезией к тканям зуба (амальгама) и удерживающихся в полости за счет механической ретенции. Выполняя расширение полости для предупреждения вторичного кариеса необходимо обращать внимание на сохранение максимально возможной толщины дентина на дне полости.

---