Файл: Т. И. Ачи нович. Минск бгу, 2022. 199 с.pdf

169
Среди прочего данный уровень охватывает занятия в школе или работу членов семьи; отношения с более дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями; жилищные условия; доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблемати- ки неблагоприятными факторами внешней среды. Например, травля ребенка одноклассниками, отсутствие у родителей работы по специаль- ности, низкая материальная обеспеченность семьи, насилие на улице и другие варианты травмирующей или обедненной внешней среды.
Это традиционная область социальной психиатрии, социальных работ- ников, служб занятости, классных руководителей, комиссий по делам несовершеннолетних и т. д. В развитых структурах социальной помощи она требует от специалистов контактов и посредничества с нанимателем
(если подросток работает) и со школой (если он еще учится). Иногда требуется посредничество при решении жилищных проблем и поиске рабочего места.
Уровень 2. Проблемы в семейной системе. Рассматриваются про- блемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение идентифицированного пациента анализируется как следствие наруше- ний функционирования всей семьи или ее отдельных подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных особенностях семейной организации.
С проблемами этого уровня имеет дело семейная или супружеская пси- хотерапия, вовлекая в работу всю семью целиком или релевантные подсистемы.
В целом показаниями для семейной психотерапии являются сле- дующие:
1) центральное место принадлежит межличностным проблемам в семье;
2) проблемы ребенка прямо связаны с плохим функционированием семьи, имеющей много трудностей и тягот;
3) проблемы ребенка закрепляются семьей.
Следующие четыре уровня описывают индивидуальные трудности.
Уровень 3. Когнитивные и поведенческие проблемы. Охватывают нарушения или трудности в области эмоций, когнитивных функций или поведения пациента, объясняемые с позиции теории обучения. Примеры проблем этого уровня: низкая самооценка, неразвитость социальных навыков, отставание в обучении. Основными видами помощи здесь являются когнитивная и поведенческая психотерапия.
Уровень 4. Эмоциональные конфликты с аспектами бессозна-
тельного. Для данного уровня наиболее распространенным диагно- зом является невроз, или невротический конфликт. Эмоциональные расстройства имеют осознаваемую и неосознаваемую сторону, или

170
«двойное дно». В этих случаях сторонний наблюдатель может обнару- жить противоречия и неадекватные реакции. У детей или подростков мы часто наблюдаем то, что называется формированием реакции или гиперкомпенсацией. В итоге это может привести к характерологическим нарушениям. Гипотеза данного уровня требует психодинамической пси- хотерапии. Консультант имеет дело с малоосознаваемыми процессами и сопротивлением.
Уровень 5. Нарушения развития и личностные расстройства.
Здесь формируются длительные и глубинные свойства и отклонения.
Это касается различных аспектов, таких, например, как темперамент, черты характера, личностные нарушения, аутизм и ранние нарушения развития, подобные аутизму, а также специфические аномалии разви- тия. Гипотезы на данном уровне как правило, свидетельствуют в пользу длительной психотерапии.
Уровень 6. Биологические нарушения. На этом уровне при наличии оснований формулируется гипотеза, указывающая на наличие сома- топсихических связей, когда соматические (биохимические, нейрофи- зиологические или патологоанатомические) факторы являются пер- вичными, а их следствиями становятся психические расстройства, или психосоматических связей, когда мы имеем дело с обратной ситуацией.
В последнем случае это относится к функциональным жалобам (напри- мер, на головную боль) или психосоматическим нарушениям, при кото- рых всегда присутствует соматическая болезнь, например язва. Помощь на этом уровне является в основном медикаментозной.
Все вышеперечисленные уровни взаимосвязаны. В соответствии с общей теорией систем улучшение в любой области и на любом уровне системы будет влиять на все прочие, за исключением случаев, когда сила этих уровней нейтрализует успех психотерапии.
Чем выше уровень, тем более оптимистично для психотерапевта выглядит гипотеза. Разрабатывая стратегию психотерапии, считает
Д. Н. Оудсхоорн, необходимо выбрать не более трех уровней, где нару- шения наиболее выражены, и сосредоточиться на них.
Подводя итоги, можно сказать, что если общая теория систем задает философский фундамент, а классификации школ семейной психотерапии позволяют вычленить наиболее работающие идеи, которые необходи- мо учесть, то модель Д. Н. Оудсхоорна устанавливает сетку координат и позволяет очертить область применения разрабатываемой в данном исследовании диагностической модели.
Интегративная модель объединяет пять групп идей о семейной системе. Она показывает, что на последнюю можно взглянуть с точки зрения ее структуры, коммуникаций, стадий развития жизненного цик- ла семьи, семейной истории и функций в ней проблемного поведения

171
и симптомов. Выбор именно этих пяти параметров для интегратив- ной модели неслучаен. Диагностическая модель семейной системы должна:
• описывать некоторые инвариантные, относительно стабильные характеристики системы, касающиеся прежде всего ее строения и вза- имоотношения элементов;
• анализировать процессы в семье в настоящий момент;
• учитывать проблемы изменения и трансформации семейной си- стемы;
• демонстрировать, как система пришла в данную точку своего раз- вития;
• показывать логику проблем и дисфункций семейной системы, их взаимосвязь с другими ее параметрами.
Данным задачам и отвечают пять параметров интегративной модели, являющихся ее основными составляющими.
Вопросы для самоконтроля
1. В чем суть интегративной модели семейной психотерапии?
2. Каковы преимущества интегративной модели семейной психо- терапии?
3. Какие типы семей имеют характеристики патологичности, по Д. Ол- сону?
4. Какие параметры семейного взаимодействия обеспечивают спо- собность семейной системы адаптироваться к изменениям ситуации и стрессам?
5. В чем суть мультимодальной диагностики, по Д. Н. Оудсхоорну?
6. Какие уровни представлены в диагностической модели Д. Н. Оуд- схоорна?
7. На каком уровне рассматриваются проблемы семьи как естествен- ной группы?
Задания
1. Опишите хорошо знакомую вам семью по параметрам модели
Д. Н. Оудсхоорна. Назовите проблемы, присущие данной семье на каждом из уровней:
• проблемы с внешним социальным окружением;
• проблемы в семейной системе;
• когнитивные и поведенческие проблемы;
• эмоциональные конфликты с аспектами бессознательного;
• нарушения развития и личностные расстройства;
• биологические нарушения.
Сформулируйте психотерапевтическую гипотезу и методы оказания помощи.

172 2. Проанализируйте, какой тип сплоченности и гибкости наблюдается в вашей семье. К какому типу, по Д. Олсону, она относится?
Разработайте для вашей семьи рекомендации по оптимизации спло- ченности и гибкости.
15. ЭМОЦИОНАЛЬНО-
ФОКУСИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
Теоретическая основа и сущность подхода
Эмоционально-фокусированная терапия (ЭФТ) – структурирован- ный краткосрочный подход к супружеской терапии, созданный в 80-е гг.
XX в. канадскими психологами Сьюзан Джонсон и Лесли Гринбергом.
Психотерапию назвали фокусированной на эмоциях, чтобы подчеркнуть исключительную важность эмоциональных процессов в организации паттернов взаимодействия в паре и в ключевых аспектах внутреннего опыта партнеров по близким отношениям. За последние 20 лет подход сильно развился, усовершенствовался и стал признанной практикой в области супружеской психотерапии.
Эмоционально-фокусированная терапия является интеграцией гу- манистического и системного подходов. Консультант способствует тому, чтобы изменения происходили и на интрапсихическом, и на интер- персональном уровнях. Теоретической базой ЭФТ служат три основных направления: теория привязанности Дж. Боулби, системная семейная психотерапия, в частности структурная терапия С. Минухина, гумани- стический подход К. Роджерса. С. Джонсон предлагает следующий образ
ЭФТ: «Представьте, что вместе собрались Карл Рождерс, Сальвадор Ми- нухин, Джон Боулби и обсуждают, как помочь пациенту, неудовлетво- ренному близкими отношениями. В результате такой беседы могла бы появиться эмоционально-фокусированная терапия».
Приведем восемь основных

173
• дезорганизованный, или хаотический: после разлуки с родителями дети демонстрируют дезорганизованное поведение. Происходит ком- бинация поиска близости с ее отвержением в случае, когда она пред- лагается. Присутствует постоянный страх отвержения, хаотические, непредсказуемые эмоции и реакции;
• безопасная привязанность:после сепарации дети быстро восстанав- ливают контакт с родителями и ощущают себя в безопасности. Взрослые в таком случае чувствуют себя в отношениях одновременно и близкими, и автономными, допускают свободное выражение чувств.
2. Надежная привязанность обеспечивается взаимной доступностью и отзывчивостью партнеров, их эмоциональной вовлеченностью в отно- шения. Эти связи реализуют присущую всем потребность в безопасности, защите и эмоциональном контакте с другими людьми.
3. Эмоции – ключ к организации поведения привязанности, к ощу- щению себя и другого в близких отношениях. Эмоции придают смысл происходящему, мотивируют действовать и являются средством комму- никации. Эмоции – это музыка любовных отношений. Они меняются при проведении ЭФТ. Новый эмоциональный опыт считается самым важным фактором интрапсихических и интерперсональных изменений.
В ЭФТ принято разделять первичные и вторичные чувства. Первич-
ные чувства – это биологически обусловленные эмоции. Их выражение является адаптивным, приводит к катарсису и способствует продви- жению процесса переживания и преодоления ситуации. Вторичные
чувства часто принимают форму защитных стратегий совладающего поведения. Дети учатся их использовать как средство удовлетворения своих потребностей в семье (если я что-то не получу, то по крайней мере я могу испытывать гнев и чувствовать, что я прав). Вторичные чувства, как правило, разрешались в родительских семьях супругов, в то время как некоторые из первичных были запрещены. Их выражение не приносит облегчения и часто не вызывает сочувствия у окружающих. В противо- положность этому первичные чувства могут вызывать у наблюдателей живой эмоциональный отклик. Консультант в сфере ЭФТ подтверждает любые эмоциональные реакции, но особенно усиливает, помогает осоз- нать и выражать именно первичные чувства.
4. Проблемы в отношениях поддерживаются тем, как организовано взаимодействие в паре, и доминирующим эмоциональным опытом в от- ношениях. Эти элементы определяют друг друга. На них фокусируется психотерапия.
5. Потребности привязанности рассматриваются как здоровые и адаптивные. Проблемой выступает способ, которым люди пытаются удовлетворить их. Выявление и нормализация потребностей привязан- ности – ключевой момент ЭФТ.
6. В зависимости от типа привязанности у супругов формируется танец, или поведенческий цикл, вокруг эмоциональной дистанции

174
между ними. Некоторые люди в ситуации конфликта, под действием тревоги стремятся немедленно разрешить противоречия и выяснить все и сразу. Именно они обычно инициируют проблемный разговор, пытаясь довести его до конца, даже если партнер не склонен к контакту.
В отношениях они становятся преследователями и тяжело переживают молчание и холодность партнера. Другие (чаще ими становятся муж- чины) склонны отложить эмоциональный разговор до тех пор, пока страсти не остынут и все можно будет обсудить разумно и рационально.
В отношениях такие люди часто дистанцируются и занимают позицию отстраняющихся (табл. 7).
Таблица 7
Характеристики преследователя и отстраняющегося
Характеристика
Эмоциональный преследователь
Отстраняющийся
Выражение аффекта и ком- муникация
Свободное выражение эмоций; открытость и откровенность в выражении личных мыслей и чувств
Бесстрастность, сокрытие или отстране- ние от эмоций;
сложности в открытом предъявлении личного материала
Ориентация
Отношения
Предметы и цели
Поведение в конфликте
Стремление разрешить и выяснить все и сразу
Желание отложить обсуж- дение спорных вопросов до тех пор, пока страсти не остынут
7. Стресс провоцирует партнеров занимать ту или иную защитную позицию во взаимодействиях, побуждая их вести себя друг с другом стереотипным образом. По мере проигрывания поведенческого цикла эскалация конфликта обычно усиливается. Чем больше преследователь пытается приблизиться, критикуя партнера, тем больше отстраняющийся дистанцируется. Однако чем дальше он уходит из контакта, тем больше преследователь стремится его заполучить. Каждая пара в зависимости от типов привязанности и распределения власти между супругами форми- рует свой вариант тупика во взаимоотношениях.
Приведем
типичные варианты циклов,по С. Джонсон.
Цикл «преследование – отстранение» является базовым. Его вариан- ты: «требование – дистанция», «жалоба – умиротворение», «критика – окаменение».
Типично, что роль преследователя, как правило, исполняет женщина, дистанцирующегося – мужчина, однако бывает и наоборот. В ситуации

175
когда мужчина является преследователем, в стереотипном конфликте он выглядит несколько иначе, чем женщина-преследователь. Часто его преследование сопровождается моментом принуждения. Психотерапевт должен иметь это в виду, особенно когда оценивает наличие насилия в паре. Гомосексуальные пары исполняют те же роли.
Довольно часто эмоционально отстраняющийся партнер проявляет инициативу в сексе или в какой-либо области семейной жизни.
Реактивный цикл «преследование – отстранение» наблюдается, когда пара переворачивает типичный долгоиграющий стереотип. Например, преследующая жена разочаровывается, постепенно прекращает это делать и ограничивает свой вклад во взаимоотношения. Ее дистан- цированный супруг – трудоголик и не замечает этого. Дети, вырастая, покидают дом, и жена объявляет, что уходит. Затем пара приходит на психотерапию с реактивным циклом, когда муж отчаянно преследует жену, стремясь предотвратить развод. Жена держится настороже, не до- веряет его стремлению к ней и отстраняется, отказываясь вкладываться в отношения. Наблюдаемый негативный цикл, где муж агрессивно пре- следует, а жена не вовлечена в отношения, является противоположным их предыдущему долгоиграющему паттерну, где она была преследова- телем, а он – отстраняющимся.
Цикл «отстранение – отстранение» – оба партнера колеблются в проявлении эмоциональной вовлеченности и перед лицом конфлик- та отстраняются. Они избегают конфликтных вопросов и стремятся не обсуждать противоречия. Довольно часто такие партнеры обнаруживают, что живут параллельными жизнями.
Хотя вышеописанное поведение может казаться базовым паттерном у пары, но более вероятно, что изначально в основе цикла лежал паттерн
«преследование – отстранение». В этих случаях преследователь может быть мягким, быстро сдаваться и не устраивать громких скандалов.
Другой, более типичной, возможностью является ситуация, когда пресле- дователь «перегорел» и оставил затею приблизиться к партнеру. Ее (его) отстранение может означать начало «замораживания» и отдаленности от отношений. Как правило, это ведет к большей нагрузке на отношения с детьми, друзьями, коллегами, с которыми образуются более близкие эмоциональные связи, чем с супругом (супругой). Возникают устойчивые треугольники отношений.
Цикл «атака – атака» – нарастание эскалации в конфликте. Типично эти эскалации являются отклонениями от паттерна «преследователь – отстраняющийся», где последний может чувствовать себя спровоциро- ванным, взрывается гневом в определенные моменты. Здесь после ссоры отстраняющийся, вероятно, вскоре возвратится в свою дистанцирован- ную позицию пока снова не будет спровоцирован.