ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4116
Скачиваний: 55
Случаи тяжелого опьянения учащались, так как на какой-то степени интоксикации, для каждого пациента индиейду-
156
альной, возникало желание «добавить». Такое желание противоречиво сосуществовало с чувством насыщения и с сохранным рвотным рефлексом на передозировку. Это управляемое желание: если обстоятельства не благоприятствовали, оно не реализовывалось. Но появление желания «добавить», т. е. влечение к интоксикации, показывало, что уже в продроме возникают первые признаки влечения. Пока это обсессивное, с борьбой мотивов, возможностью отказаться, влечение, которое обнажается опьянением («расторможение влечения»). Стремление углубить опьянение не осознавалось как «тяга» и всегда объяснялось обстоятельствами, рассуждениями типа «а почему и нет?». В то же время чувство насыщенности вспоминалось наутро отчетливо. Борьба между появляющимся влечением и защитными механизмами приводила к тому, что период продрома становился периодом наиболее часто возникавших защитных реакций (рвоты) в состоянии опьянения за все время болезни.
Каждый случай чрезмерной передозировки вечером на следующее утро как бы возвращал человека, находящегося в продроме алкоголизма, на этап бытового пьянства: плохое самочувствие, вялость, разбитость, головная боль, отвращение к спиртному, определенные знаки вегетативного дисбаланса (потливость, чувство жара, сердцебиение, жажда и пр.). Это вызывало некоторую паузу в злоупотреблении алкоголем, раскаяние, намерение ограничить прием спиртного.
Если степень опьянения не была чрезмерной, то наутро самочувствие оказывалось хорошим — отличие продрома от периода злоупотребления, когда регулярное употребление снижает утренний психофизический тонус, влечет за собой те или иные дисфункции. Такое улучшение самочувствия на фоне продолжающегося злоупотребления — принципиальный рубеж продрома, поэтому состояние продрома вне опьянения малоузнаваемо. Вне опьянения для продрома алкоголизма была характерна высокая активность заболевающего. Такой человек, как можно судить по его изменившемуся образу жизни, находился в состоянии эмоциональной приподнятости, был подвижен, общителен, деятелен. Упрощался контакт с людьми, появлялись открытость, приветливость. Оптимизм восприятия не омрачался и случающимися неприятностями, в том числе неприятностями из-за злоупотребления алкоголем. При выполнении трудовых обязанностей он оказывался инициативным, нетребовательным, работал сверхурочно, не теряя хорошего настроения. У работников умственного труда при достаточной активности можно было наблюдать некоторое снижение продуктивности из-за падения концентрации и отвлекае-Мости, необязательность. Однако общее впечатление о «хоро-Щем работнике», несмотря на случающиеся прогулы и другие Нарущения ТрудОВОй дисциплины, складывалось с учетом его
157 нетребовательности, неприхотливости, манеры действовать «быстро-весело». Тут легко перемежались работа, встречи с приемом спиртного; жизнерадостность, пренебрежение к сложностям быта, взаимоотношений очень характерны для этого периода.
Повышение активности наблюдалось и в других сферах. Такой человек быстро и крепко засыпал, легко рано вставал, отличался хорошим аппетитом, ел беспорядочно, без выбора^ зачастую случайную недоброкачественную пищу. Активировался также ряд других анимально-вегетативных функций (в том числе сексуальная).
Обращала на себя внимание возросшая физическая выносливость. Несоблюдение режима сна, работы, отдыха, питания, нередкие переохлаждения не сопровождались учащением общей заболеваемости. Единственное исключение — возросший травматизм, однако и здесь были примечательны легкость и быстрота выздоровления после неоднократных травм.
Такое состояние, когда окружающий мир кажется только приятным и все вызывает лишь добрые чувства, когда физическая самооценка повышается, субъективно очень ценно. В связи с этим состояние активации в продроме алкоголизма можно рассматривать как подкрепляющий фактор, как составляющую наряду с эйфорией основу влечения.
Влечение к опьянению на этапе продрома проявлялось в интоксикации (желание «добавить»), но в трезвом состоянии для его пробуждения требовались дополнительные факторы, часто — условные раздражители, соблазн. Человек не скрывал, что любит спиртное, что ему нравится состояние опьянения, но он уверен (и это действительно случается), что может обходиться без алкоголя. Его «не тянет», хотя он и не откажется от приема алкоголя при возможности (по субботам и воскресеньям, после получки, бани, в компании и т. д.). Он еще критичен к тем, с кем пьет, выбирает обстоятельства. Состояние опьянения не приобрело исключительного смысла: он по-прежнему получал удовольствие от того, что всегда его радовало.
Иногда — и это можно оценивать как симптом — возникали мысли о том, что «надо бы пить поменьше». Это обычно было связано с чрезмерными передозировками и с последующим кратковременным плохим самочувствием, сопровождающимся отвращением к алкоголю и вегетативной дистониче-ской симптоматикой в течение нескольких часов, анорексией. Обоснованием скоропреходящего желания себя ограничить выступали этические, физикальные, меркантильные мотивы.
На фоне преобладающего подъема жизненного тонуса можно было усмотреть явления дисхроноза. Прежде всего о нарушении циркадного ритма свидетельствовали преобладание высокой активности и высокого эмоционального уровня,
158
непроявление цикличных спадов. Наблюдавшиеся колебания неупорядоченны. Так, в периоде продрома возможны состояния вялости, сонливости днем и подъем настроения, уровня бодрствования — даже без приема спиртных напитков — вечером и ночью. Короткий сон (позднее засыпание, раннее пробуждение) также отражал искаженный суточный цикл. Прекрасное настроение с утра до позднего вечера с музыкой, танцами, длящееся неделями, могло смениться периодом раздражительности, ссор, недовольства. В искажении сна и общего тонуса отражалось злоупотребление седативным эффектом этанола, в искажении эмоционального тонуса — злоупотребление его эмоциотропным эффектом.
Примечательно, что в периоде продрома дисхроноз не удавалось связать с каким-либо ритмом интоксикации. Это особенно выступало в сопоставлении с выраженным заболеванием, например II стадией, когда устанавливается четкий новый циркадный ритм, связанный с ритмом интоксикации (алкогольный ритм психофизических функций, алкогольный го-меостаз).
Таким образом, продром алкоголизма отличался от состояния в периоде злоупотребления, во-первых, картиной высокой психофизической активности и дисхронозом. При не увеличенной в сравнении с периодом злоупотребления толерантности изменялось действие этанола. Прежние количества его, бывшие ранее большими, теперь оказывались субъективно малыми, проявляя стимулирующий эффект. Это общие качественные отличия от состояния здоровья, свидетельствовавшие об изменившейся реактивности. Частные признаки продрома — обсессивное влечение к углублению опьянения при интоксикации, сниженное или нерегулярно возникающее чувство отвращения при передозировке, способность к комфортному потреблению спиртных напитков в светлое время суток.
Продром отличался от начальной стадии алкоголизма тем, что влечение к спиртному лишь начинало формироваться, слабо проявляясь только в определенных условиях, что еще существовали естественные ограничители интоксикации (сохранность рвотного рефлекса и чувство насыщения в состоянии опьянения), что состояние опьянения характеризовалось устойчивостью функций (эмоциональная стабильность), не-выраженностъю последствий хронической интоксикации, например астеническим синдромом.
Дизадаптационные продромальные явления (гипоадаптив-ные и гиперадаптивные) соотносимы с синдромом измененной реактивности. Ранее [Пятницкая И. Н., 1969] нами было показано, что синдром измененной реактивности при алкоголизме опережает в своем развитии синдром психической зависимости. Признаки измененной реактивности в течение зло-Употребления возникают раньше, чем влечение и другие при-
159 знаки психической зависимости. Временной разрыв между этими двумя синдромами, как показал анализ различных форм наркомании, сокращается в случаях злоупотребления высокоэйфоризирующими веществами.
При употреблении наркотиков опийной группы, например героина, влечение (синдром психической зависимости) может возникнуть при первых же инъекциях. Этанол в сравнении с наркотическими веществами не дает интенсивной эйфории, и синдром психической зависимости развивается при алкоголизме медленнее. Таким образом, продромальная наркологическая симптоматика при алкоголизме может быть выявлена лишь в связи с синдромом измененной реактивности.
Мы подробно изложили клиническую картину продрома алкоголизма потому, что в силу своей временной растянутости и способности больных алкоголизмом в начальной стадии к подробному рассказу продром алкоголизма может служить схематичной моделью для сравнения с аналогичным этапом в развитии наркоманий. К сожалению, развитие известных наркоманий ускорено в сравнении с алкоголизмом, поэтому сравнение не может быть полным, но все же в какой-то мере алкогольному продрому может соответствовать продром при прочих формах наркоманий.
Как и при алкогольном продроме, наиболее ярко новое качество будем наблюдать в состоянии наркотического опьянения или непосредственно вслед за опьянением: отклонение от нормы рельефнее проступает в ситуации нагрузки, в интоксикации. Толерантность к наркотику, как и к алкоголю, какое-то время может оставаться прежней, но введения учащаются. В том, что учащение наркотизации возникает скорее, чем рост дозы, разногласий в рассказах больных нет. Поскольку такая манера введения не вызывает картины отравления, следует все же предполагать рост суточной толерантности и оценивать продромальное состояние по изменению именно суточной, а не разовой толерантности. Защитные реакции, если появляются, то в дальнейшем, в ответ на увеличение разовой дозы.
Оценить чувство насыщения при наркоманиях в целом сложно. В начале заболевания оно признается теми, кто злоупотребляет седативными веществами, ЛНДВ. Определенного ответа от пациентов, злоупотребляющих другими психоделическими и стимулирующими средствами, нам получить не удалось. На том этапе злоупотребления, который можно было бы считать продромальным, при наркоманиях в отличие от алкоголизма не менялся уровень активности при опьянении. Он сохранялся изначальным, как при первом знакомстве, — релаксация при употреблении седативных и психоделических средств и активация при употреблении стимуляторов. Но вне опьянения уровень активности возрастал так же, как в про-
160
дроме алкоголизма. Начинающие наркоманы становились деятельными, меньше спали. Вместе с тем при первых же введениях наркотически действующего вещества оказывался возможным дневной прием, даже если это вещество седативного действия, такого как транквилизаторы, барбитураты и т. п. Следовательно, этот признак алкогольного продрома для нар-команического диагностически незначителен. Так же незначим и признак эмоциональной избыточности при опьянении — при наркотическом опьянении он тоже появляется с самого начала. Однако эта избыточность в переживаниях, внешне она при употреблении седативных средств не проявляется.
Потребность и способность к общению, контактам с людьми, внешним миром в состоянии наркотического опьянения долгое время отсутствуют, появляясь лишь с длительностью заболевания; в наркотическом опьянении злоупотребляющий погружен в свои ощущения и переживания, внешние связи обрываются (потребители опиатов, ЛСД, гашиша, ЛНДВ). Однако явления дисхроноза у начинающих наркоманов мы видим. Это не только избыточный уровень активности в промежутках между опьянениями, но и высокий эмоциональный фон, сокращение ночного сна. Ночью заболевающий может спать 2—3 ч или бодрствовать, зато днем задремать в самой неподходящей ситуации — на уроке, на рабочем месте. Не проявляются физиологически нормальные суточные спады активности и эмоциональности. Это очень скорое расстройство циркадных ритмов подтверждается и тем, что при наркоманиях новый суточный ритм, связанный с интоксикацией, с наркоманическим гомеостазом, формируется в самом начале болезни (а не ко II стадии зависимости, как при алкоголизме). Учитывая отличия, которые предопределены различиями в силе эйфорического действия, мы должны назвать более быстрое и яркое проявление влечения к наркотику и, следовательно, более скорую утрату критики к наркотизации и обстоятельствам, ей сопутствующим. Клинический опыт это подтверждает: наркотизация становится регулярной очень быстро, даже если для этого приходится преодолевать те препятствия, о которых пьяница не знает. Однако нам не удалось отметить даже при самых первых опытах наших больных обострения влечения во время наркотизации, аналогичного желанию «добавить», возникающему в продроме алкоголизма. Это растормаживание влечения при интоксикации появляется позже и не при всех формах наркомании (см. Часть III).
Таким образом, сравнивая с известным продромом алкоголизма те признаки, которые возникают в начале наркотиза-Ции, в ряду которых можно было бы искать продромальные симптомы, возможность ранней диагностики, можно сказать следующее. Как в продроме алкоголизма, так и в продроме
П-и.н.ш
161 наркомании непоказательна разовая толерантность и не возникают защитные реакции на передозировку. Такие признаки алкогольного продрома, как эмоциональная избыточность опьянения, повышение жизненного тонуса вне опьянения, прием наркотика в светлое время суток, не позволяют выделить продром наркомании, так как возникают при первых же приемах, а не спустя какое-то время. При начале наркотизации, кроме наркотизации стимуляторами, не появляются и также не помогают выделить продром активность при опьянении, чрезмерная общительность, ибо при эмоциональной насыщенности наркотического опьянения человек погружен в свои переживания, изолирован от внешнего мира. Однако продром при наркомании мы можем предполагать тогда, когда увеличивается суточная толерантность, возможность многократного в течение дня введения наркотического вещества, когда возникают явления дисхроноза (постоянно высокий жизненный тонус, короткий беспорядочный сон, невыраженность суточных спадов активности). Отнесение влечения к наркотику в границы продрома затруднительно. При алкоголизме формирование влечения растягивается: влечение, возникающее при опьянении, синхронно с другими продромальными признаками; возникающее в трезвом периоде — синхронно с признаками начальной стадии болезни. При наркоманиях же влечение возникает в трезвом состоянии, осознаваемо. Оно определяет ритм наркотизации и тем самым оказывается движущим процесс фактором. Такое влечение скорее нужно считать признаком болезни, и возникает это влечение столь быстро, что продром при наркоманиях длительным быть не может.
Следующий этап в развитии болезни выражается определенно, возникают те наркоманические синдромы, о которых мы говорили ранее (см. главу 4).
Синдромы возникают последовательно, их взаимосвязь, развитие позволяют выделять стадии наркомании, стадии нар-команической зависимости.
Осевым симптомом болезни служит толерантность, закономерно меняющаяся в длиннике наркомании [Портнов А. А., 1959]. Вначале толерантность растет, затем стабилизируется на каком-то определенном индивидуальном уровне, к исходу болезни толерантность падает.
5.1. Стадия I наркоманической зависимости
Прием наркотика регулярен. Установился ритм наркотизации, как правило, систематический, но при злоупотреблении некоторыми стимуляторами и психоделическими препаратами может быть периодическим (см. Часть III), интенсивным в течение нескольких дней с последующими днями «отдыха». Та-