ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4119
Скачиваний: 55
162
кой прием может быть в начале алкоголизма; старыми авторами он описывался как «перемежающееся пьянство», ремитти-руюшее.
И систематическая, и периодическая манера наркотизации превышают возможности здорового человека, но интоксикации от такого «накопления» не возникает, а защитные реакции появляются лишь при превышении разовой дозы. Защитные реакции достаточно однообразны, мало зависят от вида препарата, т. е. они малоспецифичны. Это обычно рвота, при злоупотреблении летучими наркотическими средствами — чаще послабление кишечника, при злоупотреблении опиатами — кожный зуд верхней части туловища, шеи, лица, кончика носа. Зуд следует оценивать как защитную реакцию, потому что его смысл — экстероцептивный сигнал тревоги. Аналогично защитная реакция — собственно тревожное состояние психики, появляющееся в начале злоупотребления психоделическими препаратами (гашиш) и стимуляторами. Токсическая реакция на разовый прием, впрочем, возможна, но для этого требуется очень большая передозировка препарата. В этих случаях необходима ургентная помощь. Больных госпитализируют в зависимости от симптоматики или в токсикологические центры (головная боль, тошнота и рвота, расстройство сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, прогрессирующее помрачение сознания, судорожные припадки), или в психиатрические больницы (психомоторное возбуждение или заторможенность, галлюцинаторно-параноидные переживания).
В течение I стадии толерантность растет, защитные реакции слабеют, вероятность токсических реакций снижается. Если на этапе предположительного продрома мы видели учащение приема в течение суток, увеличение суточной толерантности, то в I стадии болезни начинается подъем разовой переносимости. Доза наркотика повышается, поскольку действие прежней уже не удовлетворяет: слабеет и укорачивается вначале первая, субъективно наиболее ценимая фаза опьянения («приход»), последующие фазы эйфории пока остаются прежними в своем качестве и длительности. И регулярность наркотизации, и учащение приема в течение суток, и возрастание разовой дозы — следствие влечения к наркотику. Но такая реализация влечения становится возможной потому, что растет толерантность.
Быстрота формирования влечения различна. Очень быстро появляется влечение к повторению опьянения при употреблении опиатов и некоторых стимуляторов, медленнее — при Употреблении других седативных препаратов и психоделических средств. Однако и в последнем случае влечение формируется скорее, чем при алкоголизме; для этого требуются недели и месяцы, а не годы, как при пьянстве. Влечение еще не
и* 163 приобрело неодолимый характер. Пока оно — навязчивые мысли о наркотике, куда пойти, где купить или достать его, о том, как повторить опьянение. С этими мыслями заболевший пытается бороться — он остерегается неприятностей, вспоминает о необходимости других дел. Эти колебания, борьба мотивов и позволяют называть такое влечение обсессивным. Другое его название — психическое влечение — не совсем правильно, поскольку каждое влечение психично, но используется для отличения возникающего в дальнейшем физического влечения, компульсивности (см. ниже). Влечение к наркотику постепенно обесценивает для наркомана значение других радостей, состояние одурманивания становится единственным значимым удовольствием. Это происходит тем скорее, чем меньше эмоционального содержания было в жизни больного, меньше интересов и увлечений. Складывается убежденность, что психический комфорт, его исключительность возможны только в состоянии наркотического опьянения. Это наглядно в сравнении с бывшим до начала заболевания, когда в состоянии опьянения могли возникать неприятные психические ощущения, тревога и страх, а по выходе — депрессивное или дисфорические состояния. Теперь эти переживания, как и другие интоксикационные знаки, ослабели и постепенно исчезли.
Таким образом, I стадия наркоманической зависимости представлена двумя наркоманическими синдромами. Синдром измененной реактивности — измененная форма потребления, рост толерантности, падение защитных реакций. Синдром психической зависимости — обсессивное (психическое) влечение к опьянению, способность психического комфорта в интоксикации.
При продолжении злоупотребления происходит дальнейшее развитие этих синдромов, появляется их новое качество, клиническая картина усложняется присоединением еще одного наркоманического синдрома — физической зависимости.
5.2. Стадия II наркоманической зависимости
Прием наркотика по-прежнему регулярен; в тех случаях, когда наркотизация была периодической, промежутки между приступами сокращаются, что говорит о выросшей переносимости. Действительно, дозы разового (и, следовательно, суточного) введения максимальны за всю историю заболевания. При этом они постоянны, без тех колебаний, которые были в начале злоупотребления и в I стадии зависимости. Наркоман четко знает потребное ему количество вещества и ритм приема, распределение дозы по времени суток. Вечерняя доза обычно самая большая, так как вечером легче создать условия, когда никто не мешает прочувствовать опьянение, вечер-
164
нее сильное опьянение легко переходит в ночной сон. Утром и днем больной принимает, если наркотик не в избытке, только «чтобы продержаться» — теперь его самочувствие вне интоксикации плохое (см. ниже).
Во II стадии мы уже не видим реакций на чрезмерную интоксикацию (исчезновение защитных знаков). В последнем случае речь идет не о том, что новый уровень интоксикации в силу повышения переносимости наркотика оказывается не чрезмерным для данного наркомана. Защитные механизмы не включаются не в силу этого обстоятельства, а потому, что они истощены или «сломаны». Об этом можно судить, например, по тому, что даже при сильнейшей интоксикации, вызывающей смерть, у больных не возникает рвоты. Правда, после длительной ремиссии у опиомана может возникнуть слабый зуд при первом-втором приеме опиатов. Появление, но быстрое исчезновение зуда заставляет предполагать, что причина исчезновения защитных механизмов при систематической наркотизации заключается в их глубоком истощении. Меняется известное действие наркотика. Ослабевает не только первая, но и вторая фаза эйфории, последействие отсутствует. Наращивание дозы уже не помогает, как это было в I стадии. Или нет эффекта, или, напротив, необычно высокая доза ухудшает самочувствие, вследствие чего могут возникнуть неприятные ощущения, коллаптоидные реакции.
Больные говорят, что увеличение дозы — напрасный «перевод» наркотика; при этом ни разу ни один из них не сказал, что это напрасная трата денег. А деньги эти уже большие, добыты рискованным и/или преступным путем. Однако во II стадии болезни ценностные представления столь искажены, что абсолютной ценностью оказывается лишь состояние наркотического опьянения.
Располагая препаратом, пациент предпочитает не бесполезное или опасное наращивание дозы, а учащение приема. Пусть это будут слабые ощущения и переживания одурманивания, но неоднократные в течение суток. Одновременно наркоманы начинают прибегать к различным ухищрениям, чтобы усилить действие препарата без увеличения его количества.
Для усиления первой фазы эйфории, «прихода», вводят препарат с повторяющимися насосными движениями поршня, провоцируя добавочные гемодинамические колебания, или, напротив, с очень большой скоростью («с ветерком»); при этом принимают предварительно малое количество вина. Для усиления второй фазы эйфории, «волокуши», принимают наркотик в тепле (в ванне с теплой водой), в темноте, одиночестве, чтобы исключить какие-либо помехи-раздражители. Многие используют дополнительную наркотизацию, сочетан-ный прием с теми веществами, которые усиливают действие основного препарата (см. Часть III). Если наркотизация перо-
165 ральная, то для увеличения эффекта используют названные выше способы, усиливающие вторую фазу эйфории при парентеральных введениях; наркотик запивается горячей водой. Все больные прибегают к оттягиванию следующего приема, удлинению промежутков между введениями — наркотик чувствуется острее. Многие госпитализируются исключительно с этой целью: после перерыва на короткое время возвращаются прежние, давние ощущения (на жаргоне наркоманов это называется «омолодиться»).
Во II стадии наркомании ослабевает не только эйфориче-ское действие наркотика. Главное, на наш взгляд, — извращение известных, свойственных конкретному наркотику эффектов. Седативные препараты начинают оказывать стимулирующий эффект, стимулирующие и психоделические — седатив-ный. Извращению «физиологических эффектов» мы придаем особое значение потому, что эта закономерность приближает нас к пониманию патогенеза наркоманической зависимости в большей мере, чем наблюдение слабеющего эйфорического действия. В принципе ослабление действия регулярно принимаемого вещества, лекарства — общее правило, отражающее рост толерантности, привыкание, известное лечащим врачам любой специальности. Извращение же эффектов — особая реакция.
На этой стадии болезни уже любой больной наркоманией, какова бы ни была его способность к самооценке, признает, что вне наркотической интоксикации он не может ни на чем сосредоточиться, мысли разбегаются, все окружающее раздражает, кажется непереносимым (потребность в психическом комфорте в интоксикации). Интенсивность психического влечения, достигаемая во II и еще более в III стадии, велика; она становится особенно наглядной во время ремиссии. Особенно выражена психическая зависимость при опиоманиях. Даже при благополучном течении ремиссии больные часто неудовлетворены, им «чего-то не хватает», хотя они с ужасом вспоминают прошлый наркотизм и боятся рецидива. Они говорят, что сохраняется потребность «чем-то оглушить себя», без наркотика, какого угодно, жизнь не удовлетворяет их. Правда, симптоматика наркомании II стадии, в частности синдром физической зависимости, настолько ярка и занимает такое большое место в клинической картине заболевания, что маскирует психическую потребность (обсессивное влечение).
Начиная со II стадии достаточно удовлетворительный уровень функционирования возможен в постоянном присутствии наркотика (способность достижения физического комфорта в интоксикации). Развивается постоянная физическая потребность в наркотизации.
При обрыве наркотизации через какое-то время, измеряемое часами (оно неодинаковое для различных форм наркотиз-
166
ма и для различной давности процесса), наркоман ощущает необходимость привнесения следующей дозы (компульсивное влечение). Это влечение отлично от обсессивного своей интенсивностью, неодолимостью. Компульсивное влечение называется еще «физическим», поскольку сопровождается сома-тоневрологическими стигмами — знаками симпатотонии. Остается неясным, является ли компульсивное влечение самостоятельным психофизическим феноменом или служит дальнейшим этапом развития влечения обсессивного.
В развитии болезни вначале появляется компульсивное влечение, абстинентный синдром формируется позднее, спустя (в зависимости от формы злоупотребления) несколько недель (при алкоголизме временной разрыв может составлять 1—2 года), поэтому компульсивное влечение и абстинентный синдром — различные проявления синдрома физической зависимости. Компульсивное влечение входит в структуру абстинентного синдрома, но и здесь его независимость доказывается тем, что влечение может быть с помощью терапии снято, в то время как абстинентный синдром будет продолжаться.
Когда больной наркоманией остается без необходимого ему наркотика, первым сигналом потребности служит компульсивное влечение, бросающее его на поиски, повышающее психическую и физическую активность. Если наркотик достать не удастся, развивается абстинентный синдром — состояние, лишающее наркомана возможностей деятельности. Именно абстинентный синдром наркоманы считают болезнью, сутью заболевания и не понимают, что это лишь одно из проявлений болезни.
Наркотический голод вызывает аутохтонную саморегуляцию, направленную на воссоздание наркоманического гомео-стаза. Без приема наркотика этот процесс несовершенен, ведет к перенапряжению компенсаторных механизмов, клинически выражается патологическим острым состоянием (абстинентный синдром).
Купирование абстиненции означает, что организм перешел на новый функциональный регистр, на уровне которого наркотик уже не необходим. Следовательно, достигнутый в течение злоупотребления уровень физической зависимости непостоянен и необязателен. Это качественно особое состояние, проявляющееся только в условиях постоянной наркотизации.
Тем не менее именно во II стадии наркоманической зависимости мы можем говорить о существовании наркоманического гомеостаза, когда жизнедеятельность наиболее комфортна при постоянном приеме наркотика, а при прекращении его приема функциональные отправления организма остро нарушаются. Существование наркоманического гомеостаза подтверждается и исчезновением во II стадии бывшей ранее симптоматики дисхроноза. Устанавливается новый цикл, свя-
167 занный с ритмом наркотизации. При сохранении этого ритма наркоман спит в урочные часы и т. д.
Таким образом, II стадия наркоманической зависимости представлена тремя наркоманическими синдромами. Синдром измененной реактивности — измененная форма потребления, высокая устойчивая толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма опьянения. Синдром психической зависимости — обсессивное (психическое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физической зависимости — компуль-сивное (физическое) влечение к опьянению, маскирующее влечение обсессивное, способность к физическому комфорту в интоксикации, абстинентный синдром. Наркомания сформирована полностью.
При продолжении злоупотребления эти синдромы меняют свое качество и развивается III стадия болезни.
5.3. Стадия III наркоманической зависимости
Эта стадия характеризуется нарастанием истощения, в том числе истощения систем, определявших симптоматику болезни, и увеличением последствий постоянной наркотизации. Истощение особо проявляется при опьянении. Теперь наркотик оказывает в основном только нормализующий, тонизирующий эффект (дальнейшее изменение формы опьянения). В длиннике заболевания кривая толерантности представляет параболу со срезанной вершиной. Срезанная вершина — плато — наблюдалась во II стадии болезни. На рассматриваемой стадии толерантность снижается, больной принимает во много раз меньшее количество наркотика (дальнейшее изменение толерантности), которое достаточно ему для поддержания себя в удовлетворительном психическом и физическом состоянии (потребность в психическом и физическом комфорте). Падают интенсивность влечения и активность выражения влечения, интенсивность поиска (дальнейшее изменение обсессивного и компульсивного влечений). При некоторых формах наркотизма (пока это установлено при алкоголизме и злоупотреблении стимуляторами) наркотизация приобретает уреженную циклическую периодичность (дальнейшее изменение формы потребления). Истощение проявляется наглядно в интенсивности физической зависимости. Во многих случаях существование без какого-либо наркотика уже невозможно, ибо организм не располагает ресурсами для адаптации к иному функциональному уровню, для аутохтон-ной компенсации абстинентного состояния. Состояние лишения наркотика утрачивает интенсивность выражения, часть симптомов исчезает или трансформируется, абстинентный синдром, теряя былую остроту и напряженность, стано-168
вится затяжным до нескольких месяцев (трансформация абстинентного синдрома), но мучительным, изматывающим.
После купирования острых проявлений абстиненции пациент остается в неудовлетворительном состоянии. Его самочувствие, работоспособность, жизнедеятельность снижены. Существование без наркотика непродуктивно, сам больной не испытывает никакой радости от жизни: ничто не интересует, ничего не хочется, исчезают импульсы к деятельности, потребности. Допустимо предположить, что в течение многолетней наркотизации наркотик привел к анергии определенные (специфические для фармакодинамического действия данного наркотика) системы, что и обнаруживается в III стадии при обрыве наркотизации. Это становится особенно наглядным в клинической картине ремиссий. В III стадии болезни роль наркотика сводится, по-видимому, к подстегиванию истощенных систем, наркотик оказывается как бы единственным специфическим для больного стимулятором, определяет способность наркомана быть слабоактивным только после инъекции. Заболеваемость и смертность наших больных велики. В поисках былых «прихода» и «кайфа» — показатель сохраняемого психического влечения — больные наркоманией начинают добавлять иногруппные наркотики — основной путь развития полинаркотизма.