Таким образом, III стадия наркоманической зависимости представлена также тремя, но изменившимися наркоманиче­скими синдромами. Синдром измененной реактивности — из­мененная форма потребления, снижающаяся толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма потребления. Синдром психической зависимости — об­сессивное (психическое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физиче­ской зависимости — компульсивное (физическое) влечение к опьянению, способность к физическому комфорту в интокси­кации, трансформированный абстинентный синдром. Харак­терной для III стадии является утрата интенсивности симпто­матики как результат многосистемного истощения больных.

Больных с III стадией болезни очень мало — большинство заболевших не доживают до этого этапа болезни.

Осложнения наркотизма, разумеется, возможны и во II стадии заболевания, а в некоторых случаях какой-либо пре-морбидной недостаточности, при употреблении загрязненных препаратов — и в I стадии. Однако осложнения более законо­мерны для III стадии.

Динамичность процесса наркомании позволяет ставить во­прос о правомерности существования двух понятий — «при­выкание» (habituation) и «пристрастие» (addiction), до сих пор принятых в литературе. Хотя в последние годы «привыкание» ^и «пристрастие», по предложению ВОЗ, иногда объединяются

169 обобщенным термином «лекарственная зависимость» (Drug dependence), это не исключило их раздельного употребления.

Приведенные сведения позволяют оценить эти два понятия следующим образом. Привыкание включает симптомы ме­няющейся реактивности (по определению ВОЗ — «возможный подъем переносимости») и психической зависимости («жела­ние воссоздать эффект наркотика», т. е. обсессивное влече­ние, и «некоторая степень психической зависимости»). «Вред­ные последствия» только для индивидуума — признак, не под­дающийся оценке из-за своей неопределенности, поскольку может включать в себя и несчастный случай с опьяневшим, и состояния энцефалопатии у него. Таким образом, с нашей точки зрения, привыкание характеризуется двумя наркомани-ческими синдромами: изменяющейся реактивности и психиче­ской зависимости.

Пристрастие включает симптомы изменившейся реактив­ности (периодическое или хроническое употребление, тенден­ция повышать дозы), симптомы психической зависимости, симптомы физической зависимости (компульсивное влечение и «физическая зависимость», под которой ВОЗ подразумевает только абстинентный синдром), а также симптомы дефекта и социального снижения («вредные последствия и для индиви­дуума, и для общества»). Следовательно, с нашей точки зре­ния, пристрастие характеризуется полностью выраженным наркоманическим синдромом, последствиями и осложнения­ми наркотизации.

---

Из этого напрашивается вывод, что привыкание и пристра­стие не являются различными формами зависимости (depend­ence), а лишь этапами в развитии единого процесса.

Привыкание соответствует в нашем понимании I стадии, а пристрастие — II и III стадиям наркомании.

Как было сказано в предыдущей главе, не все синдромы достигают своего полного развития при различных формах наркомании, поэтому не всегда закономерности течения, оце­ниваемые по развитию синдромов, легко выявляемы. Непол­ным развитием синдромов объясняются дискуссии о возмож­ности или невозможности образования наркоманической за­висимости при тех или иных формах злоупотребления. Если отрицание абстинентного синдрома при злоупотреблении сти­муляторами, гашишем — следствие недостаточности наблюде­ния, то отрицание абстинентного синдрома при злоупотребле­нии некоторыми психоделическими средствами справедливо. Однако в последнем случае выражены компульсивное влече­ние и способность к физическому комфорту в интоксикации, т. е. другие составляющие синдрома физической зависимости.

170

Следовательно, развитие болезни происходит все в том же на­правлении, и оценка этапа процесса возможна.

Есть и другая трудность в оценке стадийности, определяе­мая ненаркотическими эффектами наркотика. Злокачествен­ность некоторых наркотических веществ столь высока, что больные не доживают до III стадии, а клиническая картина II стадии заслоняется тяжелой симптоматикой последствий ин­токсикации. Это видно на примере барбитуратизма, злоупот­ребления ЛНДВ (см. Часть III). Таких пациентов крайне ред­ко можно найти в городских больницах, в отделениях для хроников. Но это не основание отрицать все ту же общую за­кономерность течения, развития наркоманической зависимо­сти. Чем токсичнее наркотически действующий препарат, тем брутальнее целостная клиническая картина, тем сложнее вы­явление собственно наркоманической симптоматики. Напри­мер, слабоумие вследствие вдыхания ЛНДВ заставляет решать вопрос: имеет ли место влечение к опьянению или психиче­ский дефект делает больного жертвой наркотизирующейся компании.

В связи с этим главное, что можно повторить об осложне­ниях, возникающих при хронической интоксикации, помимо их необязательности и неспецифичности, — неопределенность момента их появления в длиннике заболевания. Возможны случаи наркомании, когда клиническая картина ограничива­ется только наркоманическим синдромом и теми последст­виями наркотизации, о которых шла речь выше. Возможны случаи наркомании, когда мы не имеем достаточного основа­ния относить утяжеление клинического состояния больного за счет эффекта наркотика; возникает вопрос: нет ли здесь привходящей вредности. Соматоневрологические и психиче­ские осложнения, социальная и психическая декомпенсация не обязательны для всех без исключения пациентов и для лю­бого момента заболевания. Как мы уже говорили, возникаю­щие осложнения вероятнее относить на счет дополнительного ненаркотического действия наркотика.

---

5.4. Ремиссии и рецидивы

Спонтанных ремиссий при наркоманиях мы не наблюдали. Можно говорить о прекращении подростковой хаотичной наркотизации или наркотизации с первыми признаками зави­симости, когда ребенок как бы «вырастает», «перерастает» опасный период. Но и в этих случаях необходимо некоторое ситуационное стороннее вмешательство [Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002]. В. В. Чирко и В. В. Кузнецова (2003) описали обрыв сложившейся зависимости, редукцию влече­ния у взрослых в особых условиях (служба в отдаленных гар­низонах, длительное тюремное заключение). В наших наблю-

171 дениях уже в I стадии у взрослого наркомана перерывы в нар­котизации бывали лишь вынужденными (задержание, арест), с тяжелой симптоматикой лишения, дурным самочувствием^ психопатологическими расстройствами и возобновлением наркотизации при первой возможности. Вероятны длительные интервалы в злоупотреблении у взрослых начинающих, но только когда наркоманических признаков еще нет. Однако и это нельзя расценивать как ремиссию по определению — по­слабление, приостановка в болезни. При наркоманиях недей­ственны факторы, вызывающие ремиссию при алкоголизме: эмоционально-шоковый (конфликт с близкими, страх за здо­ровье, смерть знакомого от пьянства), социального контроля (потеря рабочего места, угроза юридической ответственности). Сравнение показывает большую глубину зависимости при прочих наркоманиях, чем при алкоголизме, поэтому нельзя полагаться на «перевоспитание» наркомана, педагогическую, поведенческую коррекцию без соответствующего лечения. При алкоголизме мы допускаем ограничение терапевтическо­го вмешательства в продроме и I стадии зависимости [Пят­ницкая И. Н., 1988]. При наркоманиях лечение должно начи­наться как можно раньше.

Длительность ремиссий при наркоманиях в настоящее вре­мя недостаточна. По литературным сведениям, в течение года после лечения, за исключением лечения в некоторых клини­ках, воздерживаются от возврата к злоупотреблению 10—50 % больных. Эти данные получены на изучении малодифферен­цированных групп пациентов: распределение в лучшем случае идет по виду наркотика; не учитываются давность заболева­ния, возраст, отягощенность психическими и соматоневроло-гическими осложнениями, социальный статус, преморбидное состояние личности. В некоторых клиниках отчитываются о ремиссиях до 1 года у 80 % пациентов и более. Однако это клиники, не только использующие «свой» метод лечения (что психотерапевтически значимо), но и, что крайне важно, веду­щие предварительный отбор больных. Противоречива и оцен­ка ремиссий у женщин-наркоманок; при общем мнении о худших результатах лечения имеются сообщения, что ремис­сии у женщин устойчивее. В исследованиях эффективности терапии, как правило, отмечается лишь факт воздержания от наркотиков. Не принимаются во внимание переход к злоупот­реблению спиртными напитками, а также случаи постоянного поддерживающего приема метадона, налорфина или нейро­лептического лечения. Последний тип «ремиссии» — очень частый в наших наблюдениях.

---

По нашим данным, условия, повышающие вероятность ус­тойчивой ремиссии, по убывающей силе их значения следую­щие: психическое здоровье в преморбиде, достигнутая к нача­лу злоупотребления психофизическая зрелость (не всегда со-

172

ответствует возрасту), стабильное социальное положение и образование (кроме медицинского, играющего отрицательную роль), высокая самооценка и реальные социальные перспек­тивы, раннее обращение за помощью, употребление фармако­пейных форм опиатов и стимуляторов, мононаркотизм, дове­рие и адекватный контроль семьи, новые здоровые знакомст­ва и разрыв с наркоманическими. Не следует удивляться, что для терапевтической эффективности большее значение, чем качество наркотика, имеет стабильное социальное положение, не биологическая, а социальная характеристика. Этот показа­тель по существу производный от психического здоровья, способности в преморбиде достичь некоего социального уров­ня и биологической возможности этот уровень сохранить, не­смотря на наркотизацию.

Условия, снижающие вероятность устойчивой ремиссии, по убывающей силе их значения следующие: позднее обращение за лечением, юный возраст начала и непрерывность злоупот­ребления, патологическая личность, полинаркотизм, асоциаль-ность, злоупотребление снотворными препаратами (особенно барбитуратами), кустарно изготовленными наркотиками. Как видим, условия, повышающие и снижающие устойчивость ре­миссии, не находятся в зеркальных соотношениях.

Перечисленные условия высокой и низкой вероятности ус­тойчивой ремиссии те же, которые предопределяют результат лечения и прогноз наркомании. Устойчивость ремиссии, ре­зультат лечения, прогноз — синонимичные обозначения пре­кращения злоупотребления или невозможности злоупотребле­ние прекратить. Более подробно мы остановимся на этой про­блеме в части V.

Представление о том, что результат лечения, длительность воздержания определяются условиями микросоциальной сре­ды, установками личности больного и его характерологиче­скими особенностями, совершенно справедливо. Если паци­ент возвращается в семью, где непрерывно пьянствуют, или в компанию, которая продолжает наркотизацию, то он неми­нуемо возобновит злоупотребление. Провоцируется злоупот­ребление в этой ситуации различными путями: здесь и обост­рение влечения условными связями, и невозможность проти­вопоставить себя нормам поведения окружающих. Если лич­ностная структура незрелая, с чертами подчиняемости, вну­шаемости, если эмоциональная толерантность, способность переносить напряжение низки (падают вследствие наркотиза­ции), если пациент не имеет субъективно ценных, индивиду­альных интересов, то для возобновления наркотизации необя­зательно давление окружения.

Изменение перечисленных факторов не всегда во власти врача: во многом изменение микросоциальной среды, коррек­ция поведения и установок личности — задача социального

---

173 контроля. Но есть один аспект ремиссии — биологический, ответственность за который несет врач.

Состояние ремиссии — состояние нового качества гомео-стаза. Ремиссионный гомеостаз отличен от гомеостаза актив­ной наркотизации, но не идентичен гомеостазу преморбидно-му. Поддержание нового, непривычного состояния требует усилия — выработки устойчивого нового стереотипа функцио­нирования.

После периода первой адаптации, состоящей на начальном этапе из попытки внутренними ресурсами восстановить, со­хранить предшествующий функциональный уровень (острый период абстинентного синдрома), через этап неустойчивого равновесия (выравнивание состояния применительно к отсут­ствию наркотизации) больной достигает адаптации на новом, ненаркотическом, ремиссионном уровне.

Первое время, индивидуально различное, измеряемое неде­лями, а иногда и (реже) месяцами, состояние остается хоро­шим. Показателями благополучия следует считать анимально-вегетативные функции — сон и аппетит. Это, кстати, функ­ции, которые всегда правильно, без искажений, оцениваются самим больным и его близкими. Очень важен сон — легкость засыпания и пробуждения, его устойчивость, нейтральные сновидения. В некоторых случаях в осенне-зимний период у пациентов в начале ремиссии сон бывает длительным, до 10— 12 ч. Если не удается при этом выспаться ночью, то днем по­является сонливость. Это может вызывать опасения и тревогу родных: не возобновился ли прием наркотика? Однако, по­скольку в бодрствовании у этих пациентов состояние остается ровным, такую сонливость следует расценивать как реакцию выздоровления, что, кстати, гораздо чаще наблюдается в ре-конвалесценции при многих других, не психических болезнях. Столь же вероятен, как избыточный сон, избыточный аппе­тит. Качество этих функций нормально: сон без той обездви-женности, что свойственна наркотическому, с естественной окраской и теплотой кожных покровов; аппетит без неразбор­чивости, которая характерна для наркотической булимии. Из­быточный прием пищи ведет к увеличению массы тела, ино­гда превышая преморбидный. Повышение функций сна и ап­петита длится обычно 1—2 нед, постепенно входя в норму.

В какой-то мере эти признаки можно рассматривать как реакцию адаптации (к новому, ремиссионному гомеостазу). Они свидетельствуют о достаточно сохранных адаптационных возможностях. Сонливость и прожорливость можно наблю­дать у здоровых людей при изменившейся ситуации: психиче­ской (внезапное ситуационное эмоциональное напряжение), геофизической (переезд в другую климатическую зону) и пр. Действительно, у этих больных с подъемом функций сна и ап­петита в начале ремиссии последняя оказывалась более устой-

174

чивой и длительной. Но не все ремиссии устойчивы и благо­получны.

---

Смотрите также файлы

• 26.doc

• 25.doc

• микропрепараты.doc

• 4.str i funk.doc

• Силлабус Стом каз.2012-13.doc