ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4123
Скачиваний: 55
Неблагоприятными знаками как в начале ремиссии, так и в ее течении следует считать неустойчивость сна, частое пробуждение, избыточность даже нейтральных по теме сновидений, а также сновидения наркотического или пугающего содержания, сниженный, «капризный» аппетит. В ряде случаев долго не восстанавливается циркадный ритм сна и аппетита; сонливость днем, бодрствование и еда в ночные часы.
Возможности наркомана истощены предшествующей наркотизацией, и адаптация его несовершенна. Лишь у лиц с небольшим сроком наркотизации ремиссия длительно выглядит как состояние здоровья и достаточной работоспособности. Некоторые пациенты с большим стажем заболевания не могут существовать вне наркотизации, они уже не способны на адаптационное усилие, свое состояние по выходе из абстинентного синдрома они характеризуют как состояние «живого трупа». В подавляющем большинстве случаев спустя 2—6 мес после выписки появляются клинические признаки истощения адаптационных возможностей. Больные жалуются, что устают, стали «ленивыми», ничего не хочется делать, ничто не интересует, нет радости от жизни. У других наступает раздражительность, «портится характер». В некоторых случаях декомпенсация представлена остро развивающимися состояниями по типу, описанному нами при алкоголизме: состояние ажитации, психодвигательного малопродуктивного возбуждения («сухое опьянение») или состояние психического напряжения в сочетании со специфическими соматоневрологическими дисфункциями («псевдоабстинентный синдром»), вегетативная симптоматика, вплоть до диареи.
Условно можно выделить два типа течения ремиссии при наркоманиях. Эта дихотомия ориентировочна; при специальном изучении вопроса, бесспорно, будут уточнены варианты и их связь с той или иной формой наркомании. Пока же наглядны следующие состояния: вялость, слабость, легко возникающие утомляемость и реакции раздражения, обида, плаксивость, капризность, депрессия астенического или апатического типа, тоска, неспособность к активным интересам и занятиям, нежелание учиться или работать или же, напротив, избыточная активность, приливы инициативы, часто с приступами тревоги, подвижность. Однако деятельность обычно малопродуктивна за счет слабости концентрации и быстрой ис-тощаемости. Подъемы настроения, вызывающие подозрения близких, незаражающая веселость, чередующаяся с приступами придирчивой злобы вплоть до агрессии, составляют дис-форический синдром. С течением ремиссии в структуру и этого варианта включаются депрессии, но также дисфориче-ского характера.
175 Депрессия — наиболее общий и обязательный симптом ремиссий при наркоманиях. Происходит как бы «расплата» за радости наркотического опьянения. Так же часто депрессия сопровождается соматическими жалобами. Значение депрессии столь велико (это мы покажем далее), что некоторые специалисты [Гольдгрен С. Е., 2003] считают возможной ремиссию только после купирования депрессии. Соматоневрологи-ческое состояние у некоторых больных может оставаться благополучным, лишь при специфических нагрузках проявляясь соответствующими дисфункциями (приступы сердцебиения, тремор, мышечная слабость, исчезновение аппетита) и быстрым физическим утомлением. Боль, особенно непостоянной локализации, неопределенного и меняющегося характера, можно расценивать как психосоматическую, имеющую причиной депрессию, как сенестопатию. Боль, как и зуд по ходу вен, может быть признаком декомпенсации ремиссии — признаком пробуждающегося компульсивного влечения. Указывают на приближение рецидива расстройства бывшего хорошим сна, сновидения наркотического содержания, исчезновение в течение нескольких дней аппетита. Очень плохой признак — нарастающая дисфория с двигательным беспокойством, зубная боль.
При втором типе течения ремиссии, казалось, больше признаков органических, а не функциональных расстройств, как при первом типе. Однако мы не можем утверждать, что второй тип ремиссии наблюдается чаще у тех больных, которые злоупотребляют наркотиками, вызывающими тяжелые мозговые нарушения. Более «органический» тип ремиссии мы видим и при злоупотреблении барбитуратами, и при злоупотреблении опиатами. Более «функциональный» тип также встречается при всех формах наркомании, при одной и той же форме наркомании — оба типа ремиссии. Подобное присуще и ремиссиям при алкоголизме. Не удается проследить связь типа ремиссии с давностью злоупотребления: «органический» тип наблюдается в ремиссии I стадии зависимости, а «функциональный» — в ремиссии III стадии зависимости. Следовательно, то, что клинически выглядит «органическим» и «функциональным», при наркоманиях имеет иной базис. Лабораторные, прижизненные исследования методом ЭЭГ (ПЭЭГ), КТ не помогают понять закономерности развития симптоматики, поскольку и при чистых формах опиизма обнаруживается уменьшение массы мозга, расширение желудочков и т. п. Вероятно, объяснение будет найдено в нейрохимических исследованиях некоторых мозговых структур.
Непосредственной причиной рецидива служит влечение к наркотизации, обсессивное или компульсивное. Во многих же случаях, как мы знаем, обсессивное влечение и без того со-
176
храняется неопределенно долго, иногда в рудиментарной форме: в сознании больного наркотическое опьянение остается субъективно привлекательным и значительным, хотя больной «уговаривает себя», искренне боясь наркотизации. Изложенное показывает, что наши знания о ремиссиях и рецидивах при наркоманиях носят слишком обобщенный характер. Сейчас справедливо ставится вопрос о необходимости дифференцированной оценки ремиссий [Зобин М. Л., 2002]. При решении проблемы нужно учитывать не только клиническое, но и общебиологическое состояние пациента, ряд социальных характеристик и др.
Скорость формирования, степень прогредиентности (высокая или низкая) наркомании зависят от ряда факторов. Высокая прогредиентность наблюдается при раннем начале злоупотребления, интенсивном злоупотреблении. Последнее, впрочем, зависит и от внешних обстоятельств (доступность наркотика, материальные возможности, бесконтрольность и пр.). Прогредиентность замедляется при перерывах в наркотизации. Вот почему даже кратковременные ремиссии — благо. Прогредиентность болезни зависит и от нар-когенности того вещества, которым злоупотребляет наркоман, т. е. от скорости, с которой вероятно развитие пристрастия.
Следует рассмотреть и варианты злоупотребления, при которых последовательное, постадийное развитие наркоманиче-ской зависимости искажается.
Глава 6
Возрастные особенности наркоманий
Биологическая «почва», на которой развивается наркомания, может быть существенно различной и меняться в силу многих факторов. Возраст — один из них, не менее значимый, чем пол. Известны сугубо возрастные заболевания — расстройства в определенные годы жизни человека и не возникающие в другие. Течение одной и той же болезни в различные периоды жизнедеятельности приобретает формы, лишь отдаленно сходные, поэтому и существует возрастная медицина. Педиатрия как самостоятельная медицинская дисциплина выделилась к середине позапрошлого столетия, гериатрия — в последние десятилетия. В 1980 г. в нашей стране организована подростковая наркологическая служба (диспансерная и стационарная).
12- и.н.1Ъг
177 До 60-х годов прошлого столетия наркоманией заболевали люди молодого и среднего возраста. Как казуистические описывались в прежние периоды эпидемии наркотизма случаи злоупотребления одурманивающими веществами у детей 2— 9 лет. Сейчас, в современный период роста наркотизма, вновь встречается столь же раннее вовлечение детей в злоупотребление. Однако главная особенность современной эпидемии — снижение нижней возрастной границы начала наркотизации до 12—15 лет. Таким образом, ранние наркомании — достаточно распространенное явление. Позднее, после 50 лет, начало наркомании остается пока редким. Обычно это случаи смены формы наркомании, когда бывший алкоголик переходит на прием наркотика, или случаи полинаркомании, когда бывший алкоголик начинает совмещать спиртные напитки с наркотиками (когда некто после периода наркотизации переходит к пьянству, он погибает очень быстро). Однако и здесь и мононаркомания, и полинаркомания клинически резко отличаются от тех случаев, когда они возникают в среднем возрасте. Позднее начало наркотизации мы видим в случаях вторичного, симптоматического злоупотребления гипнотиками, транквилизаторами.
6.1. Наркомания в подростково-юношеском возрасте
Знакомство с наркотиками происходит, как и у взрослых, в группе сверстников. Но эта группа более широка и случайна. Источником знаний о наркотиках оказываются более старшие, опытные подростки, которые в свою очередь что-то слышали с чужих слов. Это хвалебные рассказы, но у подростков не возникает сомнений и потребности их проверить. Инстинктивная осторожность легко подавляется бравадой. Если взрослые пытаются найти объективные сведения о наркотических веществах, знакомятся со специальной (химической, фармакологической) литературой, то знания детей оказываются предельно искаженными, иногда фантастическими, поэтому риск тяжелых отравлений со смертельным исходом здесь крайне высок.
Отличия наркотизации мы видим с самого начала злоупотребления прежде всего в мотивах обращения к наркотику. Практически во всех возрастных группах встречаются объяснения типа «любопытство», «все принимали», «угостили», но в более зрелой возрастной группе за этими объяснениями скрывается чувственное побуждение, поиск эйфории. У детей и подростков этот мотив крайне нечеток, отражает незрелость чувственной сферы. Разумеется, это не исключает значимость приятных ощущений. Однако часто больший вес имеет любопытство в прямом значении этого слова. Подтверждение мы находим и в специальном психологическом тестировании, и в
178
спонтанном рассказе о переживаниях при опьянении. В связи с этим не случайно распространение в младших возрастных группах психоделических препаратов (летучих наркотически действующих веществ), вызывающих продуктивную психопатологическую симптоматику. Смотреть «мультики», «глюки» (галлюцинации) захватывающе интересно.
В связи с этим нужно отметить еще одну особенность подростково-юношеского наркотизма. Малая доступность дорогостоящих чистых наркотиков определяет выбор тяжелодействующих, злокачественных дешевых одурманивающих средств, что отражается на течении наркомании и на характере последствий хронической интоксикации. Но в ряду таких средств (холинолитические, антигистаминовые, снотворные препараты) избираются скорее не те, что дают телесные ощущения (например, циклодол), а именно галлюциногены — летучие наркотически действующие вещества (ЛНДВ). Чем старше подростки, тем больше в их группах распространяются циклодол, транквилизаторы, снотворные.
У детей и подростков ведущим оказывается групповой мотив — следование образу действий группы, подчинение моде. Группа по существу диктует, что и в каком количестве должно принять. Уклонение от наркотизации, как и уклонение от других требований и правил группы, карается. При этом изгнание — не самая большая жестокость, хотя тяжело переживается подростком. Из страха, который, конечно, скрывается показной отвагой, подросток принимает и индивидуально непереносимые им препараты, преодолевая, не показывая токсические реакции. В этих случаях последствия злоупотребления бывают еще более тяжелыми. Нередко на этом этапе нерегулярной наркотизации оказывается необходимой госпитализация в токсикологические пункты. Известны случаи, когда товарищи, боясь ответственности, бросали умирающего подростка.
Малая роль эйфорического эффекта, служащего первым звеном в развитии привыкания, слабая возможность «прочувствовать» эйфорию замедляют становление влечения. Достаточно долго поэтому наркотизация происходит под давлением группы сверстников, как форма времяпрепровождения, а самостоятельный поиск опьяняющего вещества, одиночное потребление отставлены.
Столь же несходно с наркоманией взрослых формирование предпочтения определенного наркотика — второго звена в развитии привыкания. Групповая наркотизация, недостаточная возрастная способность к любому выбору, а не только в Рассматриваемом случае, еще более ограничиваемая диктатом группы, хаотические пробы разных веществ — все это оттягивает возможность выбора. Как правило, подростки и алкого-лизируются. Как мы увидим в части III, алкоголизация замед-
ляет привыкание к некоторым наркотическим веществам. Не менее часто подростки продолжают длительное время совмещать различные наркотики и предпочитаемость какого-либо одного не образуется. Такая изначальная полинаркотизация формирует и особое влечение — направленное не на определенные ощущения, а на недифференцированное состояние оглушения, «балдение».
Третье звено в развитии привыкания — регулярность приема выбранного препарата — также не выражено с достаточной ясностью. Отсутствие собственных средств, зависимость от группы (а деньги обычно добываются группой) не дают возможности регулярно принимать наркотики, даже если установилось предпочтение к определенному веществу и желание повторить опьянение. Регулярность приема появляется часто с запозданием, когда для этого складывается «благоприятная» ситуация, а не тогда, когда возникает влечение. Это влечение подросток утоляет любыми, без выбора, веществами, лишь бы «забалдеть».
Четвертое звено в развитии привыкания — угасание первоначального эффекта — оценить у подростков сложно. Прежде всего потому, что употребляемые ими одурманивающие вещества с трудом измеримы количественно. Особенно это относится к летучим наркотически действующим веществам. Кроме того, подростки обычно и не измеряют препараты, принимают, сообразуясь лишь с тем, сколько дадут, и с субъективными ощущениями, поэтому самое большее, что они могут назвать, — количество, принятое всей компанией. Но в группе равного распределения никогда не бывает: больше получают вожак и его приближенные, остальные — по усмотрению главных. В зависимости от настроения лидера и отношений внутри группы в данный момент количество препарата постоянно колеблется.
Таким образом, те опорные для датировки начала болезни моменты в наркотизации взрослых — поиск эйфории как движителя процесса, предпочтение определенного опьяняющего средства, регулярности приема, угасание первичного эффекта — у детей и подростков, как правило, или неопределимы, или смещены во времени относительно друг друга, последовательность их нарушена.
Столь же трудно определение стадийности развития наркоманическои зависимости. Это в свою очередь проистекает из нечеткости наркоманических синдромов. Аналогичное наблюдается и при алкоголизме подростков [Пятницкая И. Н., 1988]. Синдромальная нечеткость соответствует тому, что мы видим у подростков и при любых, в том числе психических, болезнях, хронических эндогенных психозах. Лишь некоторые из подростковых психопатологических синдромов, например гебоидный, достаточно определенны и считаются специфическими для этого возраста1. Чаще же присутствуют смазанные симптомы различных регистров: истинный галлюциноз и психический автоматизм, параноидность и философическая интоксикация, паранойяльность и кататонические знаки и т. п. Незрелость мозга, психики делает невозможным синдромаль-ную четкость в пубертатном возрасте.
Синдром измененной реактивности. Толерантность в течение долгого времени колеблется. Больные могут какое-то время принимать высокие дозы, а затем крайне незначительные без желания их увеличить. Стабилизируется толерантность не раньше, а позже того, как появится влечение к опьянению. Колебания толерантности при алкоголизме подростков впервые описаны П. И. Сидоровым. При тех формах наркомании, при которых количество препарата можно измерить, обнаруживается, что в том периоде, когда можно говорить о стабилизации толерантности, дозы в 2—3 раза ниже, чем у взрослых. Форма употребления достаточно постоянна, но зависит от внешних факторов. Обычно трудно найти подходящее место, и компания использует пустые во время работы взрослых квартиры, подъезды, пустыри, заброшенные дома.