ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4129
Скачиваний: 55
Искажение развития в 16—17 лет или пропуск этого периода, когда формируются индивидуальное самосознание (по Г. К. Ушакову) и способность соотносить себя с индивидуальным миром другого человека, когда формируются ролевые возможности, оставляет на последующую жизнь неадекватную самооценку, несообразный уровень притязаний, прямолинейность, категоричность, застывший стереотип поведения, что также нарушает межперсональную адаптацию.
Общей чертой психики для описанных здесь случаев являются слабость спонтанного развития, замедление и скорая остановка. В какой-то степени это отражает общее правило: чем выше уровень психического развития, тем дольше, иногда до старости, сохраняется способность дальнейшего духовного роста, обогащения новыми представлениями, знаниями, интересами. Но в рассматриваемых случаях, даже при учете невысокого преморбидного уровня, роль перенесенной хронической интоксикации исключить невозможно.
Таким образом, злоупотребление подростков нарушает закономерность психического и социального созревания, перехода в последующие возрастные категории. Расстройство механизмов развития психики, механизма усвоения социальной действительности по существу означает обрыв в усвоении опыта предыдущих поколений.
Известная демографическая ситуация, с одной стороны, и поставленные перед нашим обществом высокие политические и экономические цели — с другой, заставляют с особой серьезностью отнестись к тому, что часть молодежи может оказаться неспособной осознать социальные обязанности, жизненные задачи, неспособной к достаточной рабочей производительности и полноценному воспроизводству.
Миновав пубертатный возраст, молодые люди, перенесшие хроническую интоксикацию, оказываются вне поля зрения специалистов. Исключение составляют случаи возобновления наркотизации, пьянства или криминального поведения. Здесь и обнаруживаются описанные выше дефекты онтогенеза. Оценка этих расстройств онтогенеза — остановки, выпадения, искаженного последующего развития — нуждается в специальных психологических исследованиях, в частности исследованиях социальных психологов. Их целью должна стать выработка государственной системы социальной профилактики отклоняющегося поведения, которая будет распространяться не только на указанных выше лиц, но и на другие социально неблагополучные контингента, которые нередко склонны к политической активности, опасной своей чрезмерностью.
Продолжение злоупотребления вызывает явственные, а иногда и очень грубые психические расстройства. У взрослых наркоманов этапом ослабоумливающего процесса служит психопатизация четырех типов: астенического, истерического, эксплозивного и апатического. Исключения — формы наркомании, при которых используются особо злокачественные вещества (например, барбитураты, ЛНДВ) и психопатизация не успевает полностью развиться из-за быстрого наступления деменции. У подростков, даже употребляющих менее злокачественные наркотики (опиаты), этап психопатизации короток и слабоумие возникает скоро. Определенную роль в этом, хотя и не исключительную, играет то обстоятельство, что подростки злоупотребляют одновременно многими наркотическими веществами, часть из которых очень злокачественна (см. Часть III). У подростков-наркоманов, как и у подростков-алкоголиков, удалось выявить два типа изменения личности: аффективно-неустойчивый и апатоабулический. Аффективно-неустойчивый предшествует деменции, апатоабулический развивается на фоне слабоумия. Можно полагать, что эти состояния — аффективно-неустойчивая психопатизация и апатоабулическая деменция — выражение быстро развивающегося психоорганического синдрома.
Как и при подростковом алкоголизме, психопатология подростковой наркотизации обеднена. Это прежде всего относится к закономерности развития хронических «ослабоумливающих» процессов, видимых при алкоголизме взрослых (где этап снижения личности сменяется этапом психопатизации, после чего наступает деменция). Нам не удалось в процессе злоупотребления алкоголем выявить этап снижения личности, что естественно, учитывая изначальный уровень личности пьянствующего подростка. При апатоабулическом типе развития уже выражено заметное интеллектуальное снижение, степень которого позволяет ставить диагноз деменции (на практике чаще олигофрении). Патологическое развитие не только ограничено числом типов, но и скудно симптоматически, что также следует связать с преморбидными особенностями личности.
Аффективные реакции лишены разнообразия и оттенков, стереотипны. У взрослого больного широкая система отношений, включающая лиц, разных по субъективной ценности, приятности, опасности и т. д. Его аффективные реакции, даже при общем высоком уровне эксплозивности, нюансированы, различны по амплитуде, он долгое время сохраняет способность переноса. Эксплозивная психопатизация подростка проявляется клишированными аффективными реакциями на неодинаковой силы раздражители разного источника (родители, приятели, учителя, работники милиции, медицинский персонал).
Обеднена также картина апатоабулического синдрома. Взрослый больной при этом способен поддерживать беседу, выполнять некие поручения, ходить на работу, если этому не помешает острое состояние (опьянение, абстиненция). Лишенный желаний и инициативы, он может сохранять внешний рисунок поведения. Подросток с апатоабулическими изменениями личности проводит дни в изоляции и неподвижности, слушает музыку, часами лежит в постели. В беседе не заинтересован, отвечает односложно, ни на одну тему не удается вызвать спонтанных высказываний. Молчалив и пассивен в компании сверстников, опьянев, после некоторого оживления, остается на месте, когда «друзья» уходят. Такие подростки часто оказываются в медицинских вытрезвителях (чаще, чем начинающие пьянство, которые в коматозном состоянии попадают в токсикологические пункты).
Деменция при наркотизации детей и подростков производит впечатление олигофренической ввиду бедности психического содержания (словарный запас, фразеология, запас знаний). Только установление в анамнезе периода более успешного психического функционирования (удовлетворительное обучение в каких-то классах школы), что не соответствует картине настоящего, позволяет убедиться в снижении интеллекта. Подросток утрачивает способность осмысления несложных тестов, простых ситуаций, если они непривычны. Он пассивен, не заинтересован и испытывает отвращение к интеллектуальным задачам.
Можно отметить два типа деменции — торпидный и эретический, что соответствует вариантам деменции взрослых. Торпидный тип наблюдается при апатоабулической психопатизации, эретический — при эксплозивной. Если при наркотизации взрослых, несмотря на растянутость сроков слежения, связи типов психопатизации (их взаимотрансформация) с типом деменции до сих пор неясны, то здесь динамика психопатологии наглядна.
Даже такой дефицитарный синдром, как синдром деменции, у подростков обеднен. Так, например, эретическая деменция: мы не встречали псевдо паралитической ее формы; эретическая деменция подростков лишена таких симптомов, как истощаемость, приподнятость настроения; подростки остаются активными, особенно моторно, и не обнаруживают скорого утомления. Для эретической деменции характерна дисфория. Чаще подростки злобны, агрессивны, проявляя садистские склонности. Настроение поднимается при удовлетворении этих чувствований. Таким образом, соотношение фона настроения и колебания на этом фоне у взрослых с псевдопаралитическим синдромом и у подростков с эретической деменцией полярно различно (преобладающее благодушие со вспышками гневливости и преобладающая злобность с приливами хорошего настроения).
Состояние деменции у подростка и в торпидном, и в эретическом варианте при поверхностной оценке производит впечатление шизофрении (простая и гебефренная формы).
Соматическая патология также соответствует наблюдаемой и у подростков-алкоголиков. Самое яркое впечатление оставляет внешний вид больных. Он не соответствует возрасту: или подростки выглядят на 3—4 года моложе, или в их облике обращает на себя внимание нечто старческое. Всегда снижена масса тела, наблюдаются поблекший цвет глаз и волос, бледная, серая кожа, плохой тургор, причем не только из-за потери аппетита, скудной еды (нерегулярно, от случая к случаю) — внешность их свидетельствует и о гормональных нарушениях. Недостаточности соматотропного гормона соответствуют недостаточность и половых гормонов, поскольку вторичные половые признаки обычно не развиты, а также возникает и недостаточность гормонов надпочечников. Acnae vulgaris, характерные для возраста, не выражены. Зато нередко обнаруживаются пиодермия, вялые застарелые гнойные подкожные уплотнения. Вне интоксикации (в стационаре) у них отмечаются затяжные астенические состояния, слабость, утомляемость при физической работе. Эта энергетическая недостаточность столь же глубока, как наблюдаемая у взрослых больных.
Исследования эндокринной системы при ранних наркоманиях не проводились, а между тем оценка полигландулярной недостаточности, возможно, окажется полезной для последующего лечения таких больных.
Органная патология при наркологическом обследовании не выявляется. Симптомы раздражения (возбудимость сердечнососудистой системы, печеночные знаки и функциональные пробы) проходят в течение 4—5 нед. За этот период мы наблюдаем колебания сердечного ритма, минутного объема, уровней артериального давления, акроцианоз, мраморность кожи, временами — гипергидроз, легко возникающий тремор, высокие сухожильные рефлексы — все то, что может считаться и функциональным состоянием пубертата, несколько утяжеленным. Наркоманической специфичности установить не удается. Хроническая интоксикация, недостаточность нутри-ционных факторов из-за недоедания, частые охлаждения вследствие образа жизни оказываются недостаточными для невропатий у подростков. Невритические симптомы не определяются и при глубокой пальпации.
Нельзя не обратить внимание, что последствия хронической наркотической интоксикации проявляются в функциональных системах наиболее активного роста — психической и эндокринной.
Только одна форма наркомании — злоупотребление стимуляторами — вызывает столь быструю социальную декомпенсацию у взрослых, аналогичную социальной декомпенсации у детей и подростков, наркотизирующихся любыми препаратами.
Как и при раннем алкоголизме, столь же тяжки социальные последствия раннего злоупотребления. Злоупотребление начинается в подавляющем числе случаев на фоне недостаточной социализации — усвоения норм и ценностей общественной жизни. Это проявляется и в отсутствии самоконтроля за поведением, незнании этических норм, отсутствии общественных идеалов, жизненных целей, стремления к образованию, профессиональным знаниям, семейной жизни и пр. Но на этом уровне дети достаточно упорядочены и в узком диапазоне соблюдают необходимые требования: посещают занятия, хотя прогулы были часты, готовят уроки, хотя и неприлежно, помогают в домашних делах, опекают младших братьев и сестер.
С началом систематического употребления очень быстро наступает утрата и такой непрочной социальной позиции: постоянные прогулы, незнание уроков, длительные отлучки из дома, неизвестные старшим времяпрепровождение и занятия. Когда они все же приходят в учебное заведение (нередко в состоянии опьянения), то отнимают деньги у младших, воруют в гардеробе вещи, неприязненны к соученикам и преподавателям. Отношения со взрослыми становятся остро конфликтными, особенно в семье. Вскоре обе стороны проявляют ожесточенность: родители при возможности сопровождают детей в школу и встречают после уроков, запирают в доме, прячут одежду, избивают. Дети проявляют изворотливость, лживость, дерзость, вступают с родителями в драку. Поскольку учение продолжать невозможно, их пытаются устроить на работу в надежде на более серьезные дисциплинарные требования и «влияние трудового коллектива». Однако спустя несколько дней они перестают являться и на работу. На этом этапе родители нередко обращаются к психиатру (обычно по совету со стороны). Вследствие правопреступных действий (кражи, в том числе спиртного, из магазинов, вещей из своей и чужих квартир, хулиганство) подростки привлекаются к административной или уголовной ответственности, берутся под строгий контроль правоохранительных органов. Этот контроль, особенно если он сочетается с изоляцией, оказывается более эффективным, нежели медицинская помощь.
Особо значимо криминальное поведение как показатель психического снижения для девочек.
В последние годы растет не только общая смертность, но и число самоубийств подростков. Ранее аутоагрессия ограничивалась поверхностными самоповреждениями, нередко демонстративными. Смерть наступала вследствие случайных передозировок, неумелого пользования наркотическими средствами (например, от удушья в пластиковом пакете при вдыхании летучих наркотически действующих средств), вследствие несчастных случаев в психозе, при сведении счетов со сверстниками. Теперь при возрастающей смертности подростков самоубийства оказываются впечатляющей составляющей. Можно объяснить это не только быстро наступающей депрессией. Субъективное отношение к депрессии у подростка иное, чем у взрослого. Еще раньше, в самом начале наркотизации, подросток не осознает ни своего злоупотребления, ни социальных утрат. В какой-то мере это отсутствие критики — преморбидная черта тех подростков, которые склонны к наркотизации (см. главу 10). Следует принять во внимание эмоциональное уплощение, защищающее от реакции на стрессовые жизненные обстоятельства. Депрессия у подростка нередко выглядит как дисфория.
В генезе самоубийств подростков, помимо аффективных расстройств, обращает на себя внимание еще одно обстоятельство. Нередки совместные самоубийства и самоубийства, распространяющиеся в каком-то микросоциуме (в одной школе, одном жилом массиве и т. п.). Это указывает на неразвитость самосознания, своей индивидуальности, своего «Я», на недостаточность воли и осмысления ситуации — те характеристики, которые были преморбидно или (применительно к нашей теме) приобретены как дефект в процессе наркотизации (см. главу 10).
Обычно недиагностируемыми, точнее, ошибочно диагностируемыми как следствие нейроинфекций оказываются острые токсические энцефалопатии подростков как причины смертности. Они возникают при передозировке наркотически действующих веществ или от «обычной» для подростков дозы при индивидуальной непереносимости.
По существу и у взрослых любое тяжелое отравление наркотическими веществами в степени сопора и тем более комы есть острый мозговой синдром. Выход всегда сопровождается расстройствами памяти не только в форме ретроградной и антероградной амнезий. Мы видим слабость запечатления и удержания — слабовыраженный корсаковский синдром. Расстройства сознания (исключая функциональные, например истерические) — показатель глубины поражения мозга. У взрослых это отмечали внимательные клиницисты неоднократно: даже после делирия, состояния с меньшей степенью помрачения сознания, остается интеллектуальное снижение. Этому давались различные объяснения вплоть до того, что делирий — «пожар витаминов в нервной ткани».
Однако мы должны видеть токсический фактор, прямое отравление и метаболический вторичный токсикоз, падение активного обмена, в частности редокса. Тем более все эти механизмы действенны при внезапной разовой перегрузке у детей и подростков.
Традиционный психиатрический взгляд мешает оценить эти случаи как невропатологическое состояние. Подросток малоподвижен, не меняет позы, мышцы расслаблены, выражение лица растерянное, окружающее им не воспринимается. Вопросы нужно повторять неоднократно, в простой форме, с дополнительным раздражением, дотрагиваясь, легко потряхивая больного. Отвечает он не на каждый вопрос, с задержкой, односложно. Крайне бедны ответные, в частности эмоциональные, реакции. Длительность острого состояния — от нескольких часов до нескольких дней при условии правильного лечения, дезинтоксикационного, а не нейролептического. На выходе, если подросток выживает, наблюдаются транзиторные синдромы, описанные Н. Wieck (1965), М. В. Семеновой-Тянь-Шанской (1970), Б. С. Фроловым (1971) при других экзогенных поражениях мозга: корсаковский, галлюцинаторно-параноидный и др. В дальнейшем мы видим затяжные астено-депрессивные, апатоабулические состояния с периодическими дисфориями. При стабилизации, спустя 3—6 мес, у подростков формируются картина деменции (нередко принимаемая за олигофрению) и психопатоподобное поведение.