ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4127
Скачиваний: 55
Чаще острая энцефалопатия вызывается препаратами бытовой химии, летучими наркотически действующими веществами, а также другими психоделическими средствами (цикло-дол, гашиш), но лишь некоторыми седативными (транквилизаторами, снотворными) при условии высокой передозировки. Мы не наблюдали случаев острой энцефалопатии при злоупотреблении стимуляторами — здесь токсический эффект проявлялся дезорганизацией соматических функций центрального происхождения. Не вызывали токсическую энцефалопатию и такие препараты из группы седативных, как опиаты, если они не готовились кустарно (с добавлением ацетона и пр.). Те препараты, которые вызывают острую токсическую энцефалопатию, способны вызывать и психотическое опьянение. Дифференциальный диагноз несложен. В последнем случае нет двигательной заторможенности и психического опустошения. Напротив, наркотические вещества вызывают состояние психомоторного возбуждения, больные подвижны, аффективно насыщены, выражена продуктивная психопатологическая симптоматика. Расширение поля наблюдений показывает, впрочем, что возможны психотические формы опьянения с двигательной заторможенностью, мутизмом [Головенко С. В., 1987; Битенский В. С. и др., 1989]. Но при этом насыщенность психотической продукцией остается.
Течение наркомании у подростков нуждается в специальном изучении. Быстрое в некоторых случаях становление систематического потребления и появление влечения, производящего впечатление компульсивного, опьянения с двигательным и аффективным возбуждением, быстрое наступление психосоциального дефекта — все это, казалось, говорит о высокой про-гредиентности наркомании у подростков. В то же время слабость эйфории, замедляющая становление истинного влечения, злоупотребление по групповым мотивам, отставленный выбор предпочитаемого наркотика, периодическое снижение толерантности, затяжные защитные реакции, абстинентный синдром, не несущий функции восстановления гомеостаза, требуют осмотрительности в оценке скорости развития болезни.
Нечеткость развития толерантности, ее колебания, частота употребления, задаваемая компанией больше, чем индивидуальной потребностью, длительность защитных реакций, форма опьянения, которая возрастными особенностями определяется в большей мере, чем качеством наркотика, — все это свидетельствует о замедленном становлении синдрома измененной реактивности. Формирование наркоманического гомеостаза скорее отставлено: не только замедленное становление синдрома измененной реактивности, но и малодифференцированные симптомы психической и физической зависимости (влечение), атипичность укороченного абстинентного синдрома.
Следовательно, для наркомании в подростково-юношеском возрасте характерны нечеткость симптоматики наркоманической зависимости, признаки, определяемые ситуацией, а не состоянием болезни, размытость границ синдромов и этапов болезни, затрудняющие выделение стадии наркоманической зависимости, преобладание психопатологической симптоматики, быстрота развития психического дефекта, эндокринная недостаточность [Пятницкая И. Н., Найденова Н. Г., 2002].
Прогноз болезни при прекращении интоксикации в отличие от прогноза жизни (см. выше) хороший. При достаточном микросоциальном контроле подросток не возвращается к злоупотреблению. Он как бы перерастает болезнь, вырастая, становится новым. Наглядно это видно в катамнезе ряда случаев после длительного воздержания (включающего отбытие наказания или службу в армии). На обратимость наркоманической алкогольной симптоматики у подростков указывалось Н. Г. Найденовой, П. И. Сидоровым, И. Н. Пятницкой.
Продолжение интоксикации приводит к формированию злокачественной зависимости с бесспорной ярко выраженной симптоматикой и ведущим психопатологическим синдромом апатической деменции. Это же объясняет наше утверждение в предыдущих исследованиях [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1971], проведенных в клинике алкоголизма для взрослых, о большей злокачественности алкоголизма при раннем начале пьянства.
Нужно иметь в виду особый прогноз тех следствий хронической наркотической интоксикации, которые особо важны для растущего организма, точнее, в тех системах, в которых прежде всего проявляют себя рост, развитие индивида. До некоторой степени эти следствия обратимы, как обратима «алкогольная» симптоматика. В уже упоминавшейся работе М. К. Голынской и Н. Г. Клепикова (1982) отмечалось, что изменения интеллектуально-мнестической деятельности подростков сравнительно быстро редуцируются при прекращении алкоголизации. Наблюдаемые нами случаи благополучного катамнеза дают основание предполагать, что восстанавливается и эндокринная гармония: юноши после прекращения наркотизации достигают хорошего роста, у них увеличивается масса тела, их облик и признаки зрелости начинают соответствовать возрасту. Исчезают астения и вялость, глубина которых заставляла предполагать серьезные церебропатические изменения. Социальная позиция приобретает устойчивость. Все это свидетельствует о высокой пластичности организма в процессе роста, о репаративных возможностях периода пубертатного развития. Впрочем, оптимизм здесь требует ограничения, поскольку отдаленный катамнез 25—30 лет нам неизвестен; подростковая наркомания — явление недавнее. Проблема обратимости симптоматики, не исследованная вообще, особо интересна в случаях подростковой злокачественной наркотизации. Какова заболеваемость в последующем? Какова продолжительность жизни?
6.2. Наркомания в возрасте обратного развития
Мы не наблюдали злоупотребления, начавшегося в позднем возрасте у физически и психически здоровой личности. Всем случаям наркомании предшествовали или алкоголизм (особо часто), или возрастные чувства ненужности, одиночества, различной глубины депрессии, психосоматические страдания, хронические боли, невротические нарушения, бессонница. Другими словами, наркомания, возникающая в возрасте обратного развития, всегда симптоматическая, вторичная по отношению к уже имеющимся расстройствам. Полагают, на наш взгляд, неверно, что это медленно развивающийся, малозаметный процесс. Наркотизация происходит в одиночестве. На Западе симптоматическую наркоманию называют «тихой». «Тихая наркомания», как считают, наличествует у 0,5—4 % населения при том, что население среднего возраста некоторых стран злоупотребляет в доле до 10 %. Женщины предпочитают лекарственные средства, мужчины используют и алкоголь. Наиболее распространено употребление снотворных, транквилизаторов, анальгетиков. Способствует злоупотреблению не только «безответственность» врачей, широко назначающих наркотически действующие препараты, но и обилие продающихся без рецептов патентованных средств, содержащих те же ингредиенты.
Начальным мотивом приема наркотиков в позднем возрасте служит потребность улучшить психическое состояние, снять неприятные телесные ощущения, поэтому первые дозы равны терапевтическим. Исключение составляют бывшие алкоголики, если их толерантность к этанолу осталась высокой. Здесь терапевтические дозы недейственны и сразу принимаются 3—4-кратные им. Более того, у бывших алкоголиков, даже при невысокой толерантности, сохраняется желание опьянения, поэтому их мотивация усложнена: и потребность улучшить свое психическое состояние, и потребность в эйфории. Последний мотив вскоре оказывается ведущим, увеличивается интенсивность интоксикации и возрастает прогредиентность новой зависимости.
В большинстве же случаев достаточно долго наркотически действующие вещества принимаются нерегулярно в соответствии с колебаниями психофизического состояния. Однако спустя несколько месяцев прием становится систематическим и неоднократным в течение дня. Учитывая возрастное снижение метаболизма, снижение кровотока и лимфотока, замедление выведения, возможно опьянение от малых доз и отравление от доз терапевтических. Чем старше возраст, тем больше вероятность нежелательных реакций.
Предпочтение определенного наркотика устанавливается после проявления эйфории. Впервые эйфорический эффект препарата ощущается при разовом превышении дозы, при приеме снотворного с целью успокоения или в неурочное время. Нужно, впрочем, отметить, что, как в детском и подростковом возрасте, возрасту обратного развития несвойственна интенсивная эйфория. Это, впрочем, не означает, что малоинтенсивная эйфория не имеет тут субъективной ценности. В рассказе пациенты, однако, фиксированы на болезненных ощущениях, их колебаниях, обострениях и уменьшениях. В процессе лечения они также озабочены своим психическим и телесным состоянием.
Наркомании позднего возраста сходны с ятрогенными наркоманиями, однако они отличаются тем, что злоупотребление (пусть на невысоком уровне толерантности) происходит в сугубо наркоманической манере: активный выбор и поиск наиболее эйфоризирующего препарата, скорый переход на наиболее интенсивный способ введения — внутривенный. Отличие и в том, что наркотизация в позднем возрасте, начавшись, как и ятрогенная наркомания, с фармакопейных препаратов, в дальнейшем включает нелегальные средства, приобретаемые на черном рынке.
Медленное начало наркомании позднего возраста позволяет увидеть, что этапы ее развития достаточно типичны, несмотря на начальный симптоматический мотив обращения к наркотику. Первым звеном движения процесса служит эйфория, затем следуют второе звено — предпочтение определенного наркотика, третье звено — систематическое употребление, четвертое — угасание первоначального эффекта.
Синдромологически наркомания позднего возраста достаточно четкая в отличие от наркомании детей и подростков, поэтому возможно изложение по стадиям заболевания.
6.2.1. Стадия I наркоманической зависимости
Синдром измененной реактивности. Прием наркотика происходит в одиночестве, систематически и уже связан не с самочувствием, а с потребностью в опьянении. Опьянение возникает от малых доз. Толерантность растет медленно, никогда не достигая тех высоких уровней, которые характерны для первичных наркоманий молодого и зрелого возраста. В связи с малой толерантностью можно рассматривать дробность приема наркотика в течение дня. Ускоряется развитие толерантности, когда снижается эйфорический эффект препарата. Но рост остается долгим и пологим, отравления крайне редки, защитные реакции не возникают, и их отсутствие, следовательно, не может считаться симптомом. Форма опьянения меняется, сглаживается интенсивность эйфорических ощущений.
Синдром психической зависимости включает психическую потребность в наркотике, обсессивное влечение и представление, что только в наркотической интоксикации самочувствие приятное и удовлетворяющее, представление об исключительном значении, ценности опьянения — способность к психическому комфорту в интоксикации.
6.2.2. Стадия II наркоманической зависимости
Синдром измененной реактивности. Употребление остается систематическим с дробными дневными приемами. Толерантность стабилизируется на невысоком уровне, продолжает меняться форма опьянения. Угасающую эйфорию не удается оживить повышением дозы — это вызывает плохое самочувствие, иногда требующее госпитализации. Примечательно, что опьянение, если не использовались лабораторные методы, не диагностируется; у больных находят обычно острые нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Возникает эффект стимуляции при употреблении седативных наркотиков, но он выражен слабо, нет той активности и подвижности, которые наблюдаются у молодых больных. Возбуждение преимущественно психическое, проявляющееся разговорчивостью, эмоциональной приподнятостью, приветливостью. Родственники при этом могут считать, что «он стал лучше себя чувствовать».
Синдром психической зависимости. Выражено обсессивное влечение. Вне интоксикации невозможно ни на чем сосредоточиться, «мысли разбегаются» или «голова пустая», настроение тоскливое, потребность в психическом комфорте высока.
Синдром физической зависимости. Первым его проявлением оказывается компульсивное влечение. Оно легко определимо по беспокойству, дисфории, но и этот симптом никогда не выражен столь интенсивно, как у молодых больных. Примечательно, что наркоманы, начавшие злоупотребление в позднем возрасте, рано утрачивают критику, считают себя соматическими больными. Понимая, что наркотик им необходим, они искренне убеждены, что он нужен для лечения плохого состояния, не связанного с наркотизацией, т. е. для того же, что послужило причиной обращения к наркотику. Абстинентный синдром, как и у наркоманов в детском и подростковом возрасте, преимущественно выражен психопатологически, а соматоневрологическая его симптоматика неяркая, маскируется сопутствующими, преморбидными расстройствами. Последнее (как мы увидим дальше) сходно с картиной абстинентного синдрома у ятрогенных наркоманов. Затяжной и нередко неяркий абстинентный синдром может выглядеть как ипохондрический инволюционный. Часто эти больные имеют диагноз вегетоневроза, хронической бессонницы неясного генеза («возрастной»); они активно лечатся, получая соответствующие рецепты одновременно у терапевта, невролога и пр.
Сложность различения абстинентного синдрома и утяжеления соматопсихического состояния, не связанного с лишением наркотика, можно преодолеть, обратив внимание на скорость ухудшения состояния. При абстиненции симптоматика развивается быстро, и последовательность ее достаточно типична. Но этот критерий не всегда надежен: страх остаться без привычного препарата (психическая зависимость) у некоторых пациентов вызывает декомпенсацию столь же скоро. «Следовые реакции» обеспечивают симптомы этой декомпенсации при недостаточной дозе привычного наркотически действующего вещества, а тем более в состоянии лишения. Преобладает дисфорический аффект; у злоупотребляющих опиатами и стимуляторами аффект депрессивный. Резко падает психическая деятельность. Больные не замечают окружения, не могут концентрировать внимание в беседе. Чем старше их возраст, тем с большим трудом понимают обращенные к ним вопросы, оставляя впечатление глубокой деменции. Предъявляют многочисленные, разнообразные и непостоянные соматические жалобы, требуют провести им срочные исследования, не ожидая результатов, оказать им немедленную терапевтическую помощь.
Необычность ощущений проявляется парестезиями, но вместе с тем, учитывая свойственное таким пациентам соматическое неблагополучие, нужно признать и объективное основание плохого самочувствия. Действительно, у них обнаруживаются достаточно выраженные соматоневрологические органные и системные расстройства. У больных пожилого возраста, как у детей и подростков, вегетативное возбуждение незначительно. Картина его иногда принимает форму другой нозологической принадлежности (гипертонический криз, динамическое нарушение мозгового кровообращения с рассеянной пирамидной и экстрапирамидной симптоматикой и т. п.). Абстинентный синдром длителен, затягивается и период неустойчивого равновесия до 2—3 мес. Преобладающие при этом синдромы — депрессивный и апатический. Особо длительные расстройства — обсессивное влечение и упорная бессонница.
6.2.3. Стадия III наркоманической зависимости
Наблюдений III стадии наркомании в пожилом возрасте очень мало, поскольку у таких больных очень высокая смертность. Умирают они обычно в стационарах общего профиля или в токсикологических центрах. При этом наркоманическая зависимость выявляется крайне редко.
Особенности течения наркомании, начавшейся в возрасте обратного развития, состоят в замедленном начальном этапе привыкания и длительной I стадии. После становления II стадии зависимости процесс приобретает высокую прогредиентность и здесь же, во II стадии, формируется синдром последствий хронической интоксикации — тяжелые соматические и неврологические осложнения. Исключение составляют больные, в прошлом страдавшие алкоголизмом. У них течение наркомании высокопрогредиентно от начала наркотизации, синдром последствий развивается столь же быстро. Практически во всех случаях психические расстройства составляют психоорганический синдром: истощаемость, гневливая раздражительность, огрубение эмоциональной сферы с преобладающими низкими чувствованиями, интеллектуальное снижение различной глубины. Этап психопатизации так же, как при подростковых наркоманиях, нечеток. Пациенты производят впечатление соматоневрологических или психических больных.