ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4133
Скачиваний: 55
Употребление одурманивающих веществ, а это, как правило, достаточно токсичные вещества (снотворные, синтетические анальгетики), особо опасно в пожилом возрасте в силу многих причин: с возрастом снижается не только выведение, но и связывание ксенобиотиков белками плазмы и тем самым увеличивается экспозиция веществ (свободной фракции) в крови. Следовательно, одна и та же доза, принятая в молодом и пожилом возрасте, требует в пожилом возрасте большей функциональной толерантности, в том числе от жизненно важных систем, что уже невозможно.
Часть Ш ЧАСТНАЯ НАРКОЛОГИЯ
Глава 7
Злоупотребление седативными веществами
7.1. Опиаты
С опием человечество знакомо так давно, что он включен в мифы и легенды. Легенда о маке посвящалась богине земледелия Деметре — сок мака успокоил ее в горе, после похищения Аидом ее дочери Персефоны. Но о снотворном действии мака упоминается еще в шумерских таблицах. Изображение головок мака находят на скульптурах минойской культуры (XIII в. до н. э.) и по всему восточному Средиземноморью за 2 тысячелетия до н. э. Гомер рассказывал о лотофагах, населяющих Северную Африку, и напитке, дающим забвение горя и печалей. О применении мака в Греции писали Гесиод (VIII в. до н. э.), Геродот (V в. до н. э.). Опием лечил своих больных Гиппократ. Опием как универсальным антидотом («териак»1) личный врач регулярно пользовал Нерона. Несправедливо обвинение Индии в распространении опия — туда опий попал с войсками Александра Македонского (IV в. до н. э.). Англичане, дабы сэкономить на морских перевозках, в торговле с Китаем расплачивались индийским опием (что послужило причиной так называемых опиумных войн). В Европе опий появился уже как лечебное средство — от римских врачей его получила средневековая медицина в форме лауда-нума Парацельса. Показания к лечению настойкой опия были чрезвычайно широки — и соматические, и психические. Некоторые врачи лауданумом лечили все болезни. Некий доктор Томас Сиденхем (Англия, XVII в.) имел прозвище «доктор
'До нашего времени дошло одно из диалектных названий опия-сырца — «терияк».
Лауданум». В XIX в. от всех болезней использовался «викторианский обливон». Курить опий с целью опьянения начали с XVII в.
Алкалоиды опия были выделены уже в новейшее время, хотя настойка его использовалась в Европе издавна. В начале XIX в. выделили морфин (Фридрих Сертюрнер и Арман Сеген практически одновременно), и с этого времени наркотизм в обществе в форме морфинизма стал ускоренно развиваться. Первым толчком послужили Франко-прусская война в 70-х годах XVIII в. и изобретение шприца французским врачом Шарлем-Габриелем Правацем (1791—1853).
Опиизм — это самая старая и потому наилучшим образом изученная форма злоупотребления. Первым был описан морфинизм, который до настоящего времени считается эталоном наркоманической зависимости. Выявляющиеся новые формы злоупотребления всегда сопоставляются именно с морфинизмом. В сравнении оцениваются опасность нового вещества, скорость развития привыкания к нему, его способность вызывать ту или иную тяжесть болезни. Такое сопоставление, как мы постарались показать выше, неверно. Скорость привыкания не соответствует тяжести болезни; тяжелые расстройства здоровья возникают при употреблении веществ, привыкание к которым замедлено. Еще раз подтверждение этому мы приведем в настоящей главе.
Клиническая картина опиомании, опиофагии, морфинизма, героинизма изучена достаточно полно как отечественными, так и зарубежными авторами. Наиболее исчерпывающие на русском языке работы монографического характера — В. А. Горового-Шалтана (1942), И. В. Стрельчука (1949) и В. В. Борине-вича (1962). Однако в этих работах опиомании описывались в суммарном, обобщающем виде. В последние годы появляются публикации о синдромальных дифференцированных исследованиях, например, эйфории [Михайлов М. А., 1992].
Различные опиаты становятся преобладающими в то или иное время. Так, героин, выделенный из морфия в конце XIX в., использовался вначале как легальное противокашлевое средство. Но уже в первое десятилетие XX в. в США возникла эпидемия героинизма, что привело к принятию Акта Гаррисона в 1914 г. — первому антинаркотическому закону в странах европейской культуры. Повторная волна героинизма возникла в США в конце 60-х годов: если до 1965 г. ежегодно прибавлялось около 30 000 героинистов, то в последующее десятилетие число злоупотребляющих увеличивалось на 180 000 ежегодно. В Европе долгое время недооценивалась опасность героина. Более того, в Великобритании героинисты в случаях безрезультатного лечения начинали получать рецепты на героин. Англия оставалась единственной европейской державой, самостоятельно производившей героин. Легально героин производился также в Китае (КНР). Россия героин не производила и прекратила закупки в 50-х годах. Но формирование и развитие наркобизнеса привело к массовому поступлению героина в нашу страну в начале 90-х годов.
За последующее десятилетие потребление героина у нас выросло, по различным данным, в 12—15 раз. Героин крайне выгоден для контрабанды и подпольной торговли: при равной массе он действует сильнее морфия в 10 раз [Winger Y. et al., 1992]. Он более липотропен, чем морфий, легко и быстро преодолевает гематоэнцефалический барьер, растворяясь в липи-дах мозговой ткани. В нервной ткани героин быстро выделяет моноацетил морфин, в то время как морфин с трудом проходит через гематоэнцефалический барьер и вне зависимости от способа введения попадает в желудок и разрушается печенью. Иными словами, героин — переносчик морфина непосредственно в мозг. Некоторые другие синтетические опиоиды (эторфин, этонитазин) высоколипофильны, также быстро проходят гематоэнцефалический барьер и показывают аналгезическую активность, в тысячу раз превышающую свойственную морфину. Действие героина тем опаснее, что его всегда продают в виде смеси (с лактозой, сахарозой, димедролом, крахмалом и пр.), поскольку разовая эффективная доза героина равна всего 50 мг; порция продаваемого грязного героина весит 0,5—1,0 г. В отдельных случаях содержание героина в таких чеках колеблется в пределах 0,2—50 %, что зависит от поступления героина на черный рынок. Уличная смесь такого «героина» может быть смертельно опасной. Героин-порошок вдыхают, курят, в разведенном растворе вводят чаще внутривенно.
Особого изложения требует кодеиномания (см. ниже), так как действие кодеина отлично от действия других алкалоидов опия. Впервые упоминание об одном случае привыкания к кодеину, сопровождаемом явлениями лишения, мы находим у J. Pelz (1905). Однако широкое распространение героинизма и морфинизма перед Первой мировой войной, а в последующие годы вспышка кокаинизма отвлекли внимание психиатров от кодеиномании. Но вскоре положение вещей (особое распространение получил кодеинизм в Канаде в 30-е годы) заставило заняться этим вопросом. В 1934 г. в США появляется сообщение С. К. Himmelsbach о наркогенной способности кодеина. А в 1940 г. издается монография, посвященная патофизиологическому и клиническому анализам кодеиномании. В этой работе установлено, что кодеин успешно купировал морфинную абстиненцию, удовлетворяя потребность в наркотике. В монографии описывались абстинентный кодеиновый синдром, изменение показателей ЭЭГ под влиянием кодеина, приводились эквивалентные дозы морфина и кодеина при клиническом и ЭЭГ-контроле. Это соотношение равно примерно 1:10 при приеме кодеина перорально, что более эффективно, чем парентально; 10 % принятого перорально кодеина в желудке превращается в морфин. Героин эффективнее кодеина в 20—25 раз.
В СССР пик кодеинизма пришелся на 60—70-е годы прошлого столетия (суточные дозы до 2,7 г), когда морфин был подконтролен, а черный рынок опиатов — скуден.
Сейчас предметом злоупотребления служит опий (в различных формах — сок, настойка, порошок, пластическая масса), морфин, кодеин, героин, а также синтетические опиаты — ме-тадон, мепередин, фентанил, трамал. Вещества, получаемые из головок мака, естественные алкалоиды (их на сегодня известно более 20, но не все действуют наркотически) называются опиатами; вещества, клинически сходные с опиатами, но полученные из других источников синтетически, называются опиоидами. Обычно используются самодельные, «кухонные» (приготовленные в домашних условиях) дериваты — дигидроморфи-нон, нуморфан, метиддигидроморфон, пентазацин. Эти анальгетики-опиаты вызывают слабое эйфорическое действие, поэтому их сочетают с транквилизаторами. В сочетаниях можно усмотреть некую систему. Так, на Западе опиат кодеин предпочтительно было принимать вместе с глютетемидом (до его запрета) (в СССР это было сочетание с ноксироном), опиат метадон — с диазепамом. Много опаснее, когда на «кухне» получают сильнодействующее вещество. В начале 80-х годов прошлого века на западном побережье США начались групповые смерти молодежи. По клинической картине это было следствие передозировки героина, но героин в биологических жидкостях умерших обнаружен не был. Зато анализ найденного в их одежде порошка показал, что это производное фентанила (альфа-метил-фентанил). Это вещество, называемое на улице «белый китаец», в 6000 (!) раз сильнее морфина и убивает человека в таких малых дозах, которые не определялись до последнего времени в биологических средах. Вероятно, это первая попытка создания дизайн-героина. Еще один «кухонный» опиоид — МРТР (1-метил, 4-фенил-1-2-3-6-тетрагидропирадин) — после первых инъекций вызывает картину тяжелого паркинсонизма, уничтожает черную субстанцию мозга, концентрируясь в структурах, богатых допамином [Winger Y. et al., 1992]. Сейчас в США торговцы сами боятся продавать «белого китайца» — опасаются расправы. В России было несколько случаев привоза этого препарата, повлекшего смерть на дискотеках и в молодежных компаниях. О случаях применения МРТР в России нам пока неизвестно: разговоры в среде наркоманов имеют место, но в клинику больные с опытом приема МРТР еще не поступали, впрочем, это вопрос времени.
При многочисленности опиатов и опиоидов целесообразно принять эталоном для оценки этих препаратов морфин, как наиболее полно изученный.
Действие опиатов. Наркотический эффект можно получить от терапевтической дозы морфина. Разовое введение в интактный организм 1 мл 1 % раствора морфина внутривенно вызывает ряд сменяющих друг друга состояний.
Первая фаза действия опиатов: первые несколько секунд (10—30) в области поясницы или живота возникает чувство тепла и приятного раздражения, поднимающееся волной вверх, сопровождаемое кожными ощущениями легкого «воздушного поглаживания». Лицо краснеет. Зрачки сужаются, появляется сухость во рту, у большинства возникает зуд кончика носа, подбородка, лба. В груди «распирает от радости», голова становится «легкой», появляется чувство какого-то прозрения, все вокруг — ясное и «блестящее». «Мыслей нет, есть только ощущения». Сознание в этой фазе сужено, опьяненный «отключен», сосредоточен на телесных ощущениях. Двигательно в этот период он заторможен, «замирает». Это состояние, длящееся до 5 мин, больные называют «приходом», «подъемом»1. При внутримышечном введении эта фаза действия наркотика выражена незначительно и ее ощущают только новички.
При введении кодеина (здесь для наркотического эффекта нужно 3—5 таблеток перорально или внутривенно в виде взвеси) «приход» менее выражен, отличается возникновением не только гиперемии лица, но и отечностью его; гиперемия охватывает и верхнюю часть туловища. Кроме того, введение кодеина вызывает сильный зуд и отечность лица, зуд кожи за ушами, в области шеи, верхней части груди и спины, длящийся и во второй фазе действия наркотика до 1,5—2 ч. «Приход» при применении кодеина менее острый, хотя длится дольше.
При введении героина зуд сильнее, чем при введении морфина, но отечности нет. Эйфория при внутривенном введении более интенсивная и длится — таково впечатление больных — дольше.
Вторая фаза действия опиатов на жаргоне наркоманов называется «кайф», «волокуша», «таска». Про наркомана в этой фазе действия наркотика говорят, что он «двинулся»2. Интересно, что на том же жаргоне говорят «он двинулся» (бытовое — «тронулся») о человеке в состоянии психоза3. Следовательно, семантически и наркотическое опьянение, и психотическое состояние обозначаются одними и теми же понятиями, подразумевающими движение, перемену исходной позиции. Другими словами, в состоянии наркотического опьянения самими наркоманами выявляется, подчеркивается психическое изменение, психическая ненормальность.
1 На сленге (англ.) — kick (удар), lift up, high (подъем).
2 На сленге состояние под действием наркотика называется trips (движение, путешествие).
3 «Сдвиг по фазе» — неадекватное поведение.
В публикациях первая фаза действия не выделяется. Описывается обычно вторая, куда включают ряд симптомов первой (чувство тепла, зуд носа морфинистов) под названием «эйфория». Это неверно, поскольку эйфория в строгом смысле этого слова присуща скорее первой фазе, а вторая характеризуется иным эмоциональным фоном — благодушной истомы, ленивого довольства.
Возбуждение (психическое; моторно пациенты заторможены) первой фазы сменяется при приеме морфина «тихим покоем», описываемым в художественной литературе под названием «нирваны». Опьяневший вял, малоподвижен, в руках и ногах появляется чувство тяжести и тепла. Какие-либо желания, стремления, даже интенсивно выраженные перед инъекцией (голод, жажда, усталость), исчезают, желание — «только чтобы оставили одного». Появляются грезоподобные фантазии: «На стене, что хочу, могу увидеть» (визуализация представлений), «любую музыку услышать». По словам больного, грезы быстро сменяют одна другую, но об этом объективно судить трудно, так как восприятие времени искажается. Наряду с визуализацией мыслей мы у некоторых наших пациентов выявили аналогичный нейрофизиологический феномен синестезии, не отмеченный в литературе, — цветовую окрашенность слушаемой музыки. Внешние раздражители, за исключением резких, сильных, не воспринимаются или воспринимаются искаженно, как подкрепляющие, а не противоречащие фантастическим представлениям. Если в это время читать книгу, слушать чей-либо рассказ, то у наркотизировавшегося появляется убежденность, что он является действующим лицом, речь идет о нем и пр.
При приеме кодеина вторая фаза действия наркотика качественно отличается от второй фазы действия морфина. В этом случае первая фаза переходит в состояние возбуждения, двигательного и психического. Опьяненный оживлен, смешлив, громко разговаривает, жестикулирует, не сидит на месте. Речь быстрая, с быстрой сменой темы, непоследовательная. При приеме героина здесь мы видим практически то же состояние, что и при морфинном опьянении; часть героина, метаболизируясь, превращается в морфин. Вторая фаза морфинного и героинового опьянения длится до 3—4 ч, что соответствует равному для этих препаратов времени полураспада (2,5—3 ч). Сноподобное состояние сознания усугубляется и, если окружающая обстановка не препятствует, то возникает сон. Кодеин сна не вызывает.
Третья фаза действия опиатов: сон в состоянии морфинной и опийной интоксикации поверхностный, часто прерываемый даже легкими раздражителями, длится 2—3 ч.
Четвертая фаза действия опиатов наблюдается незакономерно. Эту фазу — последействия наркотика — можно выделить лишь у некоторых лиц. Она характеризуется плохим самочувствием, головной болью, беспричинным беспокойством, иногда тревожностью, тоской. Реже наблюдаются тошнота, головокружение, рвота, мелкий тремор рук, языка, век.
Прием спиртного снимает действие опиатов; отказ от спиртного может вызвать подозрение о тайной наркотизации. «Трезвая» группа в молодежной компании привлекает внимание. Прием спиртного «ломает кайф», «200 г водки требуют тройную дозу (героина) наутро». В III стадии опиомании (см. ниже) совмещение становится возможным. Если сравнить среднюю степень опьянения различными опиатами (опиоидами), то можно видеть, что при опийном и морфийном опьянении преобладает седативная симптоматика, при героиновом выражены и активация, и седация, а кодеин и метадон дают картину активации.