ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4131
Скачиваний: 55
Диагностика опийного опьянения наиболее проста. Отличительный, наиболее достоверный знак — сужение зрачка. Отмечаются бледность, сухость кожи и слизистых оболочек, гипотензия, брадикардия, повышение сухожильных рефлексов. Аффект благодушный, легкий, ускорены смена ассоциаций, речь.
Кодеиновому опьянению при тех же вегетативных знаках свойственна психомоторная ажитация, напоминающая алкогольное опьянение во II стадии алкоголизма или у возбудимых психопатов. В момент обследования возможны диссимуляция и выравнивание (за счет обеспокоенности) вегетативных показателей опийного опьянения: частоты пульса, изменения АД, нормализации сухожильных рефлексов, но зрачок не расширяется и, если больной не сильно напуган осмотром, то сохраняются легкие, скользящие благодушные эмоции, быстрая речь. Способность нормализации состояния, успешной диссимуляции, миоз отличают опийную интоксикацию от гашишной, при которой зрачки часто расширены, иногда лицо и склеры гиперемированы, а частота пульса и АД повышены, и от опьянения другими седативными средствами. И в том, и в другом случае диссимуляция невозможна.
При передозировке опиатов в отличие от передозировки гашиша и других «фантастиков» психотических симптомов не возникает. Сноподобное состояние переходит в кому с соответствующей последней вегетативной симптоматикой. Смерть наступает, как и при передозировке снотворными, от паралича дыхательных центров (при гашишной передозировке — от падения сердечно-сосудистой деятельности).
Развитие опиомании. Первая инъекция в большинстве случаев приятна, остаются приятно окрашенные воспоминания о ней. Однако осознанное влечение появляется позднее и в разные сроки в зависимости от вида наркотика и способа введения. При внутривенном способе этот срок при прочих равных условиях наиболее короток. Особенно быстро происходит становление влечения при использовании героина (по литературным данным, через 3—5 инъекций, а иногда и после первого внутривенного введения), затем чистого морфина (10—15 инъекций), опия (до 2—3 нед нерегулярного приема настойки внутривенно), кодеина (до 1 мес нерегулярного приема).
Жевание, глотание и курение опия-сырца в бытовой манере — наиболее медленный путь формирования опиомании. Таким образом в течение нескольких лет больной может употреблять опий не всегда, по праздникам (например, как это принято в Азии), не испытывая желания наркотизироваться в будни.
При возникновении влечения наркотизация становится регулярной, хотя эта регулярность еще не обязательна. В отсутствие наркотика абстинентных явлений со стороны сомато-неврологической сферы еще нет, однако возникает чувство неудовлетворенности («чего-то не хватает») и мысли постоянно возвращаются к наркотику. Регулярная наркотизация означает I стадию заболевания.
Стадия I опиомании. Физиологическое действие наркотика в I стадии заболевания не изменено, каждое введение вызывает описанный выше эффект. Наркоман спит мало, сон поверхностный, но чувства недосыпания нет. Особенно мало спят кодеинисты. Аппетит подавлен, но сохраняется влечение к сладкому и жирному, особенно спустя 2—3 ч после инъекции, к концу второй фазы. Уменьшается количество мочи, появляется задержка стула на несколько дней; при простудах отсутствует кашель. В достаточно короткие сроки (при морфинизации и героинизации в течение 1 мес, при кодеинизации — в течение 1,5—2 мес) происходит угасание психического действия прежней дозы. Дозы начинают повышаться, что пока дает качественно прежний эффект. Каждый прием наркотика сопровождается зудом, который постепенно становится все более кратковременным и исчезает к концу I стадии. При регулярном приеме наркотика ритм наркотизации еще не выработался. Отсутствие наркотика сказывается на состоянии больного лишь через 1—2 сут и не соматоневрологическими, а психическими расстройствами: чувством напряженности, психического дискомфорта, целенаправленным стремлением к введению наркотика.
Таким образом, I стадия заболевания характеризуется синдромом измененной реактивности (систематический прием, исчезновение зуда, рост толерантности в 3—5 раз при пока еще не измененном физиологическом действии наркотика) и синдромом психической зависимости (обсессивное влечение, стремление к психическому комфорту в интоксикации).
Длительность I стадии различна: при морфинизации — 2— 3 мес, при героинизме — 1—2 мес, при использовании опия — 3—4 мес, при кодеинизации — до полугода, при бытовых опиофагии или опиокурении — до нескольких лет; особенно длительна I стадия при опиофагии. Длительность определяется не только видом наркотика и способом его введения. Летом становление заболевания более медленное. То же — при чередовании морфинизации с приемами спиртного или стимуляторов («чифир»). Сроки сокращаются зимой, при комбинации опиатов с гашишем и особенно с эфедрином или кокаином. Последние не только ускоряют развитие опиизма, но и (что видно при отнятии, например, эфедрина) вызывают резкий подъем потребности в опиатах, обнаруживая к ним высокую толерантность. Если наркотизация происходила дозами 5 мл 1 % морфина и 1—2 мл эфедрина, то при отсутствии эфедрина для достижения былого эффекта наркоман вынужден резко поднять дозу морфина — до 15—20 мл 1 % раствора.
На этой стадии заболевания наркоманы, как правило, к врачам не обращаются. Они скрывают свою наркотизацию, даже оказавшись под следствием, и признаются в злоупотреблении только при определенных обстоятельствах. Влечение уже настолько интенсивно, что нарушаются отношения с близкими, обязанностями пренебрегают, возможны преступления, особенно в компании с другими наркоманами.
Стадия II опиомании представлена полностью сформированным синдромом измененной реактивности. Синдром психической зависимости достигает также высоты своего развития. Наркотизация регулярна, образуется индивидуальный ритм введения. Толерантность, продолжая постепенно повышаться, достигает необычайных величин. Больной переносит морфин в дозах, в 100—200—300 раз превышающих терапевтические. Примечательно, что при более интенсивно действующем героине толерантность увеличивается в 15—20 раз (а следовательно, передозировка вероятнее), при кодеинизме — в 150—200 раз (смерти от передозировки кодеина единичны). При перерыве в наркотизации толерантность снижается, как и в клинической картине других форм наркотизма. Если, поступая на лечение, больной вводил себе до 2 г сухого морфина в сутки, то, возобновив наркотизацию в ремиссии, он получает достаточный эффект от 0,1 г. Многие поступают на лечение только с этой целью — добиться возможности получать прежние ощущения на малых дозах. Несмотря на высокие дозы опиатов, амнезии несвойственны опиоманам. Появляется новый яркий симптом — форма опьянения меняется. Во II стадии заболевания действие наркотика отлично от действия наркотика на интактный организм или на больного наркоманией I стадии. Физиологический эффект исчезает. Нормализуются диурез и стул, при простудах наркоман кашляет, и противокашлевый эффект опиатов не проявляется, так же как не проявляется обстирпирующий и антидиуретический. Исчезает зуд — очень четкий рубеж II стадии. Если в I стадии заболевания больной спал мало и сон был поверхностным, то сейчас ритм сна вновь становится таким, каким был до начала заболевания.
Однако это изменение действия морфина не универсально. Так, во всех стадиях заболевания опиаты сужают зрачок. При злоупотреблении другими седативными средствами, а также алкоголем с течением заболевания мидриатическое действие наркотика сменяется миотическим на умеренных дозах, правда, переходящим в мидриатическое на больших дозах.
Прием опиатов любым путем (перорально, интраназально, внутривенно, внутримышечно) спустя несколько минут вызывает понижение саливации (алкоголь и другие седативные средства вызывают выделение слюны). Это действие опиатов также оказывается неизменным на протяжении всего заболевания. Так, органолептически наркоманы определяют покупаемый наркотик («сушит» при пробовании на язык или, напротив, вызывает слюноотделение).
Самое важное — это изменение собственно наркотического эффекта. Вначале падает интенсивность «прихода», для достижения прежнего состояния больные продолжают повышать дозы. До какого-то момента это помогает, а затем уже ничто ни в каких дозах не может воссоздать прежний «приход».
Больные начинают выискивать способы получения прежнего эффекта, чтобы хотя бы на короткий момент воспроизвести прежнее состояние эйфории. Они принимают наркотик в одиночестве, исключив все раздражители, в тишине, темноте, приняв удобную позу, чтобы потом в движении не «ломать кайфа». Стараются быть в тепле, часто — еще в постели или зайдя в теплое помещение; пьют горячую воду, садятся в теплую ванну. Запивают наркотик небольшим количеством вина — это, давая нужный эффект, удлиняет и вторую фазу действия наркотика. Специально занижают дозу или поступают в больницу с тем, чтобы потом лучше чувствовать прежнюю дозу. Начинает качественно меняться и вторая фаза действия наркотика. Постепенно эффект блаженного покоя, сопровождавшийся двигательной вялостью и грезоподобными фантазиями, заменяется эффектом стимуляции. Если в I стадии болезни пациент был бодр и подвижен до инъекции, но вял и заторможен после нее, то, начиная со II стадии заболевания, постепенно он становится вялым, бессильным до инъекции и бодрым, деятельным и оживленным после нее. Особенно стимулирующий эффект нагляден при героинизме. При кодеинизме наркотический эффект также трансформируется, но это более наглядно в первой фазе действия. Вторая же фаза, по-прежнему оставаясь стимулирующей, слабеет и укорачивается.
Снотворный эффект — третья фаза действия разовой дозы опиатов — исчезает во II стадии. К III стадии заболевания действие наркотика становится прочно извращенным, и без дополнительной наркотизации иногруппным наркотиком вернуть первоначальный эффект не удается.
Психическое влечение интенсивно. Представление самого больного об интоксикации как единственно комфортном состоянии, обеспечивающем «норму», максимально возможную психическую работоспособность, сформировалось.
Помимо новой формы потребления, меняющейся формы опьянения и высокой толерантности — симптомов, входящих в структуру синдрома измененной реактивности, помимо обсессивного влечения и способности к психическому комфорту в интоксикации — симптомов, входящих в структуру синдрома психической зависимости, II стадия опиомании характеризуется появлением синдрома зависимости физической.
Синдром физической зависимости выражается компульсивным влечением, способностью к физическому комфорту в интоксикации и абстинентным синдромом.
Компульсивное влечение при опиизме отличается более высокой интенсивностью, чем при алкоголизме, гашишизме и злоупотреблении снотворными. Появившееся компульсивное влечение теперь определяет всю дальнейшую жизнь больного наркоманией, не оставляя по существу места ничему другому. В отличие от алкоголизма и злоупотребления другими седативными препаратами компульсивное влечение при опиоманиях существует только в двух видах — возникающем вне интоксикации и входящем в структуру абстинентного синдрома. Третий вид компульсии — в интоксикации — отсутствует. Опийное опьянение не сопровождается утратой контроля за количеством потребляемого наркотика. Лишь по неведению больных происходят несчастные случаи. Это бывает, когда они достают героин вместо морфина и не знают эквивалентной дозы; когда они путают в вычислениях концентрации при домашнем приготовлении из опия-сырца; когда не знают, что перерыв в наркотизации ведет к падению толерантности и в ремиссии вводят себе прежнюю дозу. Следует сопоставить факты отсутствия компульсивного влечения в интоксикации и сохранность количественного контроля у опиоманов с отсутствием у них же амнестических форм интоксикации.
Способность опиомана ограничивать себя дозой, достаточной для получения желаемого эффекта, говорит о сохранности функции контроля — высшей функции сознания. Об интактности высшей психической деятельности свидетельствует и отсутствие амнезий. Таким образом, опийная острая интоксикация качественно менее искажает мозговые функции. Доказательством этого является и относительная интеллектуальная сохранность опиоманов спустя даже десятилетия болезни.
Если при барбитуромании можно наблюдать значительное интеллектуальное снижение в течение 1-го года злоупотребления, при злоупотреблении более мягкими снотворными средствами и транквилизаторами — спустя 3—5 лет, при алкоголизации — спустя 5—10 лет, то опиоманы в наших наблюдениях с длительностью заболевания более 20 лет не обнаруживали признаков органического снижения интеллекта. Для больных опиоманией были характерны слабость психических функций, затруднение мобилизации, концентрации внимания, неспособность к напряжению для выполнения продолженного задания. Однако качество мышления при должной степени сосредоточения оказывалось достаточным. Об интеллектуальной сохранности опиоманов свидетельствуют все специалисты, занимавшиеся этим вопросом.
Способность достижения состояния физического комфорта в интоксикации становится наглядной во II стадии. Говоря об извращении действия наркотика во II стадии болезни, мы обратили ваше внимание на то, что наркоман до инъекции вял, энергичен, но при введении необходимой дозы — собран и работоспособен. Нужно сказать, что работоспособность в интоксикации — не иллюзия самого больного. Объективные показатели, сведения с производства это подтверждают. В интоксикации наркоманы чувствуют прилив энергии. Они рассказывают, как, например, собравшись группой у одного из них дома, после приема достаточной дозы, испытывая потребность что-либо делать, убрали квартиру, постирали — «все делаем хорошо, весело и быстро». Состояние стимуляции, вызываемое у опиомана во II стадии болезни его привычной дозой, напоминает маниакальное эмоциональной приподнятостью, психической и двигательной подвижностью; при этом качество продукции не ухудшается. Однако за этот прилив сил опиоман платит страданиями абстиненции.
Абстинентный синдром формируется постепенно. Фазовый характер опийного абстинентного синдрома не описан в литературе, вероятно, потому, что процесс полного развития абстинентного синдрома занимает очень короткий период времени. Редко более месяца проходит от того дня, когда, случайно лишившись морфина, больной узнает первые соматове-гетативные последствия лишения до того времени, когда, вновь оказавшись без наркотика, он получает полное представление о том, что такое «ломка» (жаргонное название синдрома абстиненции).
Непрерывная героинизация может спустя 7—10 дней привести к абстинентному синдрому. При кодеинизме для этого требуется 1—2 мес, при употреблении опия-сырца в бытовой манере (в Азии) — 2—5 лет. При алкоголизме этот же процесс становления абстинентного синдрома занимает от 2 до 5 лет [Пятницкая И. Н., 1961].
Еще одно обстоятельство, на наш взгляд, часто мешает исследователям заметить постепенный характер развития абстинентного синдрома. Как правило, в период формирования абстинентного синдрома наркотизация уже непрерывна, больные стремятся к очередной инъекции под влиянием синдрома психической зависимости («чего-то не хватает», обсессивное влечение к наркотику), удовлетворяя свою потребность в ближайшие часы. Только стечение обстоятельств вынуждает их обходиться без наркотика более дня — тогда они узнают меру своей физической зависимости. Это происходит во многих случаях уже тогда, когда патогенетические механизмы абстинентного синдрома полностью сформировались.
Первая фаза абстинентного синдрома включает признаки психической зависимости: влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности, напряженности. Кроме того, появляются первые знаки со стороны вегетативной сферы: расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханьем, временами — гусиная кожа. Исчезает аппетит, и если это состояние развивается в вечерние и ночные часы, то больной не может заснуть. Первая фаза абстинентного синдрома появляется через 8—12 ч после последней инъекции наркотика.