ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4152
Скачиваний: 55
Для депрессии нехарактерны идеи виновности, при этом всегда присутствует элемент дисфорический. Постоянный фон настроения — злобно-враждебный, с готовностью к агрессии.
Такая клиническая картина очень напоминает дефектное состояние в течении эпилепсии. Иногда подтверждением служат данные ЭЭГ: уплощенная запись, медленные волны, перемежающиеся (при недостатке наркотика) веретенами и спайками. Такая ЭЭГ иногда вводит врачей в заблуждение, и они назначают барбитуроманам наряду с антиэпилептическими снотворные средства от эпилепсии. В силу этого обстоятельства больные легко симулируют эпилепсию: скрывая злоупотребление, рассказывают только о бывших у них припадках. Психический статус наркотизирующегося другими, не дающими столь грубого дефекта снотворными в сочетании с имеющейся у него неврологической симптоматикой иногда дает основание подозревать грубую мозговую патологию — от объемного процесса до рассеянного склероза.
Для неврологической картины энцефалопатии при зло-
262
употреблении снотворными препаратами и вне интоксикации характерны следующие симптомы: снижение (вплоть до выпадения) поверхностных и глубоких рефлексов, признаки пирамидной недостаточности, неустойчивость в простой позе Ром-берга, оральные автоматизмы, мышечная гипотония, шаткая походка, атаксия, грубо измененный почерк, мелкий тремор рук, нарушение тонких движений, дизметрия, дизартрия (смазанная речь), постоянный латеральный нистагм, иногда диплопия и страбизм, затруднение аккомодации и упомянутая ги-помимия. Интересно, что мы не наблюдали периферических острых невропатий и нарушений поверхностной чувствительности, столь частых у больных алкоголизмом, но нередко нарушена глубокая чувствительность.
Разумеется, наше описание касается наиболее тяжелых случаев, когда больной применяет наркотик в течение ряда лет. Однако то, что показано нами в усиленном варианте, в той или иной степени характерно для каждого злоупотребляющего снотворными средствами и транквилизаторами.
В еще меньшей степени, но также качественно выражены расстройства памяти и недостаточность осмысления, неврологические знаки, при злоупотреблении транквилизаторами, однако и эти нарушения делают больных неработоспособными, особенно утрачивается пригодность к умственному труду.
На протяжении первого полугодия приема наркотических доз на уровне высокой толерантности еще до появления синдрома физической зависимости появляются неустойчивость внимания, затруднение сосредоточения, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, раздражительность — черты, позволяющие диагностировать слабость психической деятельности. Обратимость ее неясна, так как мы не видели больных, прервавших злоупотребление на этом этапе заболевания. Раздражительность в I стадии болезни переходит в затяжные дисфории. К концу первого года существования полностью выраженного наркоманического синдрома у ряда больных появляются тяжелые депрессии.
Причину этих депрессий нельзя видеть в абстинентных состояниях, хотя абстинентный синдром не только усугубляет депрессию, но и привносит в нее тревогу. Депрессия возникает независимо от количества принимаемого наркотика, на фоне достаточной дозы, она лишь несколько уменьшается на высоте интоксикации и длится до 2—3 нед. Во время депрессии часты попытки к самоубийству, а суицидальные мысли существуют у всех больных. Иногда при приеме средних для больного доз на исходном депрессивном фоне возникают злобная окраска настроения, недовольство; возможны агрессивные поступки. Таким образом, депрессия легко может переходить в дисфорию. Аффективные расстройства при наркоманиях снотворными Препаратами предшествуют интеллектуальным.
263 В дальнейшем, на протяжении 1—3 лет, появляются новые признаки: замедление психических процессов, падение не только быстроты, но и качества осмысления, резкое снижение способности к запоминанию и удержанию в памяти. Воспроизведение ухудшается по закону Рибо: оно особенно страдает в отношении недавних событий.
В наших наблюдениях есть больные, ставшие дементными за 4—5 лет хронического злоупотребления снотворными средствами. Их возраст не превышал 30 лет. В группе больных вторичных, симптоматических барбитуроманов старшего возраста деменция не наступала столь быстро и в столь грубой форме, однако аффективные расстройства были более выраженными.
Объясняется это, вероятно, тем, что группа старших по возрасту больных была представлена в основном преморбидно инволюционными личностями, пациентами с неврозами, у которых тенденции к чрезмерному подъему доз нет. Однако в силу возрастных особенностей их эмоциональная сфера более ранима.
Течение наркомании снотворными средствами. Факт малой курабельности злоупотребляющих снотворными средствами вынуждает нас пересмотреть наше объяснение курабельности больных алкоголизмом в III стадии. Мы полагали, что последние успешнее поддаются терапевтическому воздействию ввиду наступившей деменции (внушаемость) и развивающихся соматических осложнений (реальное опасение за свое здоровье). Однако больные наркоманией при более выраженной деменции и более тяжелом общесоматическом состоянии мало поддаются лечению. Следовательно, объяснение надежности ремиссий должно быть другим. Сравнивая больных наркоманией во II стадии с больными алкоголизмом в III стадии, при том что деменция и соматическая инвалидизация для них общие, мы видим различие в силе компульсивного влечения. У больных алкоголизмом это влечение идет на убыль, поэтому возможно успешное лечение, при котором внушаемость и опасения больного за свое здоровье способствуют стойкости ремиссии. При злоупотреблении снотворными средствами компульсивное влечение настолько интенсивно, что рецидивы наступают вскоре, а внушаемость и страх за здоровье мы не можем достаточно использовать в психотерапевтической работе с больным. Отсюда большая весомость медикаментозной коррекции состояния пациентов, злоупотребляющих снотворными средствами.
У больных, злоупотребляющих снотворными препаратами, ремиссии наименее длительные. При этом сохраняется закономерность, общая для всех форм наркотизма, за одним исключением. Ремиссия более стойкая, если больной — человек зрелого возраста, начавший злоупотребление недавно, зани-
264
мающий определенное социальное положение, имеющий профессию, живущий в семье, осуждающей наркотизм, но здесь надо добавить, что чем нагляднее невропатическая симптоматика в преморбиде, тем лучше прогноз. Такие больные легко поддаются психотерапии, успешно сохраняют последующий контакт с врачом и охотно принимают поддерживающее лечение. В группе «первичных» наркоманов, а также преморбидно психопатических личностей и преморбидно страдавших алкоголизмом прогноз неблагоприятный. Эти лица склонны быстро исчезать из поля зрения врача, избегать катамнестических обследований. Немногие из них возвращаются к работе, на постоянное место жительства. Часть больных переходят на алкоголизацию, сразу приобретающую злокачественный характер, другие начинают злоупотреблять нейролептиками. Из тех катамнестических данных, которые нам удалось собрать по месту жительства (часто бывшего) и от друзей-наркоманов, следует, что смертность злоупотребляющих снотворными препаратами чрезвычайно высока. Причиной смерти служат самоубийства, несчастные случаи при опьянении, в драке, частая передозировка (отсутствие количественного контроля), особенно если к недостаточной дозе снотворного добавляется спиртное. Некоторые умирали в абстинентном состоянии, не достав наркотика и викарно алкоголизируясь.
Мы не нашли данных о смертности барбитуроманов. Однако, используя общие сведения, касающиеся всех форм наркомании, можно составить представление о смертности у злоупотребляющих снотворными, поскольку она превышает таковую у опиоманов и алкоголиков. Смертность наркоманов по приблизительным данным достигает 20 % или в 3—5 раз выше, чем в популяции аналогичного возраста за тот же период (сезон, год) времени. В 30 % случаев смерть связана непосредственно со злоупотреблением (в 18 % — самоубийства), в 70 % — с физическим ослаблением в результате его. Число самоубийств в 60—80 раз выше, чем в аналогичной популяции за этот же временной период.
Мы полагаем, что в этих сведениях содержится ответ на вопрос, почему у нас так мало наблюдений, касающихся III стадии наркомании снотворными средствами.
7.4. Успокаивающие средства
Условия жизни человека в современном индустриальном мире нефизиологичны. Он подвергается действию такой силы Раздражителей, какие в истории формирования Homo sapiens означали опасность и вызывали симпатотонические реакции.
Примеры бесконечны. Можно назвать прежде всего шумы и запахи. Сильный шум — предвестник ли природного катаклизма, появления ли крупного хищника, т. е. сигнал угрозы,
265 вызывал реакцию тревоги и страха; сильный запах, исходивший ли от ядовитого растения или насекомого, от выделяющихся ли подземных вод или газов — сигнал запрета — также вызывал страх. Сейчас человек живет в интенсивном шуме, в среде интенсивных неестественных запахов и на работе, и в общественных местах, нередко и дома.
При этом длительность действия этих раздражителей также чрезмерна, иногда непрерывна. Известно, что припадок больного эпилепсией можно вызвать световыми сигналами не только при ЭЭГ-исследовании, но даже мелькающим при быстром движении в прорезях штакетника светом. Такого характера зрительные раздражители — интенсивные, с частой сменой яркости, обычно сочетающиеся со звуковыми — становятся обычными.
Тысячелетиями человек передвигался с максимальной скоростью, равной скорости бега, лишь в исторические времена — со скоростью лошади; современные скорости передвижения означают гидродинамические перегрузки мозга (цереброспинальная жидкость)' и других органов и систем. Новым и, следовательно, нефизиологичным раздражителем оказалась вибрация и на производстве, и на транспорте. Сильным психическим раздражителем для человека служит лицо другого человека. В. К. Мягер, исследуя профессиональную невротизацию, указывала на патогенность работы продавца, перед которым за день проходят сотни и тысячи лиц. Известно, что «работа с людьми» более сложна, чем работа в одиночестве с неодушевленными предметами. Чрезмерными раздражителями следует считать и скученность людей в городах, воздействие их друг на друга, разрушение необходимой для каждого разделяющей пространственной дистанции. Крайне травмирующая ситуация создается при бедности — проживании в одной комнате, коммунальной квартире, общежитиях, т. е. невозможность одиночества, необходимого всем, даже стадным (как показывают наблюдения в свободном содержании) животным.
Чрезмерность нагрузки испытывают не только городские, но и сельские жители, особенно в связи с техническим и химическим обеспечением земледелия.
Правилом оказывается сочетанность сильных раздражителей: шумовых и зрительных, шумовых и обонятельных, шумовых и проприочувствительных и т. д. Психический раздражитель, как правило, сочетанный.
Из всех видов количественно нефизиологических раздражителей изучено пока более полно действие шумов. В экспе-
1 Рекламируемое достоинство современных автомобилей — количество секунд, за которые можно набрать скорость выше 100 км/ч, достоинство звукопроизводящих устройств — возрастающее количество децибел и совершенная стереофония (!).
266
пиментах на животных показано, что ответом на чрезмерный щум оказываются многообразные патологические реакции. У людей мы могли бы назвать их психическими (психомоторное возбуждение, прожорливость или отказ от еды), невропатологическими (судорожные припадки), психосоматическими (язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, сосудистая гипертензия и пр.). Сходные данные — при действии вибрации. При помещении животных в клетках с большой плотностью, аналогично скученности у людей, они больше времени проводили в схватках, прекращали размножаться, в свободном выборе алкогольные растворы предпочитали воде и растворам глюкозы, в их сообществе распадалась иерархическая структура.
При бесчисленном разнообразии внешних раздражителей можно полагать, что описанные выше реакции животных являются ответом на чрезмерное раздражение и других анализаторов.
Чрезмерность нагрузки всех, включая проприочувствитель-ность, анализаторов современного человека складывается и из силы, и из сочетанности, и из длительности воздействия.
Человек пытается избегать раздражителей, превышающих его видовые возможности. С этой точки зрения отчуждение в современном мире, которым обеспокоены социологи и психологи, является реакцией избегания чрезмерных раздражителей, реакцией самосохранения, с точки зрения физиолога и психопатолога. Защитными являются и реакции «привыкания», «приспособления». Однако возможности привыкания к чрезмерным нагрузкам кратковременны и недостаточны; сим-патотония возникает автоматически, управлять ею возможно в узких пределах. Совсем не случайно поэтому новый класс медикаментов, снимающих симпатотонию, симпатотонические вегетативные и психические реакции, — транквилизаторы — получил чрезвычайно широкое распространение.
Транквилизаторы высокоэффективны не только в купировании тревоги и страха, но и при многообразных соматических страданиях, которые можно отнести к кругу психосоматических. Доступность, упрощенность дозировок и приема, частота поводов к приему вывели транквилизаторы за пределы медицины, сделали их «бытовым» средством и для больных, и для здоровых. Люди сами решают, когда принимать лекарства этой группы, дают соответствующие советы родным и знакомым, которые в свою очередь лечат себя, не обращаясь к врачу.
Разумеется, не только объективные обстоятельства объясняют популярность транквилизаторов. Индивидуальная психофизическая невыносливость, неумение сопротивляться трудностям, навык искать помощь на стороне, склонность «лечиться» в сочетании с психогигиенической и медицинской
267 непросвещенностью или недостаточным самоконтролем способствуют злоупотреблению успокаивающими препаратами.
Предполагается, что более склонны к приему транквилизаторов женщины, а в целом до 3—5 % населения принимают успокаивающие таблетки в привычной манере. В США задавались вопросом, не станет ли их нация чрезвычайно спокойной. Распространение началось с середины 50-х годов прошлого столетия (мепробамат, либриум, диазепам и пр.).
Психоактивные свойства транквилизаторов, однако, опасны. На вероятность привыкания к этим препаратам появились указания в начале 60-х годов прошлого столетия. Одно из первых сообщений о возможности абстинентного синдрома при обрыве постоянного приема хлозепида (хлордиазепоксид, элениум, либриум, напотон, тимозид) и сибазона (диазепам, седуксен, реланиум, валиум, апаурин) принадлежит L. Hoi-lister и соавт. (1961). P. Athinarayanan и соавт. в 1976 г. сообщили об абстинентном синдроме у новорожденных, матери которых злоупотребляли хлордиазепоксидом. Уже накоплен большой экспериментальный материал, подтверждающий физическую зависимость животных при хроническом назначении транквилизаторов [Звартау Э. Э., 1988]. Однако опасность признается не всеми — до последнего времени необходима публикация работ под такими названиями, как «Бензодиазе-пиновый абстинентный синдром: обзор очевидного» [Noes R. et al., 1988]. ВОЗ с 1983 г. признает наркогенность бензодиазе-пинов. Известно, что героинисты и метадоновые наркоманы активно используют эти препараты (эквивалентные дозы препаратов: 5 мг диазепама соответствуют по действию 30 мг ок-сазепама) [Senay E., 1990]. В Австралии оксазепам является третьим, (после алкоголя и каннабиса) средством, которым злоупотребляют жители этой страны [Ray J., 1986; Roache J., 1990].