Для депрессии нехарактерны идеи виновности, при этом всегда присутствует элемент дисфорический. Постоянный фон настроения — злобно-враждебный, с готовностью к аг­рессии.

Такая клиническая картина очень напоминает дефектное состояние в течении эпилепсии. Иногда подтверждением слу­жат данные ЭЭГ: уплощенная запись, медленные волны, пе­ремежающиеся (при недостатке наркотика) веретенами и спайками. Такая ЭЭГ иногда вводит врачей в заблуждение, и они назначают барбитуроманам наряду с антиэпилептически­ми снотворные средства от эпилепсии. В силу этого обстоя­тельства больные легко симулируют эпилепсию: скрывая зло­употребление, рассказывают только о бывших у них припад­ках. Психический статус наркотизирующегося другими, не дающими столь грубого дефекта снотворными в сочетании с имеющейся у него неврологической симптоматикой иногда дает основание подозревать грубую мозговую патологию — от объемного процесса до рассеянного склероза.

Для    неврологической    картины    энцефалопатии    при    зло-

262

употреблении снотворными препаратами и вне интоксикации характерны следующие симптомы: снижение (вплоть до выпа­дения) поверхностных и глубоких рефлексов, признаки пира­мидной недостаточности, неустойчивость в простой позе Ром-берга, оральные автоматизмы, мышечная гипотония, шаткая походка, атаксия, грубо измененный почерк, мелкий тремор рук, нарушение тонких движений, дизметрия, дизартрия (сма­занная речь), постоянный латеральный нистагм, иногда дип­лопия и страбизм, затруднение аккомодации и упомянутая ги-помимия. Интересно, что мы не наблюдали периферических острых невропатий и нарушений поверхностной чувствитель­ности, столь частых у больных алкоголизмом, но нередко на­рушена глубокая чувствительность.

Разумеется, наше описание касается наиболее тяжелых случаев, когда больной применяет наркотик в течение ряда лет. Однако то, что показано нами в усиленном варианте, в той или иной степени характерно для каждого злоупотреб­ляющего снотворными средствами и транквилизаторами.

В еще меньшей степени, но также качественно выражены расстройства памяти и недостаточность осмысления, невроло­гические знаки, при злоупотреблении транквилизаторами, од­нако и эти нарушения делают больных неработоспособными, особенно утрачивается пригодность к умственному труду.

На протяжении первого полугодия приема наркотических доз на уровне высокой толерантности еще до появления син­дрома физической зависимости появляются неустойчивость внимания, затруднение сосредоточения, быстрая утомляе­мость, эмоциональная лабильность, раздражительность — чер­ты, позволяющие диагностировать слабость психической дея­тельности. Обратимость ее неясна, так как мы не видели больных, прервавших злоупотребление на этом этапе заболе­вания. Раздражительность в I стадии болезни переходит в за­тяжные дисфории. К концу первого года существования пол­ностью выраженного наркоманического синдрома у ряда больных появляются тяжелые депрессии.

---

Причину этих депрессий нельзя видеть в абстинентных со­стояниях, хотя абстинентный синдром не только усугубляет де­прессию, но и привносит в нее тревогу. Депрессия возникает независимо от количества принимаемого наркотика, на фоне достаточной дозы, она лишь несколько уменьшается на высоте интоксикации и длится до 2—3 нед. Во время депрессии часты попытки к самоубийству, а суицидальные мысли существуют у всех больных. Иногда при приеме средних для больного доз на исходном депрессивном фоне возникают злобная окраска на­строения, недовольство; возможны агрессивные поступки. Та­ким образом, депрессия легко может переходить в дисфорию. Аффективные расстройства при наркоманиях снотворными Препаратами предшествуют интеллектуальным.

263 В дальнейшем, на протяжении 1—3 лет, появляются новые признаки: замедление психических процессов, падение не только быстроты, но и качества осмысления, резкое снижение способности к запоминанию и удержанию в памяти. Воспро­изведение ухудшается по закону Рибо: оно особенно страдает в отношении недавних событий.

В наших наблюдениях есть больные, ставшие дементными за 4—5 лет хронического злоупотребления снотворными сред­ствами. Их возраст не превышал 30 лет. В группе больных вторичных, симптоматических барбитуроманов старшего воз­раста деменция не наступала столь быстро и в столь грубой форме, однако аффективные расстройства были более выра­женными.

Объясняется это, вероятно, тем, что группа старших по возрасту больных была представлена в основном преморбидно инволюционными личностями, пациентами с неврозами, у которых тенденции к чрезмерному подъему доз нет. Однако в силу возрастных особенностей их эмоциональная сфера более ранима.

Течение наркомании снотворными средствами. Факт малой курабельности злоупотребляющих снотворными средствами вынуждает нас пересмотреть наше объяснение курабельности больных алкоголизмом в III стадии. Мы полагали, что послед­ние успешнее поддаются терапевтическому воздействию ввиду наступившей деменции (внушаемость) и развивающихся со­матических осложнений (реальное опасение за свое здоровье). Однако больные наркоманией при более выраженной демен­ции и более тяжелом общесоматическом состоянии мало под­даются лечению. Следовательно, объяснение надежности ре­миссий должно быть другим. Сравнивая больных наркомани­ей во II стадии с больными алкоголизмом в III стадии, при том что деменция и соматическая инвалидизация для них об­щие, мы видим различие в силе компульсивного влечения. У больных алкоголизмом это влечение идет на убыль, поэтому возможно успешное лечение, при котором внушаемость и опасения больного за свое здоровье способствуют стойкости ремиссии. При злоупотреблении снотворными средствами компульсивное влечение настолько интенсивно, что рецидивы наступают вскоре, а внушаемость и страх за здоровье мы не можем достаточно использовать в психотерапевтической ра­боте с больным. Отсюда большая весомость медикаментозной коррекции состояния пациентов, злоупотребляющих снотвор­ными средствами.

---

У больных, злоупотребляющих снотворными препаратами, ремиссии наименее длительные. При этом сохраняется зако­номерность, общая для всех форм наркотизма, за одним ис­ключением. Ремиссия более стойкая, если больной — человек зрелого возраста, начавший злоупотребление недавно, зани-

264

мающий определенное социальное положение, имеющий про­фессию, живущий в семье, осуждающей наркотизм, но здесь надо добавить, что чем нагляднее невропатическая симптома­тика в преморбиде, тем лучше прогноз. Такие больные легко поддаются психотерапии, успешно сохраняют последующий контакт с врачом и охотно принимают поддерживающее лече­ние. В группе «первичных» наркоманов, а также преморбидно психопатических личностей и преморбидно страдавших алко­голизмом прогноз неблагоприятный. Эти лица склонны быст­ро исчезать из поля зрения врача, избегать катамнестических обследований. Немногие из них возвращаются к работе, на постоянное место жительства. Часть больных переходят на ал­коголизацию, сразу приобретающую злокачественный харак­тер, другие начинают злоупотреблять нейролептиками. Из тех катамнестических данных, которые нам удалось собрать по месту жительства (часто бывшего) и от друзей-наркоманов, следует, что смертность злоупотребляющих снотворными пре­паратами чрезвычайно высока. Причиной смерти служат са­моубийства, несчастные случаи при опьянении, в драке, час­тая передозировка (отсутствие количественного контроля), особенно если к недостаточной дозе снотворного добавляется спиртное. Некоторые умирали в абстинентном состоянии, не достав наркотика и викарно алкоголизируясь.

Мы не нашли данных о смертности барбитуроманов. Одна­ко, используя общие сведения, касающиеся всех форм нарко­мании, можно составить представление о смертности у зло­употребляющих снотворными, поскольку она превышает та­ковую у опиоманов и алкоголиков. Смертность наркоманов по приблизительным данным достигает 20 % или в 3—5 раз выше, чем в популяции аналогичного возраста за тот же пери­од (сезон, год) времени. В 30 % случаев смерть связана непо­средственно со злоупотреблением (в 18 % — самоубийства), в 70 % — с физическим ослаблением в результате его. Число са­моубийств в 60—80 раз выше, чем в аналогичной популяции за этот же временной период.

Мы полагаем, что в этих сведениях содержится ответ на во­прос, почему у нас так мало наблюдений, касающихся III ста­дии наркомании снотворными средствами.

7.4. Успокаивающие средства

Условия жизни человека в современном индустриальном мире нефизиологичны. Он подвергается действию такой силы Раздражителей, какие в истории формирования Homo sapiens означали опасность и вызывали симпатотонические реакции.

Примеры бесконечны. Можно назвать прежде всего шумы и запахи. Сильный шум — предвестник ли природного катак­лизма, появления ли крупного хищника, т. е. сигнал угрозы,

---

265 вызывал реакцию тревоги и страха; сильный запах, исходив­ший ли от ядовитого растения или насекомого, от выделяю­щихся ли подземных вод или газов — сигнал запрета — также вызывал страх. Сейчас человек живет в интенсивном шуме, в среде интенсивных неестественных запахов и на работе, и в общественных местах, нередко и дома.

При этом длительность действия этих раздражителей также чрезмерна, иногда непрерывна. Известно, что припадок боль­ного эпилепсией можно вызвать световыми сигналами не только при ЭЭГ-исследовании, но даже мелькающим при бы­стром движении в прорезях штакетника светом. Такого харак­тера зрительные раздражители — интенсивные, с частой сме­ной яркости, обычно сочетающиеся со звуковыми — стано­вятся обычными.

Тысячелетиями человек передвигался с максимальной ско­ростью, равной скорости бега, лишь в исторические времена — со скоростью лошади; современные скорости передвижения означают гидродинамические перегрузки мозга (цереброспи­нальная жидкость)' и других органов и систем. Новым и, сле­довательно, нефизиологичным раздражителем оказалась виб­рация и на производстве, и на транспорте. Сильным психиче­ским раздражителем для человека служит лицо другого челове­ка. В. К. Мягер, исследуя профессиональную невротизацию, указывала на патогенность работы продавца, перед которым за день проходят сотни и тысячи лиц. Известно, что «работа с людьми» более сложна, чем работа в одиночестве с неодушев­ленными предметами. Чрезмерными раздражителями следует считать и скученность людей в городах, воздействие их друг на друга, разрушение необходимой для каждого разделяющей пространственной дистанции. Крайне травмирующая ситуация создается при бедности — проживании в одной комнате, ком­мунальной квартире, общежитиях, т. е. невозможность одино­чества, необходимого всем, даже стадным (как показывают на­блюдения в свободном содержании) животным.

Чрезмерность нагрузки испытывают не только городские, но и сельские жители, особенно в связи с техническим и хи­мическим обеспечением земледелия.

Правилом оказывается сочетанность сильных раздражите­лей: шумовых и зрительных, шумовых и обонятельных, шумо­вых и проприочувствительных и т. д. Психический раздражи­тель, как правило, сочетанный.

Из всех видов количественно нефизиологических раздра­жителей изучено пока более полно действие шумов. В экспе-

¹ Рекламируемое достоинство современных автомобилей — количе­ство секунд, за которые можно набрать скорость выше 100 км/ч, дос­тоинство звукопроизводящих устройств — возрастающее количество децибел и совершенная стереофония (!).

266

пиментах на животных показано, что ответом на чрезмерный щум оказываются многообразные патологические реакции. У людей мы могли бы назвать их психическими (психомотор­ное возбуждение, прожорливость или отказ от еды), невропа­тологическими (судорожные припадки), психосоматическими (язвенное поражение желудочно-кишечного тракта, сосуди­стая гипертензия и пр.). Сходные данные — при действии вибрации. При помещении животных в клетках с большой плотностью, аналогично скученности у людей, они больше времени проводили в схватках, прекращали размножаться, в свободном выборе алкогольные растворы предпочитали воде и растворам глюкозы, в их сообществе распадалась иерархиче­ская структура.

---

При бесчисленном разнообразии внешних раздражителей можно полагать, что описанные выше реакции животных яв­ляются ответом на чрезмерное раздражение и других анализа­торов.

Чрезмерность нагрузки всех, включая проприочувствитель-ность, анализаторов современного человека складывается и из силы, и из сочетанности, и из длительности воздействия.

Человек пытается избегать раздражителей, превышающих его видовые возможности. С этой точки зрения отчуждение в современном мире, которым обеспокоены социологи и психо­логи, является реакцией избегания чрезмерных раздражите­лей, реакцией самосохранения, с точки зрения физиолога и психопатолога. Защитными являются и реакции «привыка­ния», «приспособления». Однако возможности привыкания к чрезмерным нагрузкам кратковременны и недостаточны; сим-патотония возникает автоматически, управлять ею возможно в узких пределах. Совсем не случайно поэтому новый класс ме­дикаментов, снимающих симпатотонию, симпатотонические вегетативные и психические реакции, — транквилизаторы — получил чрезвычайно широкое распространение.

Транквилизаторы высокоэффективны не только в купиро­вании тревоги и страха, но и при многообразных соматиче­ских страданиях, которые можно отнести к кругу психосома­тических. Доступность, упрощенность дозировок и приема, частота поводов к приему вывели транквилизаторы за преде­лы медицины, сделали их «бытовым» средством и для боль­ных, и для здоровых. Люди сами решают, когда принимать лекарства этой группы, дают соответствующие советы родным и знакомым, которые в свою очередь лечат себя, не обраща­ясь к врачу.

Разумеется, не только объективные обстоятельства объяс­няют популярность транквилизаторов. Индивидуальная пси­хофизическая невыносливость, неумение сопротивляться трудностям, навык искать помощь на стороне, склонность «лечиться» в сочетании с психогигиенической и медицинской

267 непросвещенностью или недостаточным самоконтролем спо­собствуют злоупотреблению успокаивающими препаратами.

Предполагается, что более склонны к приему транквилиза­торов женщины, а в целом до 3—5 % населения принимают успокаивающие таблетки в привычной манере. В США зада­вались вопросом, не станет ли их нация чрезвычайно спокой­ной. Распространение началось с середины 50-х годов про­шлого столетия (мепробамат, либриум, диазепам и пр.).

Психоактивные свойства транквилизаторов, однако, опас­ны. На вероятность привыкания к этим препаратам появи­лись указания в начале 60-х годов прошлого столетия. Одно из первых сообщений о возможности абстинентного синдрома при обрыве постоянного приема хлозепида (хлордиазепоксид, элениум, либриум, напотон, тимозид) и сибазона (диазепам, седуксен, реланиум, валиум, апаурин) принадлежит L. Hoi-lister и соавт. (1961). P. Athinarayanan и соавт. в 1976 г. сооб­щили об абстинентном синдроме у новорожденных, матери которых злоупотребляли хлордиазепоксидом. Уже накоплен большой экспериментальный материал, подтверждающий фи­зическую зависимость животных при хроническом назначе­нии транквилизаторов [Звартау Э. Э., 1988]. Однако опасность признается не всеми — до последнего времени необходима публикация работ под такими названиями, как «Бензодиазе-пиновый абстинентный синдром: обзор очевидного» [Noes R. et al., 1988]. ВОЗ с 1983 г. признает наркогенность бензодиазе-пинов. Известно, что героинисты и метадоновые наркоманы активно используют эти препараты (эквивалентные дозы пре­паратов: 5 мг диазепама соответствуют по действию 30 мг ок-сазепама) [Senay E., 1990]. В Австралии оксазепам является третьим, (после алкоголя и каннабиса) средством, которым злоупотребляют жители этой страны [Ray J., 1986; Roache J., 1990].

---

Смотрите также файлы

• 26.doc

• 25.doc

• микропрепараты.doc

• 4.str i funk.doc

• Силлабус Стом каз.2012-13.doc