ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4154
Скачиваний: 55
Глубокие амнезии состояний интоксикации оказываются обязательными (и внезапно — новыми для больных алкоголизмом в I — начале II стадии). Больные не знают, как «чистые» алкоголики, периода палимпсестов, если не прошли его до начала приема снотворных. По всей вероятности, это определяется степенью изменения сознания во время комбинированной интоксикации.
Абстиненция при смешанном приеме алкоголя и снотворных незначительно отличается от абстиненции при наркомании снотворными, хотя заметно разнится от алкогольной. Абстиненция в сравнении с алкогольной крайне утяжеляется; становится выраженным или появляется до тех пор отсутствовавший психический компонент. В абстиненции больные подавлены, тоскливы, напряжены, тревожны, испытывают безотчетный страх, чувство вины, появляются суицидальные мысли, идеи самоуничижения, убежденность в совершении какого-то правонарушения минувшим вечером (хотя надо сказать, что при смешанной интоксикации правонарушения случаются реже, чем при чистом алкогольном опьянении, вероятно, за счет большей эмоциональной и двигательной заторможенности, оглушенности). Гипергидроз обилен. Тремор мелкий. Если диспепсические явления при алкогольной абстиненции исчерпываются анорексией, поташниванием, обложенным языком и изредка послаблением кишечника, в рассматриваемых случаях присоединяются боли в животе и кишечнике, тяжелая рвота желчью, что нередко ведет к ошибочному диагнозу пищевого отравления. Новым симптомом в абстиненции являются боли в нижних конечностях, спине, что напоминает симптоматику опийной (морфийной) абстиненции, но отличается от нее тем, что боли концентрируются в крупных суставах. При расспросах выясняется, что болит не спина, а поясница, не ноги, а коленные суставы. Часто больные двигательно беспокойны. По сравнению с абстинентным синдромом при неотягощенном течении алкоголизма часты эпилептиформные припадки и судороги мышц ног и рук.
Если неотягощенная алкогольная абстиненция длится до 7—10 дней, то абстиненция при наркомании алкоголем и снотворными затягивается до 4—5 нед. Эпилептиформные и судорожные проявления возможны на 3—7-е сутки после отнятия. Диспепсические явления выражены в течение 1-й недели, хотя возможен в дальнейшем неустойчивый стул (особенно у больных, перенесших в прошлом какую-либо форму гастроэнтероколита). Дисфория длится до 3 нед, в дальнейшем отмечаются беспричинные колебания настроения; в ремиссии больные продолжают быть эмоционально неустойчивыми. Психотические состояния могут развиться на 3—10-й день отнятия. Даже по прошествии периода, опасного возможностью развития психоза, сновидения больных кошмарны, вызывают пробуждения с чувством страха и ужаса. Длительно остаются навязчивые тревожные мысли и опасения, несмотря на критическое к ним отношение больных. При этом тревожность сосуществует с дисфорией и депрессией, точнее — с подавленностью. Мышечная слабость и суставные боли длятся до 3 нед. Наиболее затяжными признаками абстиненции оказываются потливость и нарушение сна. Расстройства сна и настроения — наиболее устойчивые симптомы в ремиссии. Дисфория и бессонница как проявление псевдоабстиненции служат частыми причинами рецидива у больных этой группы.
Алкогольно-опийная полинаркомания. У больного алкоголизмом начавшийся эпизодический прием опиатов (как и при эпизодическом приеме снотворных и транквилизаторов) еще не означает зависимости, но уже ведет к ней. При этом в отличие от действия снотворных эпизодическое употребление опиатов, насколько можно судить, не утяжеляет основного заболевания. Определить эпизодический прием опиатов у больных алкоголизмом трудно. По нашим данным, переход от эпизодического на систематический прием опиатов во всех случаях приводил к полинаркомании; отказ от алкоголизации оказывался невозможным. Однако алкогольно-опийная полинаркомания не развивается столь быстро, как полинаркомания со злоупотреблением снотворными и транквилизаторами. Признаки добавочной зависимости появляются спустя 1 — 1,5 года после начала систематического приема опиатов. Развитие алкогольно-опийной наркомании в III стадии алкоголизма, присоединение и включение систематического приема опиатов происходят без явлений несовместимости. Причиной присоединения добавочного наркотика все пациенты называют желание усилить опьянение. Характерный симптом — зуд при приеме опиатов — длится около года. Признаки опийного лишения при обрыве наркотизации появляются спустя год, а иногда и больше. Таким образом, и здесь, несмотря на отсутствие несовместимости, алкоголизм оказывается неблагоприятным фоном для развития опиизма. Вероятно, основа этого клинического явления та же, что и при замедленном формировании опиизма у больного алкоголизмом II стадии после периода несовместимости.
Трансформация алкоголизма в полинаркоманию приводит к искажению течения и симптоматики заболевания. О возможной алкогольно-опийной полинаркомании мы можем судить в основном по трансформации абстинентного синдрома. Изменение формы злоупотребления (превращение дотоле периодического, запойного пьянства в систематическое) и формы опьянения (по словам родных, больной не бывает «таким трудным») имеют дополнительную диагностическую ценность. Это объясняется тем, что некоторым больным в III стадии алкоголизма изначально свойственно систематическое употребление, а впечатления родственников о больном в III стадии сложились давно и прочно и не всегда надежны. Однако, и по словам родных, и по словам самого больного, с началом опиизации интенсивность злоупотребления алкоголем снижается, и в целом, несмотря на систематичность приема наркотиков, поведение больного становится менее антисоциальным.
При этом нельзя считать, что эффект действия опиатов такой же, как у больного во II стадии алкоголизма, которого знахарки успешно могут лечить кодеином. В III стадии алкоголизма начавшийся прием опиатов вне опьянения не подавляет влечения к спиртному. Препараты опийного действия усиливают алкогольное опьянение, насыщают больного таким образом, что привычная степень алкогольной интоксикации оказывается излишней. Изменение поведения больного в опийно-алкогольном опьянении по сравнению с его поведением в чисто алкогольном также производит впечатление уменьшения злокачественности пьянства. При этом алкогольное опьянение не утяжеляется, а трансформируется: больные достаточно подвижны, выражен «опийный» эмоциональный фон; «Голова не тяжелая, ясная, все приятно, сам спокоен, нет злости». При превышении дозы алкоголя опийный эффект снимается, начинает преобладать алкогольное опьянение, возбужденность, расторможенность; при превышении дозы опиатов снижается активность и обычно наступает сон. Опытным путем больные находят индивидуальные дозировки; при этом отмечается сочетание малых доз спиртного (но часто больные переходят на вино) с малыми дозами опиатов. Вначале обычно они принимают спиртное, затем таблетки или производят инъекцию опиатов. Такой порядок наркотизации объясняется стремлением углубить опьянение.
Диагностика алкогольно-опийного опьянения сложна. Обращают внимание легкость аффекта, благодушие, смешливость на фоне умеренной алкогольной интоксикации с живой, координированной подвижностью, при умеренной высоте сухожильных рефлексов и достаточном мышечном тонусе. Опьянение напоминает таковое у здорового умеренно опьяневшего человека. Настораживает лишь негиперемированное лицо, узкие зрачки, специфический алкогольный внешний вид и характерное алкогольное содержание речевой продукции. Вязкости, застреваемости, персевераций, негативного эмоционального фона, агрессивности, характеризующих опьянение при алкоголизме III стадии, нет. Опийно-алкогольное опьянение производит впечатление как бы более ранней формы алкогольного опьянения на фоне давнего алкогольного процесса. Эта парадоксальность, а также бледность кожи и миоз позволяют поставить правильный диагноз. Сомнение разрешает последующее наблюдение абстинентного синдрома.
Абстинентный синдром при алкогольно-опийной полинаркомании, несмотря на затяжной характер, объективно не производит впечатления более тяжелого, чем при чистом алкоголизме. Новыми признаками, которые помогают поставить
правильный диагноз, являются следующие: насморк, чиханье, слезотечение, частая зевота, озноб, понос, более выраженный, чем при алкогольной абстиненции, и у части больных невыявленный, несмотря на длительный алкогольный стаж, мышечные боли, «ломка» и боли в межчелюстных суставах, особенно в начале еды. Субъективная тягостность мышечных болей и затяжной характер абстиненции при алкогольно-опийной полинаркомании при поверхностной оценке могут склонить к выводу о неблагоприятном характере этого состояния. Однако присоединение хронического приема опиатов не увеличивает частоты осложнений или неблагоприятных исходов. Осложнения определяются характерными для алкоголизма проявлениями в картине смешанной абстиненции: ухудшение сердечной деятельности, судорожные припадки, аффективные нарушения (тревога, страх). Эти осложнения аналогичны таковым при «чисто» алкогольном абстинентном синдроме. Психотической алкогольно-опийной абстиненции мы не наблюдали, но исключить такого ее течения нельзя, учитывая, что Э. Крепелин, описывая психоз при морфийной абстиненции, подчеркивал, что это случается только у морфинистов, ранее бывших алкоголиками.
В отличие от абстиненции при алкогольной полинаркомании со снотворными и транквилизаторами абстиненция при алкогольно-опийной производит впечатление простой суммации симптомов, при этом собственно алкогольные признаки оказываются облегченными.
Прием алкоголя при алкогольно-опийной абстиненции снимает знаки лишения алкоголя, но не опиатов: остаются мышечные боли и пр. Прием опийных препаратов, снимая последние, не нормализует соматовегетативной и аффективной сферы, хотя заметно сглаживает и алкогольную симптоматику. Алкогольно-опийный абстинентный синдром длится 2—3 нед; наиболее стойкими оказываются опийные абстинентные проявления.
Алкогольно-гашишная полинаркомания. Причиной курения гашиша оказывается желание вызвать состояние эйфории. Постинтоксикационное алкогольное состояние гашиш не облегчает. Напротив, возникают головная боль, тошнота. Особо акцентируется сосудорасширяющее действие гашиша, заметное и внешне (гиперемия, отечность лица, инъецирование склер). В состоянии умеренного алкогольного опьянения во II стадии алкоголизма гашиш переносится удовлетворительно; хотя большинство его эффектов не проявляется, соматические ощущения — теплота, расслабленность, тяжесть в конечностях — приятны. Однако по вытрезвлении токсическая симптоматика — рвота, боль и «стягивание» в голове и груди, сенестопатии, дисфория — заставляют алкоголика в дальнейшем такого сочетания избегать. В III стадии алкоголизма переносимость гашиша хорошая, и наркотик принимается как в опьянении, так и в абстинентном состоянии. Последовательность приема — сначала алкоголь, а потом курение гашиша — указывает на изначальную форму зависимости. Сочетанное опьянение удлиняется, обогащается психосенсорными признаками. Значимыми для больных оказываются исчезновение злобной раздражительности, обычной для опьянения в III стадии алкоголизма, подъем настроения. В отличие от того, что было во II стадии алкоголизма, вытрезвление не сопровождается признаками отравления. Нередко обостряется аппетит, что также ценимо больными алкоголизмом; этот факт приводится ими в доказательство полезности гашиша для их здоровья — «если покурить немного». Однако дозы гашиша нарастают достаточно быстро; роста алкогольной толерантности не наблюдается. Пьянство, если было периодическим, переходит в систематическое. Амнезии охватывают весь период опьянения, а не только последний его этап; нередкими становятся и антероградные амнезии. Прогрессирует деменция. Даже вне опьянения пациенты производят впечатление одурманенных: плохо воспринимают обращенные к ним вопросы, отвечают невпопад, внимание пассивно отвлекаемо, возможны спонтанные, без видимого повода реакции раздражения, смех. Внешний облик пациента меняется: он становится бледным (хотя телеангиэктазии сохраняются), кожа приобретает желтоватый оттенок, появляется сухость слизистых оболочек и кожи, склеры желтеют, инъецируются; снижается масса тела.
Изменение основного процесса столь же быстрое, как и при алкогольных полинаркоманиях снотворными и транквилизаторами. Дополнительная зависимость возникает в течение 2—4 мес регулярного курения. В отсутствие гашиша спиртных напитков недостаточно: в опьянении больной злобен, напряжен, часто агрессивен, ищет гашиш.
Абстинентный синдром сходен с таковым во II стадии алкоголизма, «омолаживается» в сравнении с тем, что наблюдается при неосложненном алкоголизме в III стадии. Наглядны психомоторное возбуждение, насыщенный дисфорический аффект, гипертензионная сосудистая и мышечная симптоматика. Признаки, позволяющие заподозрить дополнительную наркотизацию, — бледность, мелкий тремор, обилие телесных жалоб типа парестезии. Пациент производит впечатление соматического больного, фиксирован на своих ощущениях, требует терапевтической помощи. Прием только спиртных напитков или только гашиша меняет структуру, но не снимает абстиненцию полностью. Алкоголь купирует соматоневрологическую симптоматику, оставляя пациента беспокойным и дисфоричным; гашиш снимает психопатологическую симптоматику, в том числе проприоцептивные ощущения, но соматическое состояние продолжает утяжеляться. Остаточные симптомы — подавленное настроение, иногда утяжеляющееся до видимой депрессии, нарушения сна и аппетита. Периодически возникают беспокойство, просьбы и требования выписки под любым предлогом.
10.2. Исходная форма — опиизм
В I стадии опиизма присоединение алкоголя на фоне действия опиатов снижает их действие. Наркоманы избегают подобной комбинации. Вне действия наркотика эффект алкоголя обычен и не меняет влечения к опию. Перемежающееся употребление алкоголя и опиатов замедляет развитие опиомании.
Чередование опиизации, алкоголизации или употребления снотворных и транквилизаторов приводит к установлению предпочтения одного какого-либо наркотика и к развитию либо алкоголизма, либо наркомании снотворными и транквилизаторами в соответствии с обычными закономерностями (скорость, степень зависимости и др.), либо к неприятию прочих наркотиков, кроме опиатов, и к дальнейшему формированию опиомании.
Клинические наблюдения В. Н. Караванова (1973) показали исключение из этого правила. Если в I стадии опиизма начинался сочетанный прием опиатов и ноксирона (пиридиновая группа), то полинаркоманическая зависимость возникала и на этом этапе болезни. Эйфорический эффект ноксирона — меньшая степень нарушения сознания, тонкость, легкость эмоционального состояния — отличен от наркотиков группы барбитуратов и приближается к эйфорическому эффекту опиатов. Сходство эйфории отражает фармакодинамическую сближенность опиатов и ноксирона, что проявляется и в возможности скорого наступления сочетанной зависимости.
Во II стадии опиизма, когда физическая зависимость сформирована, присоединение алкоголя и снотворных вызывает состояние интоксикации не менее тяжелое, чем при присоединении опиатов к спиртному во II стадии алкоголизма: оно сопровождается повторной рвотой и своеобразным коматозным опьянением (наступающим мгновенно после определенного количества выпитого) с последующим возрастанием потребности в опиатах. Опийная абстиненция у опиомана после алкогольной интоксикации наступает скорее и для своего купирования требует дополнительной дозы основного наркотика.
Во II стадии опиомании больной пьет только вынужденно, например в гостях, когда нельзя не выпить. И это объясняется уже не только (как в I стадии опиомании) желанием не портить эффект опиатов, но и боязнью тяжелого отравления. К спиртному опиоман во II стадии болезни испытывает отвращение. Таким образом, наблюдения ряда авторов (В. А. Горо-вой-Шалтан, В. В. Бориневич и др.) о непереносимости алкоголя морфинистами точны, хотя при этом не фиксировалась стадия процесса. Интоксикация, развивающаяся у опиоманов при приеме алкоголя (на фоне основного наркотика), нуждается в патофизиологической оценке, могущей оказаться весьма интересной. Признаки опьянения не появляются, несмотря на прием алкоголя, до тех пор, пока опиоман не выпьет некоторое, определенное (для него) количество спиртного. Вино, которое для опиоманов не столь неприятно, как водка, пьется «как вода». По достижении какого-то момента внезапно («провалом») наступает тяжелое опьянение с вялостью, обездвиженностью, слабостью, падением частоты пульса, артериального давления. Последующие события больной амнезирует. Такое состояние следует за приемом 2—3-кратно меньших доз спиртного, вызывавших опьянение ранее, до развития опиомании. Викарная алкоголизация или прием снотворных, которые нередко используются для самолечения абстинентного синдрома, возможны, но всегда сопровождаются явлениями интоксикации, опасной для здоровья и жизни больного. В III стадии заболевания угасает реакция на введение наркотика при невозможности дальнейшего повышения доз, поскольку это влечет за собой нарастание вялости, слабости. Поиски прежней эйфории приводят опиомана вначале к различным ухищрениям, способам усиления обычной дозы (пребывание в тепле, прием горячего, временное снижение дозы, перерыв в приеме наркотика и т. п.), а затем — к добавлению алкоголя, снотворных, транквилизаторов. Полинаркомания в III стадии опиомании устанавливается более быстро, чем в I стадии алкоголизма. Однако необходимо отметить, что и изменения, которые претерпевает клиническая картина опиизма при переходе на поли-наркотизм, несоизмеримо более рельефны, нежели изменения картины алкоголизма. Особенно обращают на себя внимание резкое изменение интеллектуальной и эмоциональной сфер бывшего опиомана, его поведения, четкая трансформация зависимых от приема наркотика симптомов, особенно абстинентного синдрома.