ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4153
Скачиваний: 55
Опийно-алкогольная полинаркомания — явление не редкое. Предполагается, что от 30 до 70 % опиоманов «имеют алкогольные проблемы». Эти высокие цифры не неожиданны, если учесть, что опиоманы в I стадии болезни лишь в незначительном числе случаев попадают к врачам, и большая часть наблюдаемых пациентов находятся в последующих стадиях, т. е. являются потенциальными, по нашему мнению, полинаркоманами.
Систематический прием спиртного приводит к повышению дозировок, и постепенно удельный вес алкоголя в формуле интоксикации повышается. Возникает индивидуальное понятие эквивалентности: стакан вина (а впоследствии — водки) равен по силе действия 4—10 см3 морфина. По-прежнему вначале принимается опиат, во вторую очередь — спиртное. Больной становится систематически пьющим, он постоянно находится в состоянии интоксикации — для стороннего наблюдателя — алкогольной.
По мере длительности опийно-алкогольной наркомании учащаются случаи глубокого, иногда доходящего до сопора, опьянения за счет передозировки алкоголя. Другими словами, количественный контроль постепенно снижается. Очень быстро (скорее, чем в развитии чистого алкоголизма) наступают алкогольные палимпсесты (чего нет при алкогольных полинаркоманиях с потреблением снотворных, транквилизаторов и гашиша) и амнезии алкогольного опьянения. Синдром измененной реактивности на алкоголь развивается также намного быстрее, чем это можно наблюдать при «чистом» алкоголизме. Это наглядно проявляется не только в отношении палимпсестов и амнезии, появляющихся спустя 2—3 мес от начала систематической алкоголизации и главное на ничтожных для начинающего алкоголика дозах — 0,2—0,3 л водки. Толерантность достигает максимума в течение 6 мес от начала систематической алкоголизации. Она остается, однако, невысокой, пока поддерживается опиизация — часто не выше 0,5 л. При обрыве опиизации толерантность оказывается равной 1,5—2 л (правда, обычно крепленого вина), что невероятно высоко для опиомана во II стадии болезни с викарной алкоголизацией. Кроме того, чистая алкоголизация не вызывает тех токсических явлений, которые наблюдаются при викарной алкоголизации опиомана.
Помимо первого интересного факта — быстрого наступления высокой толерантности к алкоголю в III стадии опиизма при отсутствии этого во II стадии, необходимо отметить и другой. Оба депрессанта — алкоголь и опиат — в различной степени были антагонистами во II стадии опиизма, но они оказываются синергистами в III стадии опиизма (комфортность сочетания средних доз и возрастание без последующего токсикоза дозы одного наркотика для восполнения искомого эффекта при изъятии другого). Следовательно, в процессе опиомании с переходом от II к III стадии патогенетический фон меняется таким образом, что результат взаимодействия этого фона с алкоголем оказывается подобным результату взаимодействия с основным наркотиком. Исключение составляет момент «прихода» — здесь, даже в III стадии опиизма, алкоголь антагонистичен опиатам и принимается наркоманом после опиатов, дабы не был снят первоначальный эффект, точнее — легкий признак былого эффекта.
Благодушный эмоциональный фон, свойственный эффекту опиатов, уступает место раздражительно-злобному аффекту.
В сочетании с двигательной расторможенностью, свойственной опийно-алкогольному опьянению, легкая возбудимость и негативные эмоции объясняют частые правонарушения у таких больных. Они оказываются инициаторами конфликтов, участниками драк, что не свойственно чистым опиоманам.
Несоответствие между внешним видом и «легкостью» интоксикации, которое могло помочь в диагнозе смешанного опьянения алкогольно-опийного полинаркомана, здесь может не играть роли. То, что алкогольно-опийный полинаркоман благодушен и смешлив, а опийно-алкогольный — злобен и раздражителен, в конкретном, индивидуальном случае может оказаться ненадежным признаком. В обоих рассматриваемых состояниях опьянения мы не обнаруживаем вязкости, застре-ваемости, персевераций. Характер речевой продукции опий-но-алкогольного полинаркомана может напоминать (в силу особенностей его опустошенной личности) речевую продукцию алкоголика. В соответственном настроении опийно-алкогольный полинаркоман может острить столь же плоско, как и алкоголик. Однако при стационарном наблюдении мы не обнаруживаем у опийно-алкогольного полинаркомана ту степень деменции, которая свойственна алкогольно-опийному полинаркоману. Из этого можно сделать вывод, что в течение 1 года — 1,5 лет алкоголизация способна нарушить аффективную сферу, но этот срок недостаточен для развития алкогольного слабоумия.
Характерные для алкоголизма аффективные расстройства проявляются и вне интоксикации. Больные становятся постоянно раздражительными, злобными, у них возникают конфликты, скандалы, драки с окружающими и в трезвом виде; у многих правонарушения появляются только с началом пьянства.
Постепенно возникают дефекты интеллектуальной сферы. Память ухудшается, особенно в области запоминания. Снижается сообразительность: «голова стала дурная, отупел» — частая жалоба этих бывших опиоманов. Однако в течение первых лет такие расстройства исчезают в ремиссиях или при возвращении к чистой опиизации.
Резко падает работоспособность: пациенты, занятые нормированным трудом, обычно приводят как пример падение выработки со времени начала употребления спиртного. Многие оказываются профессионально непригодными (шоферы, рабочие квалифицированных специальностей, автоматического производства).
Даже в случаях отрицания изначальной и сопутствующей опиомании правильный диагноз у такого «алкоголика» позволяет установить неожиданное начало немотивированного систематического одиночного пьянства. При этом часто приходится исключать возможность эндогенного психотического процесса, которому такая неожиданная немотивированная алкоголизация в немолодом возрастает бывает свойственна. Против эндогенного психоза в ряду других признаков свидетельствует правильное, не свойственное эндогении формирование алкогольного синдрома зависимости и алкогольных психоневрологических расстройств. Объясняет неожиданное пьянство, даже если больной, как часто бывает, отказывается сообщить наркологический анамнез, смешанная картина абстиненции.
При отсутствии опиатов дозы алкоголя увеличиваются, что, однако, не снимает опийного абстинентного синдрома (мышечные боли, зевота, озноб, боли в межчелюстных суставах и пр.). При отсутствии алкоголя, несмотря на прием опиатов, появляются потливость, характерный крупный тремор, бессонница. Утяжеляют субъективное состояние больного в сравнении с тем, что бывает при чистой опийной абстиненции, психические расстройства — проявления психического компонента чистого алкогольного абстинентного синдрома. Как и все признаки алкогольной патологии в течении опийно-алко-гольной полинаркомании, и этот синдром — беспокойство, тревога, страх, гипнагогические галлюцинации — появляется очень быстро. Столь тяжелая абстиненция развивается спустя 1—1,5 года после систематического употребления алкоголя опиоманом, ранее не бывшего алкоголиком, но физический компонент алкогольной абстиненции — крупный тремор, гипергидроз, атаксия, гиперрефлексия, обложенный язык — появляется к концу первого полугодия систематической алкоголизации, т. е. также в срок, во много раз меньший, нежели при развитии чистого алкоголизма.
Диагностировать опийно-алкогольную полинаркоманию сложно в момент интоксикации, легче с учетом анамнеза и при наблюдении абстинентного синдрома. Как и при алкогольно-опийной полинаркомании, абстиненция при опийно-алкогольной производит впечатление суммации симптомов (на фоне алкогольной абстиненции присутствуют знаки лишения опиатов — зевота, чиханье, озноб, понос, мышечные боли, боли в межчелюстных суставах и пр.). Психическое состояние соответствует тому, что мы видим при чисто алкогольной тяжелой абстиненции: преобладают тревожность, чувство вины, напряженность. По миновании этих острых симптомов развивается угнетенное состояние, свойственное опийной абстиненции, — депрессия с ощущением обреченности, безнадежности, сопровождающаяся вялостью, малой подвижностью, анергией, безынициативностью. Кроме того, абстиненция при опийно-алкогольной полинаркомании продолжается значительно дольше, чем при алкогольно-опийной (до 2 мес), соответственно длительности абстиненции при опиомании в III стадии.
Опийная полинаркомания с употреблением снотворных и транквилизаторов. Как и при прочих формах полинаркотизма, мы и в отношении частоты этой полинаркомании не располагаем более точными данными, чем общее впечатление. Оно таково, что опиоманы, пришедшие к этапу болезни, на котором становится возможным и желательным совмещение наркотиков, предпочитают в этих случаях снотворные средства и транквилизаторы алкоголю.
На фоне этих наркотиков также не ощутима 1-я фаза действия опиатов. Действие снотворных ощущается при приеме 2—3-кратной терапевтической дозы, транквилизаторов — 4— 5-кратной — толерантность к ним в III стадии опиизма оказывается высокой, чего нет в отношении алкоголя. Хотя при опийно-алкогольной полинаркомании переносимость спиртного возрастает очень быстро, что говорит о готовности к алкогольной высокой толерантности, все-таки первые дозы принимаемого алкоголя находятся на уровне малых бытовых (1— 2—3 рюмки вина).
Привыкание, как во всех случаях злоупотребления этими наркотиками, наступает быстро. Через 1,5—2 мес прием дополнительного наркотика неизбежно становится систематическим. Доза снотворных достигает размеров дозы, употребляемой при чистых формах. Доза опиатов постепенно снижается.
Как и при опийно-алкогольной полинаркомании, удельный вес в формуле суточной наркотизации более грубого, сильнодействующего наркотика все продолжает нарастать. Часто снотворные окончательно вытесняют опиаты, что бывает спустя 2—3 года с начала полинаркотизма. Однако это означало, по нашим наблюдениям, уже начало конца наркотизации. Большинство известных нам больных умерли в течение первого года чистого потребления снотворных или транквилизаторов (самоубийства, передозировка). При приеме транквилизаторов этот процесс замедлен. Пока какая-то доза принимаемых опиатов служит ограничителем нарастания дополнительной интоксикации, процесс может стабилизироваться на умеренном уровне, достаточном для субъективного эффекта.
Объективные изменения симптоматики опиизма в сторону утяжеления и привнесение новых грубых черт дефекта в течении полинаркомании снотворными и транквилизаторами обнаруживаются к концу 1 года — 2,5 лет смешанной наркотизации. Изменения состояния опиомана, начавшего систематический прием снотворных, заключаются в контрастах. Маскируются даже бывшие до того последствия многолетней опиизации — анергия, вялость, крайняя степень психического и соматического истощения. С началом систематического приема снотворных больные становятся возбудимыми, злобными, аффекты их оказываются стеничными.
Можно предполагать, что при опиизме расходуется, истощается какая-то определенная и ограниченная функциональная система, обеспечивающая энергетический потенциал. О том, что это истощение может меняться, свидетельствуют относительное восстановление в ремиссии и «омолаживание» с началом рецидива. О том же говорит эффект полинаркотизма — способность к активизации иногруппным наркотиком. Особенно наглядно это проявляется привнесенным злоупотреблением снотворными. Последнее дает основание предполагать, что снотворные имеют местом приложения своего действия еще какую-то, иную функциональную систему активности, вовлечение, возбуждение которой определяет новое качество аффективной сферы больных. Это дает надежду: следовательно, при чистых формах наркоманий у больных остается резерв (он пока неизвестен нам), который можно мобилизовать для укрепления ремиссий. Но, как и следует ожидать, следствием является расширение и углубление дефекта у больного полинаркотизмом в сравнении с дефектом у больного с чистой формой наркотизма.
Для опийной полинаркомании снотворными и транквилизаторами характерен и скорый дефект интеллектуальной сферы: расстройства памяти в соответствии с законом Рибо, падение качества осмысления, замедление психических процессов. Меняется и внешний вид больных: при сохраняющейся бледности, истощенности появляется отечность лица, ног; кожа приобретает землистый оттенок. Утяжеляется соматическое состояние.
Из признаков, зависимых непосредственно от приема наркотиков, обращает на себя внимание опьянение. Больные бледны, лицо пастозно, покрыто сальным налетом, саливация умеренна, гипергидроз незначителен и непостоянен. Язык утолщен, обложен серовато-коричневой или серовато-желтоватой массой. Зрачки, как бы ни была мала доза опиатов и велика доза барбитуратов, всегда узкие. Сухожильные рефлексы оживлены, мышечный тонус хороший, возможен мелкий тремор. Координационные пробы выполняются грубо, неточно, походка колеблющаяся, но движения быстры и оживленны. Настроение приподнято, больные веселы и болтливы. Правильный диагноз несложен при учете сочетания опийного характера эйфории с моторной дискоординацией на фоне двигательной активности.
При чисто опийной интоксикации эйфория сочетается с моторной ловкостью и подвижностью (начиная со II стадии опиизма). Об опийном характере опьянения свидетельствуют быстрота ассоциаций, легкий аффект и миоз. О присутствии интоксикаций снотворными — расстройства координации, сальный налет на лице, тремор, обложенный язык — признаки, которые были малозначимы в диагностике смешанного алкогольного опьянения, поскольку они могут быть при чисто алкогольном опьянении. Помогает диагнозу динамическое наблюдение опьянения: по мере спада опийной интоксикации, спустя 1 — 1,5 ч, исчезает опийное веселье, которое не может, однако, считаться чисто опийным — именно для получения этой веселости старые опиоманы с угасшей эйфорией и начинают принимать снотворное. Но внешне эта эйфория напоминает опийную и практически неотличима для стороннего наблюдателя. По мере ее исчезновения обнаруживаются не астения, депрессия, а раздражительно-гневливый фон, склонность к агрессии —те особенности аффективных нарушений, которые становятся с началом полинаркотизации новым свойством личности бывшего опиомана.
Смешанная интоксикация сопровождается всегда палимпсестами и часто — амнезиями. Вскоре амнезии становятся обязательными. Опиоман впервые узнает не только амнезии состояния интоксикации, но и потерю количественного и ситуационного контроля. Нередко в этой группе больных наблюдается тяжелая передозировка снотворных препаратов, требующая врачебной помощи.
Диагноз опийной полинаркомании несложен, поскольку хроническая интоксикация снотворными и транквилизаторами всегда сопровождается характерными симптомами, а признаки опиизма мы видим и в состоянии интоксикации, и в абстинентном синдроме.
Симптоматика и течение опийной полинаркотической абстиненции тяжелые. Часть симптомов, свойственных абстинентным синдромам чистых форм опиизма и наркомании снотворными или транквилизаторами, взаимно потенцируют друг друга. Боли ощущаются во всем теле, особенно в крупных суставах и спине. Больные не могут найти удобного положения, беспокойны, постоянно меняют позу; мышцы гипертоничны, болезненны при пальпации. Сухожильные рефлексы очень высокие, зона их расширена, часты клонус и те-танические сведения; у части больных появляются тикообразные подергивания мышц лица, логоспазм. При недостаточной поддерживающей дозе снотворных возможны большие судорожные припадки, не сопровождающиеся сном, после которых происходят мышечное расслабление и смягчение болевых ощущений.