ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4126
Скачиваний: 55
Психопатизация личности как результат при алкоголизме часто не вызывает сомнений; этот клинический аспект проблемы алкоголизма нашел освещение во многих работах и подтвержден фактоми. Однако нельзя исключить, что при сборе анамнестических сведений, зачастую неполных и искаженных, элементы настоящего переносятся в прошлое.
Личностные особенности, уровень психического развития большинства пациентов таковы (форма поведения, реагирования, характер межперсональных отношений), что позволяют, если использовать шкалу не бытовых («не воспитан», «не сдержан»), а психиатрических оценок, утяжелять преморбидное состояние. Избыточность психиатрических суждений, их абстрагированность нередко определяют диагноз психопатии там, где есть всего лишь приобретенное хамство и неразвитость чувств, неспособность преодолевать незначительные трудности или постоянное требование комплиментов и поощрений вследствие особенностей отношений в семье.
В связи с последним обстоятельством крайне интересна и значительна работа Ф. В. Кондратьева (1973). Автор показал, как недоучет средовых навыков, «модных» форм поведения, принятых в том или ином кругу, может вести к гипердиагностике в психиатрии. Предметом анализа Ф. В. Кондратьев взял ту форму, где диагноз основывается на изменении качества психической деятельности. При диагностике же психопатии учитываются психические изменения в целом количественные, так как качество, адекватность реакций при психопатии сохраняются. И вопрос решается нередко в плоскости «больше-меньше». При учете того, что психопатические особенности в настоящем наглядны, что в прошлом была малая контролируемость больным своего поведения, вероятность гипердиагностики преморбидной психопатии весьма высока. Гипердиагностика психопатии может быть объяснима быстрым в течение болезни изменением общего рисунка поведения злоупотребляющего, до того как развивается психопатиза-ция — II стадия болезни. Эти ранние изменения также могут быть приняты за преморбидно существовавшие.
То, что психопатия не занимает того места в генезе пьянства, которое ей отводилось в работах 30—40-х годов прошлого века, подтверждается литературными данными последнего времени. Количество преморбидно страдавших психопатией больных алкоголизмом снижается в каждой публикуемой работе.
А. А. Портнов (1987) полагает, что диагноз «психопатия» столь же неинформативен, как и диагноз «психоз». Диагно-
29*
451 стическая расплывчатость, нозологическая условность этой группы патологии хорошо демонстрируются пробой наркотиками. При всей многочисленности форм и, согласно различным систематикам, разнообразии генеза (ядерные, краевые, развития и психопатизации) мотивы обращения к опьянению, ответы на интоксикацию, формы последующего злоупотребления ограничены в своем числе. А. А. Портнов и М. М. Ра-китин (1988) показали, что, помимо условного «камуфлированного» диагноза психопатии, осознанно, с целью облегчения социальной судьбы прикрывающего прочие заболевания эндогенного или эрогенного генеза, катамнез подтверждает присутствие в группе «психопатов» больных иной нозологии. Достоверным диагноз психопатии оказался в 15,9 % случаев. В 42,6 % наблюдений пациенты страдали органическими болезнями центральной нервной системы, в 41,5 % — процессуальными заболеваниями. Эти данные позволяют понять причину различий злоупотребления наркотиками у «психопатов», казалось, однотипных клинических форм.
Как отмечают А. А. Портнов и соавт. (1987), «психопатии» при органическом поражении ЦНС были представлены эксплозивной, истерической, в меньшей степени аффективной и астенической формами. Основанием для постановки диагноза в большинстве случаев служила различной степени выраженности и различная по форме эксплозивность. Когда диагноз не служил камуфляжем основного заболевания, выявлен ясный недоучет анамнестических сведений о наличии раннего энуреза, снохождений, парциальных судорог и даже развернутых эпилептических припадков. Наличие в статусе и истории развития больных таких проявлений, как огрубление эмоциональных реакций, утрата или ослабление возможностей самокоррекции в социальной среде, нарастание эгоцентрических тенденций и, реже, расстройства внимания и памяти, объяснялось не психопатоподобными проявлениями при текущем или резидуальном органическом психосиндроме, а проявлением собственно психопатических конституциональных свойств личности. Сюда относились и те случаи дебильности и алкоголизма, при которых также был поставлен диагноз «психопатия».
Таким образом, признаки органического психосиндрома на ранних этапах его развития и в резидиуме очень часто не распознаются вовсе или неправильно расцениваются как тотальные и стабильные черты патологического характера.
Исследования психопатологии пубертата вынуждают вообще ограничивать диагностику психопатий и тем самым также снижать их роль в приобщении к злоупотреблению. То, что производит впечатление психопатии, у подростка зачастую является нормой его возраста: неуравновешенность, эмоциональные колебания, избыточная реактивность, чрезмерность
452
аффективных реакций. Особая осторожность суждений необходима при отсутствии объективных анамнестических сведений, что, учитывая особенности многих семей, не редкость. В случаях прекращения злоупотребления длительный, до 2— 5 лет, катамнез показывает, что по мере взросления психопатические черты сглаживаются и даже исчезают бесследно. Продолжение злоупотребления усугубляет эти черты, но дифференцировать здесь генуинную психопатию и психопатиза-цию больного наркоманией крайне трудно.
По мнению А. А. Портнова и соавт. (1987), диагноз психопатии ошибочно выставляется при психопатоподобном этапе становления мозгового органического синдрома, нераспознанном алкоголизме, эпилепсии с редкими или ночными припадками, травматической энцефалопатии и малой мозговой недостаточности, ситуационных реакциях у олигофренов, ситуационных реакциях при патологическом пубертатном кризе, затянувшемся пубертате с нарушениями адаптации, психическом инфантилизме с незрелостью эмоциональных реакций. Нередко как психопатия трактуется малопрогреди-ентная шизофрения с явлениями астении, истерии, навязчи-востей, неадекватными аффективными ответами на протяжении нескольких лет, пока не станут наглядными дефицитар-ные или продуктивные симптомы.
«Психопатии» у процессуальных больных представлены шизоидными, аффективными, паранойяльными и в меньшей степени эксплозивными и мозаичными формами. Основанием для соответствующей диагностики служили аутохтонные, а иногда и реактивно спровоцированные аффективные колебания, аутизация, ослабление контактов, падение энергетического потенциала или резкое изменение установок личности, появление грубости и нетерпимости по отношению к родственникам, извращение или потускнение эмоциональных реакций. В этой группе в большинстве случаев признаки снижения уровня личности по эндогенному типу расценивались как тотальные, стабильные и выраженные до степени дезадаптации проявления психопатического характера.
По описанию А. А. Портнова и соавт. (1987), самой малочисленной, неоднородной и сложной явилась группа истинных психопатий. Здесь в анамнезе отмечались невротические реакции, чаще в виде невротических депрессий с демонстративными суицидальными высказываниями и даже действиями, сопровождавшиеся эпитимными тенденциями, соматове-гетативными расстройствами, выраженной жалостью к себе, активным поиском сочувствия у окружающих. Реже обнаруживались затяжные невротические депрессии с ипохондрическими переживаниями и выраженной астенической симптоматикой. В других случаях пациенты в возрасте от 11 до 15 лет проявляли грубость, упрямство, завышенную самооценку,
453 стремление к самоутверждению в микросоциальной среде, делинквентное поведение. Именно эти пациенты были склонны к бурным аффективным реакциям протеста, вплоть до суицидальных попыток.
Таким образом, «нерасположенность» психопатов определенного типа к наркотизации, субъективная для них неэффективность или непереносимость наркотиков, ошибочная постановка во многих случаях самого диагноза психопатии, служащего маской несоциализированности, бескультурной возрастной манеры поведения, иной психопатологии, дают основание считать проблему взаимосвязи психопатии и наркомании нерешенной.
В наших собственных наблюдениях отмечались два типа психопатии в преморбиде — эпилептоидный и истерический.
Для эпилептоидного типа характерной была склонность к злоупотреблению снотворными и транквилизирующими средствами; в группе наркоманов, злоупотребляющих стимуляторами, этот тип не встречался. По наблюдению и В. С. Битенского и соавт. (1990), эпилептоидного типа подростки «гашиш, психостимуляторы обычно отвергают». При эпилептоидных чертах личности привыкание наступает достаточно быстро. Особенностью наркомании, развившейся у таких больных, оказывается сильное обсессивное влечение, что делает их лечение трудным и длительным. Усугубление личностных особенностей — медлительность в сочетании с аффективными колебаниями в форме отрицательных дисфории, приступов злобы и агрессивности — быстро ведет к социальной декомпенсации. Длительный катамнез в этой группе отсутствует: больные часто совершают преступления и бывают осуждены.
При истерических психопатиях не отмечалось предпочтение какой-либо группы наркотических веществ; выбор соответствовал принятому в компании. Но предпочтение психоделических препаратов, особенно гашиша, а также опиатов имеет место в артистической и художественной среде, что рационализируется как стремление к творческому осмыслению, поиск вдохновения. Эта легенда, идущая от III. Бодлера, до сих пор жива в богемных кругах. Примечательно, что, вопреки этому убеждению, творческая активность падает одной из первых, и художники оказываются способными только к работе в стиле модерн-арт, к темам разрушения естественных форм (дисморфофобические переживания) и мизантропии, отвращения к телу. Больные депрофессионализируются, но удерживаются в прежнем круге достаточно долго — объясняется это, вероятно, хаотичностью, нетребовательностью среды. Оценка скорости развития болезни пациентов с истерическими чертами затруднена тем, что при госпитализации состояние ими аггравируется, объективный анамнез достоверно получить не удается. Наблюдаемая картина всегда красочна и чрезмерна.
Жалобы абстинентного характера длятся и тогда, когда объективные признаки лишения исчезают (мидриаз, сосудистая и мышечная гипертензия и пр.). Больные всегда беспокойные, требуют выписки под разными предлогами. Находясь постоянно в кругу других пациентов, они обязательно нарушают режим — по имеющейся у них интоксикации безошибочно можно узнать о тайном проносе наркотика в отделение. Но это еще не свидетельствует о длящемся влечении, равно как и частые рецидивы в последующем. Эти пациенты госпитализируются чаще, чем психопаты других типов. Трудности в оценке степени зависимости в том, что поведение истерических психопатов в большой мере определяется окружением, а не собственными нуждами. Этим больные напоминают подростков, наркотизация которых также в значительной мере диктуется группой сверстников. Выражение «вечно юный психопат», на наш взгляд, подразумевает именно истерический тип психопатии.
В целом сформированная у психопатов наркоманическая зависимость отличается неудержимостью, высокопрогредиентным течением, яркостью психопатологической, в частности аффективной, симптоматики, малой курабельностью и плохим прогнозом.
Психопатам, как эгоцентрикам, свойственны крайние формы поведения, они всегда «в первых рядах». Действительно, ранние (конца XIX в.) публикации содержали указания на высокую долю психопатов среди наркоманов. По мере распространения наркотизации, утраты ею ореола необычности число психопатов — это прослеживается в литературе — неуклонно снижается. В настоящее время их притягивает другая (общественная) активность.
Трактовка депрессий в современной психопатологии чрезмерно широка. Проявлением депрессии считают булимию, анорексию, другие расстройства влечений, дисфории. Однако поводом к наркотизации служат не только подавленное настроение, но и положительные эмоции, не желание расслабиться, а ситуации, требующие выдержки и самоконтроля. Дисфория не эквивалентна депрессии, напротив, депрессия — обычно составляющая, одно из возможных выражений дисфории. Причинную роль депрессий усматривают как в аффективной патологии на фоне развившейся наркомании, так и в преморбидных колебаниях настроения, хотя эмоциональный фон, другие психические функции в норме колеблются обязательно. Особо популярна такая точка зрения в США. Однако группа больных с депрессивной симптоматикой не отличается наглядной частотой злоупотребления. Выход и здесь видят в расширении границ депрессии.
Публикуются исследования, в которых указывается на частоту депрессий у подростков и даже детей, в том числе 5-летних. При этом спектр симптомов включает соматические жалобы, снижение энергетического потенциала у 5-летних, а нарушения настроения возникают позже: в сочетании с тревогой, аутоагрессией у 13-летних, с отказом и тревогой у 17-летних подростков; предполагается, что гнев и раздражительность — проявление депрессии у детей; часто депрессию видят у детей с задержкой развития и расстройствами поведения — объединение в один синдром симптоматически различных, как мы видим, регистров невозможно для психиатров, владеющих широким кругом клинических представлений.
При том, что нейромедиаторному сходству наркомании и депрессий, как мы покажем в следующей главе, не следует придавать существенного значения, при том, что границы депрессии и ее выражения чрезмерно расширены, исключать отрицательные чувствования из этиологических предпосылок наркотизации нельзя. У некоторых пациентов (возраста обратного развития, соматических, психически больных) депрессивные переживания оказываются наглядным побудительным мотивом злоупотребления.
Взгляд на наркотизацию как следствие депрессии требует особой оценки. Это мнение распространено в США, его высказывают некоторые европейские специалисты (например, в Италии). Повторяемая также у нас некоторыми лицами, которые заняты лечением больных наркоманией, точка зрения о связи депрессии (неудовлетворенности, отсутствия удовольствия и радости в повседневности) с приобщением к наркотикам нами не разделяется. Если бы это было так, то наркотизация чаще определялась бы у лиц возраста обратного развития, которому свойственны переживания депрессивного, дисфорического регистра. Молодости, как известно, свойствен высокий эмоциональный фон. Даже реактивная депрессия у подростков часто проявляется не привычной депрессивной картиной, которую мы видим у взрослых, а напряженным негативизмом, раздражительностью, драчливостью, делинквентно-стью (А. А. Портнов). И наконец, если бы наркомания была следствием депрессии, то злоупотребление оставалось индивидуальной проблемой, не выходящей за границы психической заболеваемости в популяции, и не стало бы массовым, социальным явлением.
Из сказанного не следует, что невозможна наркотизация депрессивных больных как частного случая злоупотребления (отнюдь не массового, свойственного большинству). Но здесь мы должны вспомнить особый эффект, в частности, опиатов, известный психиатрам, которые лечили циркулярный психоз. И в маниакальной, и в депрессивной фазах опиаты не действуют на больных эйфоризирующе. Точно так же, кстати, без эйфории действуют опиаты при болевом синдроме. Во всех этих случаях наркотик снимает остроту симптоматики, дает чувство удовлетворения и состояние успокоения, но не больше. Эйфорические ощущения возникают только тогда, когда наркотик продолжают назначать по миновании болезненного состояния (в том числе на фоне угасшей боли). Поскольку депрессивная фаза циркулярного психоза — затяжное состояние, опыт психиатрии в допсихолептическую (донейролептиче-скую) эпоху свидетельствовал: циркулярные больные регулярно принимали в течение многих недель препараты опия, но не становились наркоманами.