ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4124
Скачиваний: 55
Шизоидная психопатия и шизофрения (как латентная, так и манифестировавшая) достаточно часто оказываются психопатологическим фоном наркотизации и наркомании. Мотив тяготения этих больных к опьянению — познавательный. Потребность в облегчении контактов с другими людьми в качестве мотива наркотизации, отмечаемого некоторыми авторами у этих больных, на наш взгляд, не выражена. Здесь часто присутствует одиночная наркотизация. Потребность в общении субъективно незначительна; желание общаться скорее наблюдается у лиц невротического типа, психопатов, при различных состояниях органической недостаточности ЦНС.
В литературе отмечено [Schneider F., Siris S., 1987], что больные шизофренией по сравнению с другими психически больными и здоровыми чаще используют амфетамины, кокаин, каннабис, галлюциногены, ингалянты, кофеин и табак; употребление алкоголя, опиатов и гипноседативных незначительно. Со своей стороны, соглашаясь с последним замечанием, мы не может подтвердить склонность больных шизофренией к стимуляторам — возможно, эта склонность нарастает с длительностью процессуальных расстройств. По нашим наблюдениям, не только у больных шизофренией, но и у шизоидных психопатов предпочитаемые препараты — психоделические (гашиш, циклодол, летучие наркотически действующие вещества). Более ценными, нежели телесные ощущения, оказываются переживания дереализации и в некоторых случаях деперсонализации, сенестопатии. У этих больных нередко и в опьянении седативными препаратами возникают переживания, как в опьянении психоделическими средствами.
В связи с этим представляется необходимой переоценка утверждений о том, что гашиш и ЛСД провоцируют шизофрению и шизоформные психозы у здоровых, и обсуждение проблемы выбора наркотика с теми или иными психотропными качествами, определенными категориями больных.
Существование эндогенного расстройства искажает развитие наркоманической зависимости. Толерантность увеличивается, но отличается колебаниями большого размаха: пациент может долгое время довольствоваться индивидуально малой дозой, не испытывая лишения. Более того, злоупотребление остается нерегулярным, с неупорядоченными интервалами. Обсессивное влечение не занимает значительного места в психической жизни, но потребность в наркотике для психического комфорта обычно спонтанно декларируется больными. Синдром физической зависимости проявляется слабо. Так же как при алкоголизации, у этих больных незначительна и неполна наркоманическая симптоматика. Трудно оценить и компульсивное влечение, поскольку у пациентов сфера влечений искажается по многим параметрам (особые, нередко неаппетитные диеты, дромомания, сексуальные перверзии, суициды и пр.). Иногда после длительной, свыше 2—3 лет, хотя и нерегулярной, но постоянной наркотизации у госпитализированного пациента абстинентный синдром не обнаруживается. Характерно быстрое появление психотических расстройств.
Возникающие острые психозы, как и у психически здоровых лиц, приурочены в зависимости от вида наркотика к периоду интоксикаций или лишения. Однако возможно развитие психоза в нарушение правил. Так, при злоупотреблении седативными препаратами характерен абстинентный психоз, однако возникает психоз и в интоксикации; при злоупотреблении стимуляторами скорее развивается интоксикационный психоз, но он возникает и на 2—3-й сутки воздержания. Психоз — будь то интоксикационный или абстинентный — всегда длителен и атипичен.
В клиническую картину включена эндогенная симптоматика (гебефренная, кататоническая, усложненный бред воздействия, психические автоматизмы). Послабление и обострения не совпадают с циркадными ритмами. Выход из психоза затяжной, с резидуальной, без должной критики продуктивной патологией. На выходе более отчетливо заметны и качественные нарушения мышления (шперрунги, дискордантность, резонерство), малозаметные после становления ремиссии.
В рассказе близких на первый план выступают расстройства поведения, эмоциональная неадекватность, десоциализация больного. Расстройства поведения, связанные с состоянием опьянения, проявляются нелепыми поступками. Эмоциональная неадекватность — отчуждением, незаинтересованностью, своеобразными сексуальными тенденциями, иногда — неожиданным браком. Внешний вид, как правило, санитарно запущенный. Аутизм, вялость, энергетическое снижение родственниками оцениваются как «депрессия». Больные очень быстро, вне соответствия с выражением наркоманической зависимости, прекращают учиться и работать. Они часто оказываются жертвами психически здоровых наркоманов. Их приспосабливают для пересылки и хранения наркотиков, в квартире устраивается притон. В некоторых случаях студенты химических институтов являлись производителями наркотических препаратов. При том, что они наркотизировались сами, на первый план в их интересах выступала увлеченность технологическим процессом, химическими превращениями; они обнаруживали незаурядные фармакологические знания.
Как и все процессуальные больные, они были совершенно открыты в рассказах о своей наркоманической практике. И эти, и другие сходные наблюдения подтверждают незначительность, малую интенсивность влечения к наркотику у больных шизофренией. Кроме того, такие больные способны не только внезапно самостоятельно прекратить наркотизацию, но часто у них отмечается хорошая и длительная терапевтическая ремиссия.
У больных шизофренией быстро возникает негативная симптоматика, дефект — дезорганизованность мышления с дискордантностью, шперрунгами, паралогией, неологизмами. J. Negrete и соавт. (1986) считают, что шизофрения утяжеляется интоксикацией каннабисом: возникают обострения в форме токсического психоза с эндогенной симптоматикой. Мы наблюдали другой тип течения: без экзацербаций, но высоко-прогредиентный с быстрым дефектом. Этот тип течения шизофрении возникал не только при гашишной интоксикации, но и вследствие злоупотребления другими психоделическими средствами.
Госпитализации таких больных становятся частыми и длительными, основное заболевание переходит в хроническую форму, наркотизация утрачивает актуальность. В последующем пациенты лечатся в психиатрических отделениях и наблюдаются у психиатров. Таким образом, если злоупотребление алкоголем смягчает, а иногда и снимает продуктивную симптоматику, отодвигает во времени дефект, то употребление наркотиков, особенно психоделических, также купируя продуктивную симптоматику, наступление шизофренического процесса ускоряет.
Злоупотребление алкоголем или наркотическими средствами у больных шизофренией имеет и другие отличия. При злоупотреблении алкоголем безразличен вид напитка, возможно чередование спиртных напитков и наркотических средств; пьянство, как правило, одиночное. Это случаи, при которых значимы не столько поиск особого состояния, сколько аути-стическая тенденция [Пятницкая И. Н., 1988]. Злоупотребление алкоголем смягчает процессуальную симптоматику, и диагноз оказывается сложным. При злоупотреблении наркотиками предпочитаемый препарат вполне определен, наркотизация может долго продолжаться в компании. Правда, последнее — артефакт. Больной не нуждается в сопереживаниях. Не он держится в компании, а компания удерживает его, поскольку наркоманы образуют более стойкие и постоянные группы, чем алкоголики. Группа обычно чувствует особенности больного, так как при совместной наркотизации наглядна неадекватность опьянения, подтрунивает над ним, другими способами выражает неуважение, использует в опасных или двусмысленных ситуациях, в крайних случаях его, а не других «подставляет» милиции и пр. Если аутистические тенденции при злоупотреблении наркотиками оценить трудно, то потребность в особом состоянии, что было нечетким при алкоголизации, здесь очень наглядна. Можно предполагать, что при шизофрении с разными формами и течением болезни пациенты предпочитают или спиртное, или наркотически действующие вещества.
По существу сугубо индивидуальный, а не групповой мотив наркотизации мы видим лишь в этом варианте психического расстройства — при шизоидной психопатии или шизофрении.
Это заболевание нельзя оценивать как предпосылку наркомании. Нарушения мотивационной и коммуникативной деятельности, негативизм, сопротивляющийся побуждениям извне, эмоциональное своеобразие, недостаток душевного контакта — все это препятствует стороннему влиянию, вовлечению в группу. Даже если подросток производит впечатление «доступного» за счет возможной пассивной подчиняемости, то та или иная степень аутизма, отсутствие эмпатии сводят на нет групповые связи. Такой подросток всегда индивидуален в своих побуждениях, и обращение его к наркотику избыточно рассудительно, рационально. Хотя распространенность злоупотребления захватывает заболевающих и больных шизофренией подростков, наркотизация здесь наблюдается редко и развивается особым образом: маскирует основное заболевание и препятствует своевременной диагностике и необходимому психиатрическому лечению.
Частота сочетания наркомании и шизофрении нередко не прослеживается. В США, например, используется определение «шизоидное личностное расстройство: сниженная способность присоединяться к компаниям, избегание привязанностей, недостаточность социальных навыков, общая гиперчувствительность, отсутствие сочувствия, ограниченная аффективная экспрессия, самопоглощенность и плохая переносимость социальной обстановки». Нельзя не признать, что эти характеристики могут быть выявлены и у злоупотребляющих одурманивающими средствами больных шизофренией, и у больных наркоманией, шизофренией не страдающих. И в том, и в другом случае наблюдается энергетическое опустошение. Однако быстрое наступление специфических симптомов схизиса и эмоционального опустошения упрощает диагностику.
Затрудняет диагноз шизофрении участие в субкультуральных молодежных группах, норма поведения в которых зачастую негативистична и перверзна, что отмечал Ф. В. Кондратьев. Помимо направленности на близлежащие во времени и пространстве цели, неспособности к прогнозу, видению перспективы, отсутствия продуктивной, созидательной деятельности, неприятия общественной жизни, отсутствия интересов, выходящих за границу быта и моды, ряд черт в поведении психопатологичен. Это экстравагантность облика (бритоголовость, раскраска «наоборот»), атрибуты противоположного пола (панки), богоискательство и мировоззренческие незрелые суждения, сходные с философической интоксикацией, увлечения, иногда сближающиеся с деперсонализацией (кришнаиты), частая оборванность и санитарная запущенность, отсутствие потребности в личных контактах (анонимность или псевдонимы, клички, «тусовки», промискуитет).
Во всех субкультуральных группах значительна доля психически неблагополучных и психически больных лиц, поэтому участие в группе отнюдь не освобождает от необходимости диагностики под предлогом «у них такая мода». Напротив, именно «такая мода», участие в подобных группах делают необходимой психопатологическую оценку.
Потребность в дифференциальной диагностике, выявлении случаев шизофрении у больных наркологической клиники высока. Нет оснований отрицать, что и симптоматическая наркотизация распространена среди психически больных в большей степени, чем в здоровой популяции.
Наркология своими корнями уходит в психиатрию, но по мере отделения и приобретения самостоятельности она значительно отдалилась от нее.
Попытки подменить психиатрию психологии результативны лишь в части случаев при решении сугубо практических, лечебных задач, но и эти случаи не углубляют наше понимание психики тех, кто предрасположен к злоупотреблениям. Между тем социальная значимость психиатрии возрастает и границы ее расширяются.
По мнению К. Шнайдера, даже такое клиническое состояние, как психопатия, является «формой психического бытия», т. е. по существу нормой психики, хотя и редкой, находящейся «на хвосте» гауссовой кривой, а не на ее вершине. П. Б. Ганнушкин писал о «конституционально глупых», т. е. он и некоторую степень олигофрении также не считал болезненным состоянием.
В связи с этим закономерна постановка вопроса о диагнозе дебильности. Признанные диагностические критерии слабости умственной деятельности (невладение абстрактными понятиями и т. д.) опытными детскими психиатрами не признаются абсолютными. Для определения случая всегда привлекают дополнительные понятия, и не медицинские, а социальные, поэтому мы видим такие диагнозы, как «педагогическая запущенность», «социальная депривация» и др. На наш взгляд, это совершенно разумная оценка пограничных состояний. Является ли дебильность отражением состояния мозга или результатом несоответствия воспитания, образования все возрастающим требованиям общества?
Дебильность, неврозы, психопатии проявляются различно в зависимости от социальных требований, и в определенных условиях необходимость в психиатрической диагностике не возникает.
В донаучную, доиндустриальную эпоху интеллектуальные возможности не востребовались обществом так, как сейчас; достаточно было хорошо сражаться, скакать на лошади, играть на лютне и т. д., чтобы высоко оцениваться окружающими.
В период социальных катаклизмов психопаты и даже психически больные признавались выдающимися личностями, и только ретроспективно психиатры — любители истории выносят свои суждения. А. Кронфельд, в свое время проводивший психиатрическую экспертизу А. Шикльгруберу, сказал: «В хорошие времена мы ставим им диагноз (А. Шикльгруберу диагноз — истерическая психопатия), в плохие — они повелевают нами».
Наше время предъявляет повышенные требования к качеству психики, поэтому частота психиатрических диагнозов возрастает: выявляются, фиксируются те случаи, которые при меньшей требовательности жизни прошли бы незамеченными.
Материал этой главы свидетельствует о том, что пока мы можем выявлять не более чем предпосылки к заболеванию, условия, при которых наркомания возникает чаще. Предпосылки включают социальную, биологическую и психическую составляющие; весомость и содержание каждой неравнозначны. Не всегда наблюдается тождество составляющих — повторяемость одних и тех же характеристик. Согласно И. В. Давыдовскому, этиология — учение о связях, и связи должны обладать свойствами закона, повторяемостью (воспроизводимостью в точных науках). Возникновение и невозникновение болезни в одинаковых условиях при сходстве личностных черт означают существование или отсутствие некоего скрытого от нас решающего этиологического фактора, пускового в отношении болезни. Нельзя исключить, что для начала действия этого фактора нужны определенные биологические условия, в том числе генетические. Пока наши знания описательны и суждения неубедительны. Только предположительно, наблюдая явления на макроуровне, мы можем говорить о том, чем оно обеспечивается на микроуровне. Необходимы базисные исследования этиологии наркоманической зависимости. Некоторые выводы можно получить методом временного ретроспективного анализа патогенетических находок: что могло им предшествовать? Но для этого необходимы и базисные общебиологические знания, более полные, чем сегодняшние. Более простой способ — лонгитудинальные исследования социальных, биологических и психических характеристик в их динамике, с началом в детском возрасте.