ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4094
Скачиваний: 55
В настоящее время установилось правило полной прозрачности действий врача. Больному, его родственникам врач объясняет, что и почему он предпринимает, назначает, получая на это их согласие. Нам не кажется это разумным, во всяком случае в психиатрии и наркологии. Можно оставить в стороне соображения о критике к болезни самого пациента и его ближайшего круга, можно пренебречь остатками таинственности, самой по себе являющейся лечебным фактором, но соблюдение нового правила часто просто вредит лечению.
Нецелесообразно объяснять больным наркоманией, какие медикаменты им назначают, в основном для предотвращения самолечения, результат которого по ряду соображений нежелателен. Многие больные знакомятся с фармакологическими пособиями в поисках наркотических препаратов, настаивают на назначениях того или иного средства, а полуграмотность побуждает их к обсуждению и спорам. Кроме того, врачу не всегда удается избежать применения тех средств, подобрав дозы которых наркоман в будущем сможет себя опьянять (поэтому предпочтительнее лечение большими, а не малыми нейролептическими препаратами).
Опыт использования различных медикаментов, чтение книг по фармакологии, химии, медицинских справочников формируют у наркоманов, как у части соматических больных-хроников, свое определенное отношение к лекарствам. В какой-то степени это приходится учитывать (доверие к инъекциям, убежденность, что капли действуют слабо, что сульфо-зин назначается как наказание и т. п.). Но поддерживать медикаментозные интересы наших пациентов не следует.
Один из первых вопросов, требующих решения, — скорость прекращения наркотизации. Больные убеждены, что постепенное снижение дозы наркотика делает окончательный отказ более легким. Желающие лечиться нередко перед госпитализацией, боясь тяжелого абстинентного синдрома, сами снижают свои дозы в течение нескольких дней. Той же тактики они ждут и от лечащего врача. Постепенное снижение, литическое отнятие наркотика имеет свои преимущества. Это и лучший контакт врача и пациента, более доверительные отношения, повышающие результат лечения. Иногда литическое снижение даже необходимо у ослабленных, истощенных или пожилых наркоманов в III стадии болезни, у наркоманов, злоупотребляющих снотворными и транквилизаторами как в III, так и во II стадии зависимости. В странах Азии, где медицинская помощь малодоступна, рожденных матерями-наркоманками окуривают дымом опия неопределенно долго, до восстановления нормального состояния. У ятрогенных больных резкий обрыв наркотизации приводит к возобновлению в утяжеленной форме болезни, послужившей причиной начала наркотизации, или связанных с нею ощущений (фантомных). Наркотик назначают ослабленным больным или страдающим интер-куррентным расстройством, всегда в абстиненции обостряющимся.
Наркотик не назначают при абстиненции у здоровых и молодых больных в I—II стадии, а также психопатическим личностям, при аггравации. Увеличение дозы нейролептиков в последних случаях более эффективно.
Субъективная тягостность состояния не является основанием для назначения наркотика. Более того, чем легче протекает у больного абстинентный синдром, тем меньше у него задержек при возобновлении наркотизации. В ряде случаев страх вновь пережить тяжелую абстиненцию удерживает наркомана от рецидива.
Литическое снижение ослабляет установку на лечение и по существу утяжеляет состояние. Больной сосредоточен не на мыслях о начавшейся трезвости, о том, как день ото дня улучшается его состояние, а на мыслях о времени и количестве предстоящего приема. Он торопит назначение, жалуется, что введено меньше, чем обещано, что наркотик подменили. Литическое снижение поддерживает влечение, оставляя пациента неудовлетворенным, раздраженным и плаксивым. Пока имеется «лесенка», больной остается капризным, гневливым, требовательным. Он привлекает заинтересованное внимание других больных; знание того, что в отделении есть наркотик, делает и их напряженными и недовольными, а иногда и дезорганизует все отделение. Более сильные и наглые отнимают назначенное другим. Если наркотик в отделении отсутствует, то его тайный пронос обнаружить легко.
В подавляющем большинстве случаев резкий, критический обрыв наркотизации оказывается субъективно более легким (при условии вовремя назначенного адекватного лечения) даже при высоких дозах наркотика непосредственно перед поступлением.
Если же необходимость литического снижения доз неоспорима, то назначение наркотика распределяется на 5—10 дней в зависимости от величины принимаемой дозы и тяжести состояния. Лет 50—60 назад литическое снижение (предложенное немецкими психиатрами в начале XX в.) длилось до 1,5 мес, что и позволило увидеть недостатки метода.
Параллельно снижению дозы наркотического вещества вводится и увеличивается доза нейролептического средства. К концу 2-й недели остается лечение только нейролептиками.
Период литического снижения укорачивается или удлиняется (до 2 нед) в зависимости от объективного состояния пациента. Когда нарастают напряженность, тревога, углубляется дисфория, приходится остановить снижение и стабилизировать дозу наркотика на 2—3 дня.
Только один синдром в клинике наркомании — абстинентный — может быть (с учетом ряда других отягощающих характеристик, что мы отметили ранее) основанием для назначения наркотика. При опиизме в этих случаях используют трамал. Синдром компульсивного влечения не должен сниматься (как и любое психическое неблагополучие) введением наркотика.
Состояние, разумеется, улучшится на 2—3 ч, после чего влечение вновь возникает, причем более интенсивное, чем до введения (это может служить дифференциально-диагностическим критерием). Больной не может «насытиться» малым количеством наркотика, ему нужно еще, до прежней дозы. Малые дозы только «дразнят», по словам больных.
Таким образом, при компульсивном влечении введением наркотика вместо купирования мы достигаем (после краткого успокоения) утяжеления состояния.
Встречаются больные, особенности личности которых, тип реакции, казалось бы, вынуждают назначить наркотик. Чаще всего у них наблюдаются крайние гиперстенические или астенические реакции: напряженность, злобность, агрессивность, настойчивость требований или слезливость, стенания, страх перед «ломкой», убежденность в близком конце. Назначение наркотиков в этом случае — тактическая ошибка, закрепляющая патологический тип реакций наркомана. И в том, и в другом случае показана нейролептическая коррекция поведения (седация).
Начальная назначаемая врачом суточная доза при литиче-ском снижении — половина от названной больным; чаще больной называет свою дозу выше; возможно и преуменьшение, дабы произвести лучшее впечатление. Цель завышения привычной дозы понятна: получить наркотик избыточно. Это не всегда говорит о нежелании вылечиться, бросить злоупотребление. Часто это проявление или нерешительности, или неуверенности в степени самообладания в случае тяжести абстиненции.
Завышение больным его дозы не должно быть предметом осуждения, а служить лишь поводом к беседе об отношении к лечению и о поведении и самоконтроле в периоде абстиненции. Потому наркотик врач должен давать лично не только для установления лучшего контакта с больным, но и для определения эффекта принятой дозы. Степень развивающегося опьянения показывает, достаточна доза или чрезмерна. Суточная доза принимается в 3 приема: при пробуждении, в 17 ч и непосредственно перед сном; все 3 дозы равны. Коррекция возможна в зависимости от самочувствия и поведения пациента. Снижение целесообразно проводить ступенчато, стабилизируя дозы дважды: 2-е и 3-й сутки и двое последних. Последние 2—3 дня наркотик дают только на ночь. Если мы наблюдаем ухудшение соматического или психического состояния (напряженность, злобность), то обычно замедляем снижение — 1—2 дня не играют роли для последующего воздержания. Напротив, больной, видящий сочувствие, по-иному начинает относиться к врачу, что очень важно для успеха психотерапевтической работы, а следовательно, для успеха лечения. Однако затягивание дачи на срок дольше 2 нед, равно как возобновление назначения после окончания снижения, как правило, ведет к срыву лечения. У больного не формируется представление, что он покончил с наркотиком, поэтому при малейшем нарушении самочувствия (что закономерно и в течение 1,5 мес длительности абстиненции, и в течение последующей ремиссии, а особенно у ятрогенных наркоманов) он начинает просить «лекарство», думать о наркотике, стремиться к нему.
Таким образом, затягивая дачу наркотика, мы препятствуем гашению влечения.
Личное наблюдение врача за действием медикамента необходимо и в тех случаях, когда назначается не наркотик. В процессе болезни толерантность меняется не только за счет изменения функционального состояния заинтересованных систем, но и за счет изменения метаболизма, и за счет изменения функционального состояния многих морфологических структур. Активация и падение активности детоксицирующих ферментов распространяются при этом на широкий круг ксенобиотиков, что происходит не только при злоупотреблении такими известными индукторами, как барбитураты1. Главное — это мы видели на примере симптома изменения формы опьянения — меняется и реактивность на психотропное воздействие.
Наркологические наблюдения выводят нас на проблему общемедицинского значения. Только доза, как постулировал Парацельс, делает яд лекарством (а лекарство — ядом). Вещество таит в себе возможность полярных биологических эффектов. Это правило, которое сейчас используется, к сожалению, только гомеопатами2, следует считать нормой.
В начале употребления, до развития токсикомании, препарат, вызывающий седацию (в широком диапазоне — от успокоения до сна), принятый в увеличенной дозе, способен вызывать эффекты возбуждения (также от умеренного повышения тонуса до яркой психомоторной ажитации) у здорового человека. Наглядным примером могут служить снотворные. При увеличении терапевтической (снотворной) дозы в 3— 5 раз создается эффект опьянения. При превышении этой дозы развивается коматозное состояние. Вместе с тем из фармакологических исследований известно, что начальная фаза действия наркотических веществ — возбудительная. Целесообразно рассматривать эту начальную фазу как эффект части дозы,
'Антидот Митридата VI Эвпатора (121—64 гг. до н. э.) состоял из руты, соли, грецких орехов, смоквы, петрушки, принимался утром и запивался вином — активатором, как мы знаем теперь, детоксицирующих ферментов. — Салернский кодекс здоровья.
2 Вещество, вызывающее патологию, назначенное в малых дозах, эту патологию снимает.
которая начала действовать; по мере адекватной терапевтической дозы меняется результат действия препарата — возникает состояние, называемое тормозной фазой, которая и считается стандартным седативным эффектом. Таким образом, можно построить шкалу действия препаратов, к примеру седативных: возбуждение (доза ниже терапевтической) — торможение (терапевтическая доза) — возбуждение (умеренное превышение терапевтической дозы) — торможение (чрезмерное превышение терапевтической дозы).
Следовательно, мы можем говорить о чередовании полярных эффектов по мере изменения дозы, которое наблюдается не только при действии снотворных: отдельные фазы алкогольного, гашишного, опийного, эфедринового опьянения также можно рассматривать в этом аспекте.
Л. X. Гаркави, М. А. Уколова, Е. Б. Квакина (1978), первыми исследуя состояния, предшествующие стресс-синдрому, обнаружили закономерную стадийность. Нельзя переоценить эту работу, открывшую широкие практические перспективы. Исследование заслуживает полного пересказа, настолько интересны его результаты, но мы ограничимся фрагментом, относящимся к рассматриваемой теме.
Так, описаны уровни реагирования в зависимости от дозы: вещество дает одну реакцию, будучи назначенным в отличающихся десятикратно одна от другой дозах; доза промежуточная не дает такого эффекта. Было обнаружено несколько уровней однотипного реагирования, равноценный ответ, которые можно получить при назначении различных количеств лекарства. Для нас в этой работе важен не только принцип: возможность лечебного действия при минимальной медикаментозной нагрузке. Вероятно, что на уровни однотипного реагирования можно наложить описанные выше чередования эффектов. Под этим углом зрения полезно рассмотреть и случаи терапевтической резистентности, токсической реакции на стандартную дозу и применения очень больших доз. Разумеется, здесь всегда подразумевается особое состояние организма больного, но эта способность принимается как нечто стабильное, во всяком случае в рассматриваемый период времени. Вероятно, индивидуальный и терпеливый подбор доз — поиск уровней реагирования — позволит избежать крайностей и безрезультатных медикаментозных перегрузок. А принцип чередования полярных эффектов не только дает возможность искать действенную дозу, снижая количество медикамента, но и, варьируя дозу, вызывать одним препаратом полярные лечебные действия. То, что малые, часто очень малые, дозы оказываются эффективными, показано в некоторых, к сожалению, не клинических, а в других работах [Венчиков А. И., 1978].
Однако «вещество — эффект» лишь одна сторона сложного процесса взаимодействия лекарства и организма. На равные дозы одного вещества организм в разное время дает различный ответ. Это показано в хронобиологических исследованиях, хотя и не повлекло заметного сдвига в терапевтическом мышлении. Нас интересует наркологическая практика: больному нужны в разное время суток, разные сезоны года, а также в зависимости от исходного психического или физического состояния различные дозы для достижения одинаковой степени опьянения. При этом возможны тяжелые отравления от «обычной» для пациента дозы и отсутствие опьянения от дозы индивидуально чрезмерной, хотя последнее, судя по рассказам больных, — случаи единичные. Такое происходило при крайнем психическом напряжении в стрессе.
Состояние организма, реактивность на внешнее воздействие колеблются не только в условиях нормы. Для нас много интереснее рассмотреть состояние болезни как состояние нажитой изменившейся реактивности. Таким образом, мы можем более полно понять возрастающую толерантность к наркотику. В условиях болезни постоянное увеличение дозы принимаемого препарата не ведет, как можно было бы ожидать, ни к усилению эффекта, ни, как в случаях «нормы», к чередованию эффектов. В I стадии зависимости увеличение дозы нужно больному, чтобы сохранять эффект неизменным, уменьшение не дает полярного состояния, прежняя доза недейственна. Во II стадии эффект меняется, несмотря на продолжающийся прием высоких доз, но это изменение стабильно, чередования эффектов нет по-прежнему, а попытки принять еще больше или значительно меньше безрезультатны. Появления седативного ответа не происходит, во II стадии се-дативное вещество, от которого у пациента образовалась зависимость, оказывается только стимулирующим.