ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4510
Скачиваний: 57
Выбор нейролептика определяется мерой его сродства употребляемому больным наркотику. Чем больше это сродство (например, аминазин и снотворные), тем больший удельный вес может занять в курсе лечения нейролептик.
После купирования острого состояния функциональное равновесие наступает не скоро. В течение 1—3 мес в зависимости от многих моментов (форма наркомании, давность и тяжесть болезни, физическое и психическое здоровье, настоящие и предвидимые жизненные обстоятельства и ряд других) больные нуждаются во врачебной помощи. Тем не менее, пока больной находится в стационаре, мы делаем медикаментозную паузу, что обязательно утяжеляет его состояние. Но наблюдение в этот период показывает путь (а он у каждого пациента свой), по которому наступит рецидив. У кого-то это может быть расстройство сна, у кого-то избыточная возбудимость, конфликтность, кого-то начнут беспокоить соматические ощущения, исчезнет аппетит или появятся депрессивные тревожные мысли. После этого мы уже можем предупредить больного и его близких, какое конкретное изменение самочувствия или поведения будет означать необходимость обратиться к врачу; своевременное возобновление лечения в диспансере предотвращает госпитализацию.
Глава 18
Методы лечения наркоманий. Реабилитация
больных наркоманией
Методы лечения в настоящее время достаточно разнообразны, и применяют их в зависимости от цели лечения. Купирование острых состояний проводится медикаментозно. Медикаментозного поддерживающего лечения требуют ремиссии. Значение и главное успешность психотерапевтической помощи с целью упорядочения эмоционального состояния, поддержания установки на трезвость здесь высоки. Вне злоупотребления после прохождения курса лечения, в периоде ремиссии, оказывается необходимой и социально-психологическая помощь: не все больные наркоманией в состоянии упорядочить и организовать свою жизнь, трудоустроиться в соответствии со своими психическими и физическими возможностями, приобщиться к занятиям, которые бы их увлекли и эмоционально заполнили.
Западная система помощи больным наркоманией особо активно использует психологические и социально-психологические методы. Существует система подготовки соответствующих специалистов. Есть опыт психотерапевтического лечения даже острых состояний, причем вне профессиональных границ. В ряде стран (США, Канада, католические страны Европы) организованы общины (коммуны наркоманов, куда желающие лечиться приходят сами и где нет ни медикаментов, ни врачей, ни психологов, ни социальных работников), где лечебными факторами служит общение на трезвой основе, релаксация с помощью бесед и труд. Циничный наркоман-мизантроп здесь не только не поможет себе, но навредит окружающим. Абстинентный синдром, пароксизмы влечения ослабевают под влиянием психотерапевтических индивидуальных и групповых занятий, религиозных ритуалов. Помощь оказывают бывшие больные, уже прошедшие это лечение, добровольцы (из чувства милосердия), священнослужители.
Для эффективного лечения острых состояний психотерапевтическими методами необходимыми условиями являются не столько достоинства помогающей стороны, сколько высокий нравственный уровень, способность к вере больных наркоманией. Медикаментозная терапия, на наш взгляд, недооценивается. Купирование острых состояний даже называется «дезинтоксикацией», т. е. его целью видят лишь снятие симптомов отравления. Отсюда кратковременность начала лечения — от нескольких дней до 2—3 нед. Не в полной мере учитываются особый гомеостаз наркоманической зависимости, трудности его замены гомеостазом ремиссионным (см. Часть II), не выделяются период неустойчивого равновесия, особенности психосоматического состояния ремиссии, биологические механизмы рецидива и пр. Все эти характеристики болезни внимательно исследуются в отечественной наркологии [Ерышев О. Ф., Воронин К. В. и др., 1999]. Однако наша система лечебно-реабилитационной помощи недостаточна и практически отсутствует в социально-психологическом звене, там, где особо активно реализуется западная система лечения и реабилитации больных. Наши представления о лечении наркоманов — это касается не только медиков — ограничиваются стационарной или амбулаторной помощью. Однако лишь широкий терапевтический и социальный подход дает результат.
18.1. Медикаментозное лечение
Выбор медикаментов в настоящее время требует крайней осторожности. Агрессивная рекламно-внедренческая политика международных фармацевтических монополий лишает нас в значительной степени способности к спокойному и взвешенному выбору. Примечательно, что часть западных медикаментов — полуфабрикаты и апробируются на наших пациентах как в странах третьего мира. Ситуация усугубляется потоком средств, произведенных нашими собственными самозванными фармакологами.
Существует по крайней мере два наглядных способа ухода от объективной оценки качества лекарств. Первый — обозначение средства как БАД, что позволяет уклониться от формального и строгого контроля, хотя реклама обещает именно лечебные эффекты БАД. Второй — внедрение понятия так называемой доказательной медицины (вне этих границ медицинская помощь недоказательна?). Апробация лекарств методом доказательной медицины, если видеть суть, заключается в членении состояния пациента на множество симптомов и физиологических характеристик, достоверность которых подкрепляется ссылкой на недавно проведенные исследования, в основном клинико-эпидемиологические. «Достоверность» в этом контексте заменяет старые термины «патогномонич-ность», «специфичность», «частота встречаемости». Затем для апробации привлекается очень большое число больных. Вычисляется процент улучшения каждого показателя; показатели с высоким процентом и рекомендуются для применения исследуемого медикамента. Казалось, при действительно доказанной таким образом эффективности нового лекарства помощь больному по существу низводится до уровня фельдшеризма. Коль «болит живот», на живот ставят грелку. А психологические тесты диагностируют слабоумие у депрессивного пациента. Причина доказательного фельдшеризма — утрата Целостной картины болезни, синдрома, взаимосвязи в динамике симптомов (первичные, вторичные), синдромотаксиса, в замене качества количеством. Это общемировая тенденция — замена человека цифрой1—соответствовать которой врачу спешить не стоит.
Сугубо узкосимптоматическое лекарство может оказаться малодейственным в лечении болезни как нозологической единицы или, что не раз бывало и о чем узнавали с запозданием, вредоносным. В торопливом стремлении к сверхдоходам, «с напряженностью незрелого принципа» доказательная медицина наступательна, не оставляет место традициям, обвиняя сомневающихся в ретроградстве. Отвергаются некоторые старые лекарства как «недействующие» (что показали ее методы оценки). Но эти лекарства действуют. И здесь нужно дополнить Гиппократа: медицина — ремесло, но как некоторые другие ремесла, сближенное с искусством. Опытный клиницист выносит свое суждение и по облику больного, его мимике, и по манере его рассказа (как говорят, старые врачи принимали во внимание даже запах, исходящий от больного). Это суждение, основанное на чувственном восприятии, иногда опережает результаты анализов.
Пациент, со своей стороны, воспринимает не только медикаменты, но и врача — его внешний вид, внимание, беседу и пр. При негативном впечатлении не будет действовать эффективное лекарство. В других случаях эффективным будет плацебо.
Новое лекарство, метод всегда лучше — их действие усиливает надежда. При сомнениях предпочтительны медикаменты давние, для впервые обратившихся за помощью любое лекарство, кроме получивших известность у обывателя2, ново.
Врачу нужно сохранять трезвость мышления и традиционность. Это особенно необходимо молодым врачам, не всегда прошедшим хорошую клиническую школу. Память о традициях поможет критической оценке новаций, накоплению собственного осмысленного опыта, не позволит стать объектом коммерческих манипуляций.
Сказанное не отрицает, что многие вновь появившиеся и западные, и восточные, и отечественные медикаменты весьма эффективны.
Основными препаратами для лечения наркоманий остаются нейротропные; их назначают в соответствии с имеющимся
1 Цифра заслоняет человека даже в попытках ввести пятидневный срок госпитализации, в монетизации льгот Героям Советского Союза и России — примеры многочисленны.
2 Необходимо запретить общедоступную рекламу лекарств и быть осмотрительными в санитарном просвещении. Иногда не только называются лекарства, но и их дозы, что сделало самолечение большой проблемой.
синдромом. В полной мере это относится и к психозам больных наркоманией. На наш взгляд, подход к лечению наркоманий должен быть аналогичным подходам к лечению психически больных, причем на всех этапах лечения.
Следует еще раз подчеркнуть, что сугубо наркоманические синдромы в свою очередь требуют квалифицированной оценки, учитывающей, на какой стадии зависимости они проявляются, поэтому мы ограничимся здесь достаточно общими рекомендациями. Кажущаяся противоречивость удивлять читателя не должна. В лечении используются, например, антидо-фаминергические нейролептики, каковых большинство (подобные галоперидолу), и агонист дофамина бромокриптин, действующие через норадренергические рецепторы пропрано-лол (р-блокатор), пирроксан (а-блокатор), клонидин (агонист постсинаптических а-рецепторов) и уменьшающие обратный захват норадреналина соли лития. Широко применимы лекарства, препятствующие обратному захвату серотонина, повышающие его продукцию.
Эффективны средства, оказывающие минимальное антихо-линергическое действие, например галоперидол, не вызывающий холинолитического эффекта пиразидол, а также способствующие синтезу ацетилхолина глутаминовая кислота, препараты ГАМ К и подавляющие синтез и высвобождение ацетилхолина соли лития. Это не противоречие, а сообразность с различным синдромальным статусом больного наркоманией.
Прежде всего нужно помнить о необходимости осторожности — поп посеге.
Осторожность диктуется двумя обстоятельствами. Первое — синдром измененной реактивности — означает и изменение ответа на стандартную дозу лекарств. Каково это изменение, знать заранее нельзя. Второе — не все больные хотят или могут назвать свою привычную дозу наркотика, преувеличивая или преуменьшая ее, в зависимости от обстоятельств (угроза социальных санкций, ведущееся следствие, желание произвести благоприятное впечатление и пр.). Нередко они пренебрегают значением или скрывают дополнительный прием наркотических средств (снотворных, стимуляторов), поэтому результат первых назначений врач должен наблюдать сам. Разумеется, при остром состоянии пациента медикаменты назначают в соответствии с колебаниями симптоматики; от традиционной трехкратной в сутки дачи лекарств приходится отказаться.
Некоторые медикаменты могут утяжелять отдельные симптомы при неправильном определении не только стадии зависимости, но и дозы этих препаратов. Неправильное определение не означает высокие или низкие дозы — их подбирают по состоянию больного в каждом случае. Нежелательные последствия возможны у больных наркоманией на терапевтических Дозировках. Так, (3-блокаторы могут утяжелить бессонницу, сенсомоторные невропатии, миопатии; антипаркинсониче-ские средства (леводопа, карбидопа) — вызвать подъем настроения, маниакальный синдром, и больной безосновательно будет заподозрен в тайном приеме наркотиков. Хотя антихо-линергические препараты крайне редко используются при лечении наркомании, они могут утяжелять невромиопатии. Некоторые из них, как и трициклические антидепрессанты, снижают ясность сознания; назначенные в дебюте острого психоза, они провоцируют его развитие.
Особого внимания требует использование антидепрессантов, показания к которым есть в каждом случае наркомании. Механизм действия трициклических антидепрессантов соответствует тому, что сейчас известно о патогенезе наркомании: они блокируют обратный захват норадреналина и серотонина (особо применимы при злоупотреблении стимуляторами). Если клиническое их действие у депрессивных больных замедленно, наступает через 1—3 нед, то у больных наркоманией такое действие может наступить в течение 1—2 ч после перо-рального приема. Измененная реактивность при наркомании проявляется, например, и в том, что малые дозы амитрипти-лина (25 мг) вызывают, как мы уже упоминали, снотворное действие, а терапевтические — седативный, снимающий психическое напряжение эффект. Серотонинергический антидепрессант — амитриптилин остается при расстройствах настроения наиболее употребимым ввиду своей экономичности медикаментом, но большие (для конкретного больного) дозы чреваты блокадой сердечной проводимости, и его нельзя сочетать с клонидином, хотя совмещение с солями лития допустимо. Не следует совмещать ингибиторы МАО с трицик-лическими антидепрессантами; при этом возможно развитие делирия и нарушения сердечной проводимости. Эти осложнения описаны в литературе, и знать о них необходимо.
Ингибиторы МАО могут вызвать у больных наркоманией психомоторное возбуждение и назначаются только в условиях строгого режимного контроля, так как совмещение их с наркотическими средствами чревато катастрофой. Имеются сообщения, что амитриптилин опасен при нарушениях сердечной проводимости, потенцирует эйфорический эффект стимуляторов и, следовательно, должен также ограничиваться в амбулаторной практике. Ингибиторы МАО нельзя сочетать с карба-мазепином, гипотензивными средствами (клонидином). С ингибиторами МАО также не сочетаются сыр, сливки, кофе, пиво, вино, копчености. Обратимые ингибиторы МАО (пирази-дол, моклобемид) предпочтительнее, действие их более обратимо и селективно при депрессии, сочетающейся с тревогой.
Достаточно эффективны соли лития, повышающие уровень энкефалинов в мозге, нейротрансмиссию серотонина и ГАМКергическую передачу, снижающие гиперчувствительность (3-адренорецепторов и пресинаптических рецепторов норадренергической системы в целом. Однако эти препараты действуют медленно и больше пригодны для курсового поддерживающего лечения в диспансере. В последнем случае затрудняет лечение необходимость регулярного контроля концентрации лития в крови.
Строгого внимания к дозам требуют препараты, недавно введенные в наркологическую практику, — нейропептиды. Спектр их действия необычайно широк ввиду того, что они, будучи эндогенными, служат многосистемными модуляторами, в частности гормональных функций. Так, бромокриптин (парлодел) в эндокринологии используется для лечения акромегалии, синдрома Кушинга, гинекомастии и при гинекологических расстройствах. Такие эффективные медикаменты, как пирроксан и клофелин, могут при невнимательном использовании оказывать нежелательное действие на сосудистую систему; клофелин способен (особенно у больных наркоманией с III стадией зависимости) вызвать коллапс, а не только ортостатическую гипотензию.
При затруднении в выборе медикамента следует остановиться на препаратах, обладающих одновременным полярным, в зависимости от синдрома, действием. Так, пиразидол оказывает стимулирующее действие при состояниях вялости, заторможенности и седативное — при тревоге и напряжении. Карбамазепин равно эффективен при депрессиях и маниях (результативнее при возбуждении), а диапазон, в котором возможен подбор доз, здесь очень широк (до 1000 мг в сутки). Ноотропные препараты обладают и активирующим, и седа-тивным действием, хотя некоторые из них — оксибутират натрия и фенибут — у больных наркоманией вызывают опьянение даже в терапевтических дозах. Иногда ноотропы вызывают возбудимость, раздражительность даже при дневном приеме, нарушения ночного сна. В литературе описаны судорожные припадки при назначении ноотропов.