ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4093
Скачиваний: 55
Можно попытаться объяснить возрастающую толерантность с биохимических позиций возрастающими возможностями детоксикации экзогенного вещества, расширением рецепторных полей и аллостерических «буферов». Это объяснение приемлемо отчасти для I стадии, того периода болезни, когда по мере увеличения дозы препарата эффект остается неизменным. Однако дальше следует предположить, что коль скоро названные механизмы неизбежно истощаются, эффект должен был бы увеличиваться количественно, чего не происходит. Возникает не увеличение прежнего ответа, а качественно другой ответ. Ответ организма стимуляцией на прием седативного вещества, а седацией — на прием стимулирующего свидетельствует об изменившейся реактивности. Можно предположить, что и здесь проявляется принцип чередования полярных эффектов: конкретная доза седативного вещества стала индивидуально малой, но тогда этот принцип чередования должен проявляться при уменьшении или увеличении дозировок. Однако уменьшение дозы привычного вещества оказывает седативное действие только на фоне особого состояния пациента — в абстинентном синдроме. За этим исключением уменьшенная доза недейственна, и получить чередующиеся эффекты уменьшением доз не удается.
На этом этапе заболевания при увеличении дозы мы наблюдаем увеличение возбуждения, которое может прерваться соматической катастрофой, но не приведет к состоянию седации. Работами нашей клиники показано, что передозировка снотворных у барбитуроманов вызывает коллапс, а не длительный сон, как передозировка у здоровых лиц [Еникеева Д. Д., 1980]. По выходе из коллапса у токсикоманов сомноленция отсутствует, возможно психомоторное возбуждение.
Таким образом, на определенном уровне изменившейся реактивности утрачивается способность к чередованию ответов на меняющиеся дозировки, и ответная реакция на привычный препарат становится однообразной. На этом искаженном физиологическом фоне мы не можем ожидать «нормальных» ответов и на другие медикаменты. Особый интерес представляет результат применения психотропных препаратов, действующих в пределах той же системы, что и наркотические вещества.
Так, например, назначение терапевтических доз нейролептиков во II стадии на фоне продолжающейся наркотизации (состояние измененной реактивности) не только не оказывает ожидаемого лечебного эффекта, но вызывает состояние как бы от наркотически действующего препарата, которым злоупотребляет больной, общую психофизическую стимуляцию. Попытка добиться эффекта чередованием доз также безуспешна; даже малые количества продолжают вызывать стимуляцию. Это объясняет вероятность полинаркотизма при попытках лечить больных в амбулаторных условиях. И также на фоне особого состояния — абстинентного синдрома — эффект чередования становится возможным: седативный эффект вызывают уменьшенные дозы нейролептиков, подобно тому, как седативный эффект в абстинентном синдроме оказывают на наркомана такие дозы наркотика, которые неощутимы на фоне активной наркотизации. Эта закономерность подтверждена в нашей клинике на примере действия тизерцина и амитрип-тилина при токсикоманиях.
Представляются интересными аналогии токсикомании и состояния хронического приема нейролептических средств по назначению врача. В той мере, в какой эти две группы веществ действуют в пределах одной функциональной системы, должны наблюдаться схожие закономерности. Эти аналогии не новы — в литературе указывалось, что резкое прекращение курса нейролептиков вызывает расстройства, сходные с абстинентным синдромом у токсикоманов, однако этот факт в свое время не заинтересовал наркологов. Теперь же, обобщая накопленные наркологией сведения, мы можем высказать положения, касающиеся и общей психиатрической практики. Так, в начале лечения, до того как в процессе медикации у психически больного изменится реактивность, желаемый эффект мы можем получить значительно меньшей дозой, чем рекомендовано. При этом не будет неожиданным, если при поисках этой дозы возникнет парадоксальное по отношению к ожидаемому действие. Снижением дозы возможно преодоление резистентности к препарату, которая сейчас если преодолевается, то часто с помощью дополнительной медикаментозной нагрузки. При измененной же реактивности вследствие длительного лечения на фоне продолжающейся терапии препарат, сходный с применяемым, дает равный эффект, будучи назначенным в равной дозе. Это перспективный путь замены нейролептика, ставшего привычным. При резком же обрыве лечения нежелательная симптоматика может быть купирована (если вспомнить абстинентный синдром) также меньшими, чем терапевтические, дозами нового лекарства аналогичной фармакологической группы. Наша практика показала, что возможна замена приема наркотических средств нейролептиками при правильном подборе времени назначения и дозы последних; при этом вероятность полинаркотизации сводится к минимуму.
Реакция на один и тот же препарат, даже в равной дозе, меняется в длиннике заболевания.
В большинстве случаев под лечением наркомании подразумевается лечение абстинентного синдрома. Упускаются из виду другие проявления болезни, в том числе доступные нашему терапевтическому вмешательству. Более того, в лечении абстинентного синдрома существует несколько методов; тот или иной метод применяется в зависимости от желания и веры врача во всех случаях абстиненции при данной форме моно-наркотизма. Однако мы отмечаем, что абстинентный синдром динамичен, на разных стадиях болезни имеет характерную патофизиологическую основу, и, следовательно, патогенетическое воздействие должно быть различным. Назначение же одного препарата больным и во II, и в III стадии приводит к тому, что различным оказывается его эффект. Примером можно назвать, помимо нейролептиков, эфедрин. До появления эфедриновой наркомании этот препарат применялся в малых дозах при общей слабости, снижении артериального давления и других подобных состояниях. Оказалось, что у больных во II стадии зависимости терапевтические его дозы снижают АД и вызывают седацию. Другие медикаменты неожиданно ярко проявляют у наркоманов то свое действие, которое всегда считалось незначительным. Так, сильным не гипотензивным, а седативным средством проявил себя раунатин.
Следовательно, наблюдение врача за эффектом назначаемых лекарств требуется не только в случаях назначения наркотиков и объективного определения привычной для больного дозы, но и в абстинентном синдроме. Это необходимо и ввиду многообразия нетипичных ответов на медикаменты на фоне наркоманической зависимости.
При этом, естественно, сохраняются некоторые общие принципы медикаментозного вмешательства как для абстинентного синдрома в пределах одной формы наркомании, так и для всех форм в силу общности патогенеза. Однако патогенетическая общность развития наркоманической зависимости диктует единую терапевтическую тактику скорее в связи с этапом процесса, нежели в связи с формой мононаркомании. Так, абстинентный синдром II стадии опиизма купируется сходно с абстиненцией II стадии барбитуратизма или алкоголизма, а не с абстинентным синдромом III стадии опиизма. И методы поддержания ремиссии II стадии различных форм наркомании общи в большей мере, нежели методы поддержания ремиссии II и III стадии одной формы. В связи с этим при изложении материала мы будем придерживаться не узко нозологического, а синдромологического принципа с учетом этапности патогенеза, общей для всех форм наркоманий.
Ориентирами в выборе лечения при любой форме наркомании являются этапность, стадия зависимости. Динамическое изменение состояния трофотропной и эрготропной систем — тот базис, на котором проявляются клинические симптомы зависимости. В любом синдроме участвует, в меру своей сохранности, каждая система — это мы видим и в состоянии компульсивного влечения, и в абстинентном синдроме, и при неустойчивой ремиссии, в преддверии рецидива. Примером может служить абстинентный синдром, хотя в том же ракурсе целесообразно оценивать и другие острые состояния в клинике наркомании.
На первых этапах своего существования абстинентный синдром представлен высокореактивным возбуждением и трофотропной, и эрготропной систем. В дальнейшем в структуре абстинентного синдрома знаки трофотропного возбуждения занимают меньшее место (падение реактивности трофотропной системы) и абстиненция представлена в основном адренергическим возбуждением. К исходу заболевания с прогрессирующим истощением эрготропной системы и адренергическое возбуждение теряет интенсивность; абстинентный синдром представлен симптомами гипофункций, анергии.
В пределах каждой формы мононаркомании можно выделить по крайней мере три качественных этапа абстинентного синдрома: 1) возбуждения холинергическое и адренергическое представлены в равной степени. Этот этап отмечается в начале II стадии болезни; 2) возбуждение адренергическое, а тро-фотропное выражено незначительно. Этот этап отмечается к концу II стадии болезни; 3) недостаточное адренергическое возбуждение (невозможность собственными ресурсами даже отчасти компенсировать энергетическое состояние в отсутствие специфического стимулятора); трофотропное отсутствует. Этот этап отмечается в III стадии мононаркотизма. Нужно, однако, учитывать, что, например, при наркомании стимуляторами адренергическая система перенапряжена и адренергическое возбуждение быстро истощаемо уже во II стадии зависимости.
Полинаркотизм, «омолаживая» симптоматику исходной формы, включая новые источники стимуляции, вызывает дополнительную адренергическую симптоматику, сообщает картине абстиненции черты второстадийной; полинаркотическая абстиненция по степени вегетативного возбуждения сближается с мононаркотической второго качественного этапа.
Естественно, что холинолитические препараты имеют ограниченный срок эффективности воздействия; чем длительнее процесс, чем меньше в структуре абстиненции холинергического возбуждения, тем менее результативно применение холинолитиков. Более того, в случаях доминирующего адренергического возбуждения дача холинолитиков, увеличивая разрыв в уровне функционирования двух систем, может привести к утяжелению симптоматики.
Адренолитические средства в отличие от холинолитических могут применяться более длительно: не только в начале абстинентного синдрома, но и в его апогее. Адренолитики также имеют границы своего применения: применение их в III стадии болезни приводит к коллапсу. Кроме того, в самом начале существования абстинентного синдрома, когда холинергическое возбуждение интенсивно, адренолитическое воздействие, увеличивая разрыв в уровнях функционирования, утяжеляет состояние больного. На первом этапе абстинентного синдрома, как мы знаем, больные помогают себе способами, обеспечивающими адренергическую стимуляцию. Это обливание холодной водой, питье крепкого чая, кофе, внутривенное введение сырой воды (кипяченая неэффективна), внутримышечное — растительного масла, рыбьего жира; кровопускание из вены («пока не свернется») — способы, аналогичные применяемым в III стадии. Озноб, подъем температуры улучшают состояние.
Таким образом, на определенных этапах абстинентного синдрома в зависимости от его структуры могут применяться не только литически, но и миметически действующие средства. Поскольку терапевтического успеха можно достичь и подавлением преобладающего возбуждения, и выравниванием нарушенного равновесия между системами, возможна комбинация различных медикаментов. Так, при условии преобладающего адренергического возбуждения (второй этап абстиненции) улучшение состояния достигается приемом не только адренолитиков, но и холиномиметиков. Примером может служить эффективность высоких доз глутаминовой кислоты (до 12 г/сут), способствующей синтезу ацетилхолина. Абстинентный синдром первого этапа успешно купируется не только адренолитиками, но и комбинацией адренолитиков с хо-линолитиками — смесью, гасящей возбуждение в обеих системах. На третьем этапе абстиненции показано применение адренергических медикаментов в сочетании с холинергически-ми препаратами. Сильнодействующие средства, учитывая функциональную слабость больных, применять не рекомендуется.
В условиях недостаточного выбора можно ограничиться и однозначно действующими медикаментами. Так, второй этап абстинентного синдрома, когда преобладающим оказывается адренергическое возбуждение, купируется адренолитиком. В качестве примера приведем результат применения нами периферического а-адреноблокатора — пирроксана [Пятницкая И. Н., 1968]. Пирроксан оказался неэффективным при снятии чисто парасимпатических симптомов, хотя непосредственно после инъекции и зевота, и слезотечение, и чиханье на короткое время исчезали. Не изменились диспепсические явления и анорексия (связанная скорее с метаболическими нарушениями). Симптомы психического напряжения, бессонница и главное — влечение к наркотику снимались полностью. Применения наркотиков не требовалось, и явления абстиненции исчезали на 3—5-й день. Однако длительная дача пирроксана (из опасений возобновления абстиненции) приводила к возобновлению психического напряжения, беспокойству, дискомфорту, «потягиванию» в мышцах, к гипо-маниакальному состоянию.
Результат применения пирроксана и его передозировки во времени позволяет сделать терапевтически значимые выводы. Во-первых, воздействие на одну какую-либо систему опосредует эффект в другой (временное купирование парасимпатических симптомов). Во-вторых, избыточно сильное воздействие при условии сохранности функциональной активности приводит к нежелательной компенсации (возобновление психического напряжения, гипоманиакальность). Это видно на примере мышечных болей и гипертензии. Не исключена возможность, что возникшее за спадом абстиненции напряжение и гипоманиакальность холинергичны по своему происхождению. Последнее обстоятельство еще раз подтверждает необходимость комбинированного лечения абстинентного синдрома, при котором динамичное состояние больного служит контролем эффективности нашего воздействия.
Слежение за динамикой состояния у постели больного, грамотный клинический анализ позволяют разумно корректировать патологию и в соответствии с фазами развития абстинентного синдрома в каждом случае индивидуально [Мясников Н. К., 2001].
Необходимость комплексного лечения диктуется сложностью взаимодействия адренергической и холинергической систем, особенно тем обстоятельством, что для достаточного функционирования одной необходим соответствующий фон другой. Пусковым механизмом одной служит не только экзогенная стимуляция, но и неспецифическое возбуждение другой.
Комплексное воздействие позволяет применять и современные нейролептические средства, обладающие широким спектром. Естественно, подбор этих средств диктуется степенью преобладающего возбуждения и ограничивается состоянием вегетативного возбуждения. В III стадии мононаркотиз-ма, на третьем этапе особого качества абстинентного синдрома нейролептические средства опасны и ведут к углублению депрессии или коллапсу.