ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4091
Скачиваний: 55
Из антидепрессивных средств можно использовать азафен, который не обладает холинолитической активностью и безопасен для сердечной регуляции. Не обладает холинолитической активностью и четырехциклический пиразидол, который при наркоманиях используется скорее как нейролептик, нежели как антидепрессант. Напротив, не как нейролептики, а как антидепрессанты эффективны терален, эглонил; при этом они сохраняют достаточно широкий спектр действия. Но в малых дозах (5 мг) терален вызывает при наркомании беспокойство и раздражительность. Тизерцин назначают в состояниях напряжения, дисфориях, тревожной депрессии, но он может использоваться и как снотворное средство. В отличие от амитриптилина его хорошо переносят больные, так же как и хлорпротиксен.
Разумеется, в очень многих случаях широко по показаниям можно было бы использовать транквилизаторы (седуксен, та-зепам, мепробамат), но вероятность эйфории при завышении дозировок, опасность привыкания к ним вынуждают ограничивать их применение.
18.1.1. Лечение острого отравления наркотиками
В случаях острого отравления больше, чем в каком-либо ином состоянии, подходит термин «дезинтоксикация», однако при этом мы прежде всего должны обращать внимание на функциональное состояние жизненно важных систем. Вмешательство излишне, если отравление не достигает опасных для жизни степеней. Действие разовой дозы невелико и тем короче, чем длительнее срок заболевания. Действие укорачивается, если ситуация неблагоприятна для переживания наркотического ощущения, если окружающее вызывает тревогу или опасения. Однако только в процессе наблюдения, а не при одномоментном осмотре, мы можем решить, видим ли мы начало интоксикации (постепенное углубление опьянения) или ее спад, поэтому решение о мерах вмешательства принимается только спустя I—2 ч. При углублении интоксикации за период наблюдения, при неуверенности в изначальном соматическом здоровье опьяневшего и, разумеется, при тяжелом опьянении, когда декомпенсация вероятна, показано немедленное назначение средств с учетом типа предвидимой декомпенсации. При остром отравлении наркотиками вероятна декомпенсация сердечно-сосудистой (центрального и периферического генеза) и дыхательной (центрального генеза) систем. Отсюда употребимые препараты — кордиамин, камфора, сердечные гликозиды, вдыхание кислорода, лобелии, бемегрид. Некоторые из этих препаратов, будучи аналептиками (кордиамин, бемегрид), способствуют и вытрезвлению. В любой степени интоксикации многосторонне эффективны большие дозы аскорбиновой кислоты и витаминов тиаминовой группы (также действующих аналептически), капельное вливание корглюкона, гемодеза. В зависимости от психопатологического синдрома назначают психолептики стимулирующего или седативного действия. Незнание толерантности требует начинать с наименьших доз.
Наряду с издавна применяемыми препаратами арсенал медикаментов постоянно расширяется.
Лечение коматозных состояний вследствие отравления наркотиками изложено в специальных токсикологических справочных пособиях [Лужников Е. А. и др., 2001]. Специфическое средство в этих случаях — антагонисты опиатов (на-локсон по 0,4—0,8 мг, можно повторно, который J. Winger и соавт. (1992) рекомендуют использовать в любых случаях комы неясной этиологии). Более узко действуют конкурентные антагонисты бензодиазепинов (флумазенил).
При формальных показаниях к назначению психотропных препаратов (см. выше) требуется клиническая оценка каждого случая. Психомоторное возбуждение при интоксикации наркотиками, как мы знаем, кратковременно. Но даже возбуждение наркотизировавшегося психопата, всегда более интенсивное (и целенаправленное), мы не рекомендуем купировать нейролептическими средствами, поскольку взаимопотенцирование их и наркотиков-депрессантов может привести к соматической катастрофе. Во всех случаях психомоторного возбуждения врач должен решить, нуждается ли больной в медикаментозном купировании или разумнее ограничиться другими мерами сдерживания приступа и создать обстановку, в которой больной не смог бы нанести вред себе и окружающим. Там, где для этого есть возможности, лучше не спешить с применением медикаментов. Интенсивность возбуждения не должна беспокоить врача: чем интенсивнее возбуждение, тем оно короче. В паузе назначение препаратов серы (в том числе сульфата магния внутривенно) и глутаминовой кислоты парентерально обычно оказывается достаточным для предотвращения или смягчения следующего приступа. Исключение составляет отравление стимуляторами, при котором показана седация; в этом случае предпочтительнее транквилизаторы, а не нейролептики, а также а-адреноблокаторы. Транквилизаторы показаны при отравлении гашишем и ЛНДВ, при опийном отравлении — соответствующие антагонисты. Затянувшееся на несколько часов возбуждение или показывает психопатическую, аффективную, а не интоксикационную его природу, или свидетельствует об интоксикационном психозе; дифференциальный диагноз, поскольку в последнем случае видима продуктивная психопатологическая симптоматика, труда не составляет. При этом уже возможно назначение нейролептиков, которое безопасно, если врач наблюдает возбуждение более 2—3 ч.
Спорными остаются некоторые другие вопросы лечения острой наркотической интоксикации. При возникновении комы в отдельных случаях больного не удается спасти, несмотря на введение кофеина, адреналина и прочих соматических стимуляторов. Патофизиологический анализ дает объяснение возможным вариантам природы комы: кома как срыв симпатотонического перенапряжения, развивающегося на максимуме адренергического возбуждения, и кома как парасимпатическое перевозбуждение. Естественно, что в первом случае результат стимулирующего лечения будет противоположным ожидаемому. Природа комы различна в зависимости от того, на фоне какого состояния она развивается: передозировка у начинающего, передозировка в апогее заболевания (высокая реактивность эрготропной и низкая — трофотропной систем), в исходной стадии (низкая реактивность и симпатотонической части вегетативной нервной системы). Ориентирами возможных уровней реактивности может быть или анамнез, или результат лабораторных исследований, но анамнез чаще нам неизвестен, а лабораторные данные могут быть получены не так скоро, как это необходимо, и, кроме того, они обычно касаются количественных характеристик и непоказательны для качества реактивности, т. е. не дают возможности предсказать ответ на введение стимулятора. Клинических критериев системной реактивности нет, не разработано экспресс-определение реактивности и патофизиологами. Особенно осложняет задачу необходимость выяснения реактивности в пределах столь «ареактивного» состояния, как кома, поэтому спасение больного наркоманией со стажем, даже с использованием известных детоксицирующих методов (вплоть до гемосорбции), часто оказывается невыполнимой задачей.
Применение глюкозы — шаблонное средство для выведения из наркотической интоксикации, как и стимуляторы, и также обязательно требует дифференциальной оценки состояния. Известные случаи смерти кодеинистов при введении взвеси кодеина внутривенно обычно связаны с тем, что пациенты разводили порошок смеси кодеина с сахаром — казалось бы, ничтожные дозы глюкозы. Состоянию интоксикации свойственны биохимические характеристики возбуждения симпатической части вегетативной нервной системы (гипергликемия), сосуществующего с парасимпатическим эффектом (гиперинсулинемия). Кстати, причиной комы при передозировке наркотика может быть не только расстройство регуляции сосудистого тонуса, но и острый углеводный дисбаланс. В интоксикации одна из систем (и часто система инсулярная) может «отказать». Введение глюкозы на этом фоне приводит к нежелательным последствиям. Правда, эти нежелательные последствия все же редки. Но объясняется это не неадекватностью нашего вмешательства, а высокой толерантностью и к гипергликемии, достигнутой в процессе наркотизации.
В литературе встречаются сообщения о том, что «чрезмерная» дезинтоксикация, как и «чрезмерное» лечение налоксо-ном (см. ниже), настолько снижает толерантность, что у возобновивших прием наркотиков больных развивается острое отравление. Наши больные давно это знают. Нежелающие отказываться от наркотиков поступают в стационар для кратковременной дезинтоксикации, чтобы после прежние дозы наркотика вновь стали эйфорическими (чтобы «омолодиться»). Возобновив наркотизацию, проявляют осторожность.
-
1.2. Лечение абстинентного синдрома и
компульсивного влечения
Долгие годы наркоманическая зависимость представлялась психиатрам только как абстинентный синдром. Если не было похмелья, не было и алкоголизма. История наркологии — по существу история описания и лечения абстинентного синдрома. Даже течение, развитие абстинентного состояния — казалось бы, обязательная характеристика любой болезни — не привлекали внимания. По существу только в отечественной литературе (А. А. Портнов) впервые в 50-е годы прошлого столетия была дана динамическая характеристика, показаны стадийное развитие наркоманической зависимости, изменение симптоматики в процессе болезни.
Однако до настоящего времени предлагается лечение наркомании, ограниченное лечением абстинентного синдрома как некоего типического, стабильного состояния обычно специалистами другой медицинской дисциплины, пришедшими в наркологию. (Здесь больше подошло бы слово «набег».)
Раньше абстинентный синдром (наркоманию) лечили другими наркотиками (морфинизм — кокаином, кокаинизм — большими дозами снотворных, в том числе барбитуратов, ме-пробаматом, другими транквилизаторами), инсулином, электросудорожными процедурами, атропиновыми комами и даже лоботомией. Компульсивное влечение не привлекало внимания.
Кстати, принцип замещения мы находим уже в первых медицинских пособиях средних веков. Так, в «Салернском кодексе здоровья» (XIII в.) читаем: «Если же опий чрезмерный кому-то во вред оказался, эта (Артемизия, полынь — И. П.) поможет трава, если пьется с вином в сочетаньи».
Сейчас предлагаются различные формы «очистки организма»: энтеросорбция, лимфо- и гемосорбция, гемодиализ, кишечный, перитонеальный диализ, плазмосорбция, плазмафе-рез, газ ксенон, охлаждение и перегревание, многочасовые сауны и др. На этом лечение заканчивается.
Особенно нужно сказать о стереотаксической нейрохирургии, от которой авторы ждут не только купирования абстинентного синдрома, но и отвращения пациента от наркотиков (безразличие на введение наркотиков). В соответствии с давней наукой френологией Галля психические функции имеют точную локализацию не только в мозге, но и в рельефе черепа. Еще в 60-е годы прошлого века появлялись работы о том, что, например, бред превращения в Христа топически связан с определенным полем височной левой доли. Современная наука давно отказалась от столь наивных представлений. Это касается и так называемых центров удовольствия, мишени стереотаксической хирургии. В настоящее время известны по крайней мере 7 мозговых структур, отвечающих возбуждением на введение наркотиков, и есть все основания считать эйфорию интегративным ответом.
Общим для всего этого разнообразия является не только подмена лечения наркомании лечением абстинентного синдрома, но и то, что не принимается во внимание, не рассматривается как цель терапевтического воздействия — личность больного наркоманией. Для психиатров и наркологов личность пациента — реальный феномен, определяющий поведение и жизнь пациента в целом, более весомый в развитии болезни, чем абстинентный синдром. Личность столь сильный фактор, что определяет и течение, и исход болезни.
В связи с этим нужно добавить, что современное лечение абстинентного синдрома наркологами — сочетание (в зависимости от индивидуального состояния) нейролептиков, антидепрессантов, опийных антагонистов — наиболее простая для решения терапевтическая задача. Доказательства этого успеха наркологии видны и при поверхностном взгляде. Раньше больные наркоманией содержались в беспокойных отделениях с механическим стеснением, некоторые психиатры отказывались их вести. Сейчас часть больных можно лечить амбула-торно, многие достаточно комфортно переносят абстинентный синдром, а наркологи теперь могут различать и эпифеномены (аггравацию, функциональные реакции и т. п.).
Лечение и компульсивного влечения, и абстинентного синдрома сходно в пределах одной стадии болезни.
Компульсивное влечение купируется так же, как абстинентный синдром, только результат достигается быстрее, а иногда, если лечение начато при первых признаках компуль-сии, в течение 1 сут.
Во II стадии зависимости и абстинентный синдром, и компульсивное влечение требуют назначения таких нейролептиков, как галоперидол, хлорпротиксен, пропазин, дипироксим, трифтазин, тиаприд, неулептил, а также опиоидов — трамадо-ла (трамала), буторфенола, нубаина в апогее, а по мере спада остроты состояния возможно использование этаперазина, ан-тиоксикалса (с цинком), пиразидола, тералена, тизерцина, сонапакса, гептрала, хлорпромазина, неулептила, карбамазе-пина. Ингибиторы обратного захвата серотонина — флувокса-мин, пароксетин, флуоксетин — способны снимать боль и подавлять влечение. Тиаприд (нейролептик) и эулоксетин обладают выраженным анальгетическим эффектом. Диазепам (седуксен) обладает миорелаксирующим действием (уменьшает боли, сенестопатии), снижает АД. Разумеется, из этого перечня необходим выбор.
Последние годы широко применяют антидепрессанты (коаксил, карбамазепин, эглонил, клозапин, рисполепт, паксил, амитриптилин, труксал, эглек и др.), поскольку действие их часто отставлено, одновременно с антидепрессантами назначают транквилизаторы, дозу которых снижают за 3—5 дней. В дальнейшем для купирования абстиненции и состояния неустойчивого равновесия бывает достаточно только антидепрессантов. Предпочтение следует отдавать способствующим серотонинергии, повышающим серотониновую активность мозга. Более двух нейролептиков использовать в течение суток нецелесообразно: помимо излишней медикаментозной нагрузки, невозможно определить в сложной комбинации наиболее эффективный препарат и наиболее эффективные его дозы для индивидуального пациента. С учетом формы наркомании для злоупотребляющих снотворными предпочтительнее использовать триттико, флумазенил, тизерцин (вместе с кордиамином, сульфокамфокаином, другими кардиостимуляторами, так как возможно снижение АД), амитриптилин и препараты противоэпилептического действия — карбамазепин (финлепсин, тегретол). Однако при некоторых формах злоупотребления более эффективны особые методы. Например, гипербарическая оксигенация при злоупотреблении ЛНДВ, калипсолом; агонисты опиатных рецепторов — при злоупотреблении героином. Облегчает состояние опиоманов на высоте синдрома введение 1 мл 5 % эфедрина или 1 мл 1 % текодина внутримышечно (не внутривенно!).
При злоупотреблении стимуляторами показаны бромокриптин, эглонил, пиразидол, френолон, сиднофен, сиднокарб, глутаминовая кислота в больших дозах (до 12 г). При злоупотреблении психоделическими препаратами используют аминалон, проявляющий здесь транквилизирующий и снотворный эффект, и нуредал, особенно показанный при сене-стопатиях (в первую половину дня из-за стимулирующего его действия).
Тизерцин при всех формах наркомании снижает агрессивность и протестное поведение (отказ от лечения).