ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4501
Скачиваний: 57
С 1969 г. мы применяем для купирования абстинентного синдрома отечественный а-адреноблокатор пирроксан, эффективный при опиоманиях, если он вводится парентерально в разовой дозе 15—45 мг. Таблетированная форма препарата действует медленнее, но обладает более сильным соматовеге-тативным нормализующим и подавляющим влечение действием, в том числе при алкоголизме; лекарство можно назначать амбулаторно. Пирроксан показан во II стадии зависимости, в III стадии необходимы сниженные дозы и контроль за уровнем АД. Повышение систолического давления выше 130— 140 мм в абстиненции III стадии зависимости — показатель для отмены препарата, поскольку свидетельствует о перенапряжении истощенной симпатической иннервации.
Клонидин (клофелин) введен в наркологическую практику в начале 70-х годов XX в. [Lipman J. et al., 1978]. Вначале предполагалось, что препарат увеличивает синтез норэпинеф-рина, но, поскольку усиления выведения метаболитов катехоламинов показать не удалось, признается лишь его снижающее чувствительность и плотность рецепторов действие. Разовая доза —0,5—1,5 мг для купирования абстинентного синдрома. Этот препарат также требует контроля за сердечно-сосудистой деятельностью, а использование его в амбулаторной практике опасно (нельзя исключать сочетание с алкоголем и опиатами). В ряде случаев, однако, клонидин, как и пропранолол, снимая соматовегетативные симптомы абстиненции и компуль-сивного синдрома, оставляет психическое напряжение, беспокойство и главное — влечение больного к наркотику. Пирроксан и клонидин менее эффективны при злоупотреблении снотворными и психоделическими препаратами; в этих случаях показаны нейролептики.
В III стадии зависимости абстинентный синдром и компульсивное влечение требуют назначения нейролептиков стимулирующего действия с возможной заменой их транквилизаторами в течение 2—3 дней. Используют амитриптилин, эгло-нил, азафен, пиразидол, терален в уменьшенных дозах, френолон, трифтазин, сиднокарб, небольшие количества глутами-новой кислоты, ноотропные препараты, сонапакс, проводят короткие курсы (несколько назначений) седуксена, элениума. Иногда мелипрамин оказывает достаточное стимулирующее действие на фоне тоскливой депрессии. Осторожности требуют психотропные препараты гипотензивного действия (аминазин, седуксен).
Здесь требуется внимание к тому, что некоторые нейролептики (в том числе пиразидол, эглонил) в зависимости от дозы или синдрома могут оказывать как седативное, так и стимулирующее действие.
При утяжелении состояния больным и во II, и в III стадиях можно однократно ввести малую дозу привычного наркотика, но больному говорить об этом нецелесообразно.
За рубежом заместительно используют для снятия опийной абстиненции метадон (10—15 мг каждые 4—6 ч с ежедневным снижением дозы на 20 %). У нас метадон запрещен как вещество, вызывающее наркоманическую зависимость. Но пир-роксан показывает не худшие терапевтические результаты. Даже разрешенные к применению у нас опиоиды (трамал) могут впоследствии использоваться больными для получения эйфории.
18.1.3. Лечение в период неустойчивого равновесия
По выходе из абстинентного синдрома следует обращать внимание на особенности состояния больных, что проявляется теми или иными симптомами. Психическая стабилизация достигается мягкими нейролептическими средствами (неулеп-тил, пиразидол, азафен, сонапакс и др.), ноотропами седативного действия, препаратами ГАМ К1.
Больные жалуются на вполне теперь дифференцируемые ими расстройства — головную боль, неприятные ощущения в системе пищеварения, боли в мышцах, суставах, бессонницу, плохое настроение. Однако значительную часть жалоб можно рассматривать как сенестопатические. Достаточно эффективными для облегчения соматического состояния оказываются но-шпа, другие препараты белладонны, в том числе гомеопатические, бруфен, реопирин, бутадион, баралгин, анальгин, кардиотонические средства, сульфокамфокаин, боярышник, коэнзим Ql0, энцефалобол, теплые ванны. При сохраняющейся параноидной настроенности хорошо помогают хлорпротиксен и этаперазин. Однако часто оказывается необходимым продолжение лечения препаратами из группы фенотиазинов (хлорпромазин, тизерцин), бутирофенолов (галоперидол), так называемых атипичных нейролептиков (лепонекс, клозапин, рисполент), тиоксантенов (хлоридотик-сен). Важно подобрать адекватные дозы и выработать принцип их снижения.
Появление судорожных симптомов в первые дни свидетельствует о недостаточности лечения, в последующем — о бывшем тайном приеме седативных препаратов в больших дозах. Возможно при этом назначение известных антиэпилептических средств — карбамазепина, седуксена, привычного наркотика в малой дозе, дегидратации, препаратов серы.
Расстройства настроения не всегда требуют возобновления антидепрессантов. Эффективными оказываются пиполь-фен, сонапакс. Дисфорию снимают эглонилом, финлепсином (тегретолом), карбамазепином. Эглонил оказывается высокодейственным практически во всех отношениях препаратом. Если в малых дозах (до 400 мг) он действует как активирующий антидепрессант, то в больших (до 1200 мг) — как нейролептик. Появление тревожности, однако, требует возобновления приема хлорпротиксена, тизерцина и др. Нарушение сна особенно беспокоит пациентов. В острых состояниях сон достигается вечерним введением в одном шприце пипольфена (50 мг), аминазина (25—50 мг) и 1—2 мл кордиамина больным во II стадии и пипольфена, седуксена (1 — 2 мл) и кордиамина — больным в III стадии. По выходе из острого состояния снотворное действие оказывают сонапакс, тизерцин, хлорпротиксен, амитриптилин — все в малых дозах, а также димедрол, пипольфен и другие антигистаминные препараты.
Оксибутират вызывает пьянящее действие.
Наибольшую трудность представляет купирование возобновляющегося влечения, пока оно не достигло интенсивности компульсии. Эффективно введение 1 мл 1 % раствора апомор-фина, пирроксана, клонидина, тизерцина по 25 мг внутримышечно. При злоупотреблении опиатами можно добавить ди-пироксим по 2 мл 15 % раствора подкожно, при злоупотреблении снотворными — амитриптилин, триттико и действующий здесь как седативный препарат — бемегрид по 10 мл внутривенно ежедневно.
Некоторые средства показаны больным вне зависимости от наркоманического синдрома и состояния. Так, препараты ГАМК, ее аналог баклофен особенно целесообразно назначать подросткам для активации гормона роста (синтез аминокислот в мозге и других тканях и пр.).
В ряде случаев показана имплантация пролонгированной формы налтрексона — продетоксона, действующего 2—3 мес.
Ноотропные препараты, которые требуют осторожности, так как иногда вызывают эффект возбуждения, во многих случаях ускоряют выздоровление, так же как производные ГАМК, в том числе ноотропил, аминалон. По состоянию применяются ноотропы стимулирующего или седативного действия. Пирацетам, пиридитол оказывают хороший эффект у всех пациентов.
Препараты серы (унитиол, тиосульфат натрия, сульфат магния) всегда проявляют седативное действие, снижают сосудистую и мышечную гипертензию, обладают дегидратирующим эффектом. Дегидратация особенно показана больным, злоупотребляющим снотворными, транквилизаторами и ЛНДВ. У пациентов с неинтенсивным влечением препараты серы (унитиол) способны его подавлять. Сульфазин, снимающий психическую напряженность и влечение к наркотикам, скомпрометирован в глазах больных из-за болезненных инъекций; назначение его больные воспринимают как наказание. Препараты серы (используют гомеопаты) восстанавливают естественную реактивность на другие лекарственные средства. Сера издавна применялась в народной медицине. В русской деревне в каждом доме всегда был брусок серы, который натирали и в дозе «на кончике ножа» давали при любом заболевании.
Приобрел дурную репутацию как репрессивное средство у больных и пирогенал (липополисахарид), дозы которого подбирали в широких пределах (от 50 до 1000 МДП внутримышечно). Глутаминовая кислота, применяемая во всех случаях, с увеличением дозы до 10—12 (!) г смягчает, а в некоторых случаях снимает абстинентный синдром и предотвращает начинающийся рецидив.
На протяжении всего курса лечения эффективна медикаментозная соматоневрологическая коррекция. Она включает витаминотерапию, которая на фоне анергии дает видимый активирующий эффект (особенно тиаминовый комплекс, препараты гептавит и гептамевит), назначение аминокислот, особенно метионина и триптофана (эффективны при злоупотреблении стимуляторами). Однако использование триптофана, прекурзора серотонина, активирующего серотонинергический метаболизм, требует осторожности. Малые его дозы смягчают депрессию, но в литературе сообщается, что триптофан в больших, чем 4 г в день, количествах вызывает депрессию. Это обстоятельство особо значимо для пациентов с извращенной реактивностью. И нутриционное, и психолептическое седативное действие вызывают глицин и биотредин (И. А. Комиссарова); глицин показан и для восстановления сна. Метаболическая терапия, уменьшающая энцефалопатические расстройства, особенно важна для злоупотребляющих ЛНДВ; в ряде случаев применяют оксигенацию. Обладают психотропным, стимулирующим эффектом такие препараты, как камфора и коргликон; раунатин назначают только при сосудистой гипертензии с целью психотропного эффекта и седации. Инсулин (за исключением острых состояний) применим на протяжении всего заболевания в дозах от 4 до 24 ЕД. Но назначенный при опьянении или абстинентном синдроме инсулин может вызвать неожиданно тяжелую гипогликемию вследствие перенапряжения (I—II стадия зависимости) или истощения (III стадия зависимости) парасимпатической части вегетативной нервной системы.
Общим правилом ведения больных в периоде неустойчивого равновесия является минимизация медикаментозной нагрузки. Часто больные от избытка лекарств испытывают слабость, которая проходит после снижения числа медикаментов, особенно нейролептиков. Еще древние греки знали: «если не в меру, и мед желчью становится нам». Здесь нужно не ускорять выздоровление, а предоставить возможность как можно более естественной реконвалесценции. Более того, в периоде неустойчивого равновесия целесообразно сделать медикаментозную паузу длиной в 2—5 дней для того, чтобы предположительно оценить путь рецидива. Соматическая ли, психическая ли декомпенсация грозит больному — он и его близкие должны быть насторожены.
Состояние неустойчивого равновесия можно видеть в процессе реконвалесценции при многих заболеваниях. Выявление общих характеристик этого этапа болезни — важная задача патологов. Бесспорно, это неравновесная система, подобная тем, которые способны к самоорганизации (Н. В. Тимофеев-Ресовский, И. Пригожий и др.). Если мы допускаем, что в развитии патологии слабое воздействие способно вызвать каскад последующих расстройств, то можно допустить (нельзя исключить) аналогичный процесс при выздоровлении. Нормализация некоего звена патогенеза должна повлечь последовательное, все расширяющееся восстановление функций, тем более что организм — открытая система с обратной связью. Не только медикаменты, но и физиотерапевтические факторы на этом этапе могут обнажить положительные или отрицательные обратные связи (возврат к острой симптоматике).
Желательно использовать акупунктуру, оказывающую стимулирующий и общерегуляторный эффекты. Акупунктура снимает паническое напряжение. Она активирует гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и ретикулярно-эндотелиаль-ную системы (повышение секреции АКТГ), что отражается на состоянии больных благотворно. Акупунктура используется также в периоде абстинентного синдрома и компульсивного влечения (в нашей стране впервые применена Н. Г. Найденовой); в последние годы установлено, что раздражение аурикулярных точек вызывает повышение концентрации эндорфинов.
По мере отдаления от наркотизации уже в периоде неустойчивого равновесия начинают проявлять терапевтическую эффективность ранее не действовавшие средства. Это касается и физиотерапевтических процедур, и фитотерапии, и психотерапии. Здесь выбор зависит от уровня психофизического тонуса в ремиссии, потребности повысить его, упорядочить или снизить избыточную возбудимость.
Физиотерапевтические методы терапии недооцениваются. Мы назначаем водолечение так быстро, как только позволяют условия (надзорный режим ограничивает передвижение больных). Еще П. Эрленмейер, А. Солье, К. Буркхарт указывали на благотворное действие теплых ванн, снимающих и общее возбуждение, и частные симптомы (озноб, мышечные боли). Применение некоторых современных средств, таких как адренолитики, нейроплегики, ограничивает использование тепловых процедур. Но если временной разрыв между медикаментозными назначениями позволяет (спустя 2 ч после приема и в течение 1 — 1,5 ч между приемами), то теплая ванна значительно улучшает состояние больного. Во многих случаях возможно снизить ближайшую дозу нейролептиков. В III стадии хороший результат оказывает холодовое воздействие, но эта процедура в отличие от теплой ванны ограничивается местным приложением: больным предлагается чаще умываться холодной водой, смачивая шею и область VI—VII шейных, I— II грудных позвонков. По мнению некоторых специалистов, электросон частично заменяет вечерний прием седативных средств.
Режим активности мы предоставляем определять самому больному: как правило, он устанавливается бессознательно. Нужно только предупредить пациента, что потребность в движении в первые дни приводит к обострению мышечных болей, дискомфорту. В тех же случаях, когда потребность в движении служит выражением в первую очередь психического напряжения, препятствовать подвижности больного нецелесообразно: психическое напряжение «сгорает» в физической нагрузке. Единственным ограничением активности, оговариваемым нами, является требование лежать в постели в течение получаса после приема нейролептических средств. Позже ортостатическая реакция, учитывая общий фон состояния, уже больному не грозит. Больным в III стадии рекомендуется активный режим. Движение служит неспецифическим стимулятором, а пребывание в постели усугубляет вялость и слабость. Поскольку все больные в III стадии получают средства, улучшающие сердечную деятельность, умеренная подвижность не вызывает осложнений.
Режим питания больных наркоманией недостаточно изучен. Бесспорно, показан такой подбор пищи, который не препятствовал бы выздоровлению (подбор белков, минеральных солей, учет кислотно-основного состояния и др.). Пока же можно рекомендовать растительно-молочный стол и максимальное ограничение еды в первую неделю лечения. Не нужно ни настаивать, чтобы больной ел, ни искусственно возбуждать аппетит. Потеря массы тела за первые дни абстиненции восстанавливается с избытком впоследствии. Когда же по миновании остроты абстиненции возникает желание есть, иногда даже появляется прожорливость, удовлетворение аппетита утяжеляет самочувствие, возвращает диспепсические расстройства. Эта булимия отражает, вероятно, сдвиги углеводного обмена (гипогликемия, гиперинсулинемия), но не свидетельствует о готовности других метаболических и пищеварительной систем, поэтому даже при появлении аппетита целесообразно несколько дней ограничивать прием пищи. Однако увлечение физическими методами воздействия [например, лишение сна для облегчения депрессии или для адаптационной перестройки, активации медиаторных процессов по С. И. Павловскому (1983)] у больных наркоманией часто дает однотипный результат — обострение влечения.
При повсеместном увлечении фитотерапией необходимо серьезное предостережение. Первыми известными и употреблявшимися ядами — оставаясь в этом качестве тысячелетия — были яды растительные. «Не знаю, что опаснее: твои речи или травы Локусты» — говорил Цицерон одному из сенаторов, но яды еще до Локусты, до отравления ее снадобьями Клавдия и Британника, в дописьменную эпоху применялись так широко, что вошли в мифы (смерть Геракла от натертого особой травой пояса, подаренного Ниссом).
Коварство растительных ядов в том, что некоторые из них проявляют свое убийственное действие спустя недели и даже месяцы после приема. Так, человек умирает, например, от желтой дистрофии печени, и никто не сможет определить причину смерти. Сейчас мы видим — и реклама навязчива — множество «носителей народной мудрости», использующих крайне опасные растения — чемерицу, морозник, полынь, софору, борец (аконит — сильнейший яд), мухоморы и многие другие. При этом гарантией эффективности и безопасности приводится растительное происхождение этих средств. Кстати, используемый для убийства рицин и известное касторовое масло, слабительное, производятся из одного растения. При этом, даже если доморощенные знахари имеют представление о дозе, делающей яд лекарством, у них нет возможности определять границы безопасности, измеряемые зачастую миллиграммами. Фитотерапия — серьезная наука, базисом своим имеющая фармакологические, химические лаборатории, эксперименты на животных, и такая же серьезность необходима при ее применении. Анализ отдельных растительных препаратов, показывающий сложность проблемы, мы находим в работах А. П. Ефремова, В. В. Рожанца, В. П. Нужного (2001 — 2003).