ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4082
Скачиваний: 55
Из занимающих опиатные рецепторы агонисты (метадон) могут использоваться для лечения, детоксикации; антагонисты (налтрексон), вызывающие абстинентный синдром, в состояниях опьянения опасны, но все же пытаются использовать эти препараты для купирования опийного абстинентного синдрома. Появляются публикации о том, что у лиц, принимающих наркотики, с невысоким уровнем толерантности состояние облегчается введением налоксона, а при высокой толерантности ускоряет выход из абстинентного синдрома сочетание клонидина с налтрексоном.
Особо следует оговорить проблему противоречили вного использования метадона при опиизме. Препарат широко применим за рубежом, хотя и там давно высказываются сомнения в целесообразности такого лечения. Считается, что метадон позволяет насыщать потребность в наркотике без обращения на черный рынок, и пациент тем самым отдаляется от криминала, приобретает возможность регулярных занятий, работы,
' Фирменные названия многочисленны.
не подвергается опасности заражения СПИДом и гепатитом. Таким образом, выигрывает и общество в социальном спокойствии, снижении преступности, оздоровлении, но, несмотря на постоянный контроль за возможным приемом опиатов (анализ мочи), многие больные продолжают их тайно принимать. Изменение личности, дезорганизация поведения делают для них невозможными регулярность, дисциплину, отказ от поисков эйфории. Однако главное, что не позволяет перенять нам западный опыт, — высокая вероятность формирования зависимости от метадона. Метадон появился у нас на черном рынке в середине 90-х годов XX в., разумеется, не для лечения, а для злоупотребления. Многие пациенты предпочли его героину. Мы видим частые случаи метадоновой зависимости, во многом более тяжелые (см. главу 7), чем героиновая. Лечение метадоном затруднено, так как препарат распространен в такой беспорядочной среде, как шоу-бизнес.
Вопрос о любом препарате, не только метадоне, решается просто. Если поступают на лечение больные наркоманией, требующие назначения некоего еще малоизвестного препарата, а он имеет свою цену на черном рынке, то этот препарат — наркотик, ибо больной ищет не лекарство, а продолжения, поддержания своей зависимости. И определяют наркогенность наши пациенты скорее, чем специалисты, использующие формализованные критерии в своих научных изысканиях (пример — долгое непризнание наркотиками барбитуратов, ноксирона). Но метадон за рубежом некоторые специалисты продолжают считать наиболее надежным, хотя и очень дорогим способом купирования зависимости. Безопаснее опиоидные антагонисты, эффективные и при других формах зависимости от седативных веществ. Эти препараты, названия которых отличаются у различных производителей, получены на основе налтрексона (длительность действия -24 ч в отличие от налоксона, длительность действия у которого 1—4 ч). Больной, принимающий налтрексон, не ощущает действия введенных себе наркотиков, и злоупотребление ими теряет смысл (см. выше).
Для экономии средств больных спустя 3—4 нед лечения начинают урежать введение налтрексона, оставляя к 5—6-му месяцу лечения прием препарата 1 раз в неделю, но к этому времени состояние пациента, его контакт с врачом улучшаются, он начинает ценить свою трезвость, адаптируется в некоторой степени к здоровой жизни.
При злоупотреблении стимуляторами такую роль протектора играет бромкриптин (парлодел), назначаемый столь же Длительно. Однако мы уже упоминали о тропизме этого препарата к эндокринной системе, что требует специального внимания лечащего врача. Как антагонист бензодиазепиновых рецепторов применяется флумазенил.
Такое достаточно успешное противорецидивное лечение не означает, что этим и следует ограничиться. По крайней мере в течение года необходимы постоянное наблюдение и коррекция психического состояния пациента. Здесь первостепенное значение имеет коррекция эмоционального состояния. Не только обусловленные болезнью депрессивная, дисфорическая симптоматика, но и реакция больного на лишение «сокровищницы», делает необходимым использование антидепрессантов. Но во всех случаях правило общее: шансы на воздержание повышаются с течением времени, с длительностью лечения.
По каким показателям можно прогнозировать устойчивость (длительность) наступившей ремиссии? Какая система в большей мере ответственна за адаптацию к новым условиям? Это вопросы будущего. С некоторой долей вероятности мы можем судить лишь о типе грозящей декомпенсации. У пациента с истощенной эрготропной системой имеется мало шансов (особенно в первое время после выписки) декомпенсиро-ваться по гиперстеническому типу. Скорее здесь наступит декомпенсация исподволь, литически, по гипостеническому типу.
Не меньшее, чем физиологическое и психопатологическое состояние пациента, имеет значение для сохранения ремиссии его психологическое состояние, среда, ближайшее окружение, образ жизни. Психологическое состояние, в частности мотивация приема наркотика, иногда неразделима с психическим влечением. Не все больные намеренно скрывают эту сферу своих переживаний. Зачастую они сами не могут понять, где симптом болезни, а где навык поведения и общения. Мотивация, как известно, не лечится медикаментами. Изменить ее способна в значительной степени психотерапия.
Мы обдуманно не называем дозы медикаментов не только из опасений распространившегося самолечения (с последствиями которого не всегда удается справиться). Одна доза у двух пациентов одной формы зависимости, в одной стадии болезни, с одним синдромом может дать различный эффект. Поэтому мы и рекомендуем первые приемы лекарства наблюдать лично врачу. Определять характер изменившейся реактивности у отдельного индивида мы еще не умеем. Исследования, которые можно было бы привлечь для решения этой проблемы, начаты уже давно. Л. X. Гаркави, Е. Б. Квакиной, М. А. Уколовой показано, что у млекопитающих есть несколько уровней ответа, независимо от дозы возможен и одинаковый ответ от какого-либо препарата, а при равной дозе возможны различные ответы (1979—1998). Многообещающа также работа С. В. Литвинцева и соавт. (2004).
-
Психотерапевтическое лечение
-
Беседа с больным наркоманией,
отношение к нему
Вопрос обращения на «ты» или «Вы» решается врачом в свойственной лично ему манере, стиле отношений с людьми — тогда это производит естественное впечатление. «Ты» может быть и грубым, и отеческим, «Вы» — и отчужденным, и уважительным. Нужно только сказать, что чем труднее была жизнь пациента в прошлом (в том числе многолетнее пребывание в заключении, воспитание в детском доме и пр.), тем болезненнее он воспринимает фамильярную форму обращения, тем больше он нуждается в обращении на «Вы».
Полных, достаточных для последующей работы сведений за одну беседу получить никогда не удается. Тем более это невозможно при первом разговоре.
Содержанием первой беседы, для того чтобы контакт был успешным, должны быть самочувствие больного в настоящий момент, вид и количество принимаемых наркотиков. Попытки выяснить историю болезни в первой беседе обычно безрезультатны, чаще они вызывают настороженность и, как правило, лживые ответы. Не всегда пациент говорит правду и о виде, дозе принимаемых наркотиков. В этом случае целесообразно сказать ему, что сокрытие может быть причиной осложнений в лечении (период лишения будет тяжелым, возможны припадки, психоз, потеря сознания). Поскольку больные не только преуменьшают, но и преувеличивают количество принимаемых наркотиков из боязни резкого снижения дозы или нежелания лечиться, первый прием наркотиков, если они будут назначены, должен проходить, как мы уже отмечали, под наблюдением врача. Это касается и психотропных медикаментов (извращенная реактивность).
При первом поступлении в стационар некоторые больные наркоманией на вопросы о самочувствии отвечают, что у них все прекрасно, чувствуют они себя великолепно, во врачебной помощи не нуждаются, лечиться им не от чего и они вообще не понимают, что нужно от них милиции и психиатрам. Разрушить этот негативизм в первой беседе не удается. Уговоры, уличения со ссылкой на объективные сведения оказываются бесполезными, навязчивость врача препятствует контакту в последующем. Здесь целесообразнее ограничиться соматоневрологическим обследованием и не назначать никаких медикаментозных средств. Однако наблюдение за диссимулирующими и негативистическими больными должно быть тщательнейшим с момента их поступления (особенно диагностически Ценен характер устанавливаемых ими отношений внутри отделения).
Если больной поступает в состоянии интоксикации, то не нужно пренебрегать возможностями контакта, разумнее ограничиться наблюдением за ним и беседой на посторонние темы. В этом случае он «не закрывается», свойства его личности проступают нагляднее. Познавательно и интересно сопоставление состояния интоксикации с последующим состоянием отрезвления. Но надежды на то, что в состоянии опьянения больной расскажет о своем наркотизме больше, чем отрезвев, весьма слабы. Наркотизм и все с ним связанное вызывают такую настороженность и опасения разоблачения, что контроль сохраняется даже при интоксикации, поэтому в первой беседе о наркотизме мы узнаем — у опьяневшего ли, у трезвого ли больного — не больше, чем он захочет сказать сам. Нередки случаи, когда опьяневший больной, вопреки очевидности, утверждает, что он ничего и никогда не принимал, при этом более настойчиво и с еще меньшим учетом ситуации, чем трезвый.
Самый подходящий момент для первой откровенной беседы — начало развития абстинентного синдрома. Очень немногие больные наркоманией способны сохранять негативизм до полного развития симптомов лишения (III—IV фаза абстинентного синдрома). В этой ситуации легко и просто выяснить не только особенности состояния больного, вид и количество наркотика, но и давность болезни.
Главное, однако, в том, что в период абстинентного синдрома больной сам стремится к беседе с врачом, ищет помощи и благодарно отвечает на сочувствие. Таким образом, удачно выбранный для первой беседы момент определяет дальнейший контакт врача и пациента.
Несмотря на то что больной в период абстиненции готов рассказать многое, чтобы удержать рядом врача, няню или сестру, нежелательно особенно торопиться со сбором сведений. Именно при первых двух-трех беседах ситуация предоставляет персоналу возможность показать пациенту обеспокоенность его болезненным состоянием в данный момент. Расспрос о самочувствии должен быть подробным, в свою очередь сам больной наркоманией обстоятельно детализирует свои ощущения, их изменения по времени суток и по дням. На этом этапе целесообразно предложить больному вести дневник своего самочувствия или заполнять формализованную таблицу в баллах.
Психотерапевтический эффект первых бесед в период абстинентного синдрома совсем не предусматривает в отличие от тактики врача при других заболеваниях формирование оптимизма пациента. Он сам считает свое состояние при лишении его наркотиков исключительным по тяжести и непереносимости, и не нужно торопиться с переубеждением. Дело в том, что чем легче проходит период абстиненции, тем меньше преград на пути к рецидиву, поэтому пациент должен видеть лишь то, что врач и персонал понимают тяжесть его состояния, сочувствуют и делают, что могут, чтобы это состояние облегчить. Подтверждает это ежедневное, внимательное соматоневрологическое обследование. Разговоры с больным о том, что он не в первый раз переносит абстинентный синдром, что соседи «вот уже перенесли», что у него бывали состояния похуже, нецелесообразны потому, что такого рода беседа, во-первых, преуменьшает серьезность болезни, а во-вторых, вызывает протест у больного, убежденного в исключительности своего страдания.
Проведение больного через период абстиненции — необходимое условие и самый подходящий период в течении наркомании для установления контакта врача с больным наркоманией.
Тенденция в ряде психиатрических больниц помещать такого больного при поступлении в общее отделение для купирования абстинентного синдрома и лишь по улучшении состояния переводить его в наркологическое — тактически неверна. В понимании больного наркоманией единственное болезненное для него состояние — абстинентный синдром (как для некоторых больных алкоголизмом единственная их болезнь — белая горячка), поэтому врач для него тот, кто вылечил «ломку». Врач, принимающий его в наркологическом отделении, ему, как он считает, уже не нужен.
В дни абстиненции врач должен подходить к больному многократно, хотя бы на 3—5 мин, и уметь выбрать момент, когда следует задержаться подольше и дать больному возможность «выговориться». Обычно такой момент наступает сразу после дачи медикаментов: тут у больного непосредственно возникает психическое облегчение, удовлетворение от того, что «что-то ввели». Истощаемость этих больных в период абстинентного синдрома не позволяет затягивать разговор, даже если больной упомянул о чем-то значащем. Вскоре после выхода из абстинентного состояния к этой теме можно будет вернуться: «В прошлый раз Вы говорили...». Если личностный контакт установился, то такой разговор состоится.
В последующих беседах красной нитью прослеживаются интерес врача и озабоченность соматоневрологическим состоянием пациента. Любая беседа и со здоровыми, и с больными, чтобы быть успешной, проводится с учетом интереса собеседника. Уровень психического развития больных наркоманией в большинстве случаев такой, что они не способны Дать самоотчет относительно своих психических функций, но телесное неблагополучие для них и понятно, и более важно. Интерес к этой области их здоровья располагает больных к собеседнику, а как и что они рассказывают — важно для собеседника-психиатра. По ответам больных мы судим и об уровне психического развития, и об интеллекте (памяти), эмоциональности.
Второй источник представлений о состоянии психики пациента, разумеется, более значимый — рассказ больного наркоманией о его жизненной ситуации, отношениях с людьми. В рассказе на эту тему полностью отражаются патология аффективно-волевой сферы, нравственные качества и социальная ориентация. В расспросах акцент целесообразно делать на затруднениях и неприятных переживаниях пациента, а не на утраченных социальных возможностях; ни в коем случае больной не должен уловить моралистических тенденций типа «вот, до чего ты дошел...», «сам виноват...». Беседы эффективны только в той мере, в какой выступает объяснение, «что теперь следует предпринять», «как себя вести», «как бы ты поступил, будучи на другом месте».
Период по выходе из абстинентного синдрома (так называемое состояние неустойчивого равновесия) — достаточный, хотя не столь благоприятный, как время абстиненции, фон для откровенных бесед. Острота состояния миновала, истощаемость уменьшилась, но чувства благополучия, здоровья у пациента еще нет. Он все еще быстро устает, аффективно неустойчив, переживания несут депрессивную окраску, ритм сна не восстанавливается, отношения с окружающими неровные (раздражительность, вспыльчивость). Нечетко осознаваемое нездоровье создает потребность в общении с врачом. И это общение тем продуктивнее, чем раньше установился психотерапевтический контакт. Однако с новым лицом в периоде неустойчивого равновесия больной в контакт уже не вступает, поэтому передача больного для ведения от врача к врачу всегда означает окончание лечения: лечение только медикаментозное при наркоманиях — лечение недостаточное.