ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.09.2021
Просмотров: 4083
Скачиваний: 55
Хороший психотерапевтический контакт с больным не гарантирует успешности последующих бесед. Иногда внезапно он замыкается и пассивно ли, активно ли отказывается поддерживать разговор. Если вины врача в том нет (возможность, которая не исключена), то вероятны несколько причин. Узнавать их у больного не стоит, как не стоит упорствовать с продолжением беседы вопреки желанию пациента. Причина скорее выясняется оценкой ситуации в отделении и объективным наблюдением психического и соматоневрологического состояния самого больного.
Возможно появление нежелательного лидера или поступление в отделение больного, с которым у замкнувшегося пациента были неприязненные отношения. Это те трудные ситуации, о тактике при которых пойдет речь ниже и в разрешении которых бесполезно полагаться на самих больных.
Врач сразу же должен установить причину нарушения контакта — изменение состояния, пробуждение влечения к наркотикам, которое не всегда осознается больным. Дисфория, ухудшение самочувствия после периода благополучия создают негативную установку на общение, озлобленность, контрастные психотерапевтическому контакту, возникшему в период неблагополучия, продолжительной установке на общение. Характерные психические, поведенческие и вегетативные изменения, присущие I фазе компульсивного влечения, позволяют своевременно начать лечение.
Семейные неприятности, о которых узнал больной, конфликт с персоналом «не закрывают» пациента от врача, не прерывают контакта с ним, напротив, способствуют этому контакту.
По мере выхода из состояния неустойчивого равновесия способность больного к широкому кругу общения возрастает. Параллельно этому вводятся групповые беседы. Они возможны как с узкой психотерапевтической целью, так и с целью тактической (это общие собрания больных с врачом в отделении).
Общеотделенческие собрания преследуют цель повышения ответственности больных наркоманией за свое поведение. Начинается беседа с просьбы ведущего ее врача к больным поделиться своими впечатлениями о порядках в отделении, рассказать, что им нравится, чего они не одобряют, после чего врач скажет, что нравится ему и чего не одобряет он. Общеотделенческие собрания больных, пожалуй, единственная беседа, в которой врач высказывает дисциплинарные требования в категорической форме. Эта категоричность не направлена (за редким исключением) на определенного больного (в этом случае собрание проводит не его лечащий врач), она относится ко всем присутствующим, поэтому межличностные контакты врача и отдельного пациента ущерба не терпят. Общеотделенческие беседы могут быть регулярными, а также и внеочередными в связи с одной из трудных ситуаций, иногда возникающих в отделении.
Эмоциональность, особенно врача, — один из самых действенных психотерапевтических факторов.
Психотерапия, даже рациональная, подразумевает пробуждение эмоций, связанных с тем или иным расстройством, нарушением, или их перестройку. Можно добиться этого рационалистическим путем, рассуждением, логическими обоснованиями, однако без передачи эмоционального заряда, без фактора индукции работа с больными малоэффективна. Кроме того, холодный, малоэмоциональный человек не вызывает привязанности, а привязанность к врачу и персоналу, проистекающее из нее желание нравиться, заслужить поощрение, быть оцененным — действенный стимул к выздоровлению.
Какие чувства из двух полярных гамм эмоций может и должен видеть больной у своего врача? Наиболее труден этот вопрос в отношении эмоций негативного полюса.
Можно ли гневаться на больного и позволять себе резкие выражения и соответствующий этим выражениям тон? Как ни покажется странным вообще и в свете изложенного выше в частности, но в ряде случаев это допустимо хотя бы потому, что оказывается единственным способом, дающим результат. Однако круг больных, в отношении которых это допустимо и результативно, узок. Это ни в коем случае не первичные, недавно поступившие и малознакомые больные и не те, с которыми, несмотря на долгое знакомство, личный контакт не установлен. Негативный аффект по отношению к ним вызывает в ответ равнозначный аффект. Негативное эмоциональное отношение к таким пациентам должно безоговорочно исключаться, так как вызывает нежелательный резонанс не только у них, но и у больных всего отделения.
Негативный аффект допустим и педагогически желателен в отношении тех больных наркоманией, с которыми установлены хороший личный контакт, понимание и доверительность. Негативные чувства здесь возникают не на индифферентном фоне, а на фоне приязни. Больной должен быть уверен в том, что его здоровье, благополучие важны для врача и персонала. Только тогда, когда негативный аффект угрожает лишением существующих отношений симпатии, он действен и вызывает стремление удержать приязнь, сделать нечто, что восстановит ее.
Негативные чувства при отсутствии личных отношений вызывают индукционно и защитно чувства агрессивные. Возникшее у больного одним из первых отрицательное впечатление о враче определяет отчужденность в последующих отношениях и делает психотерапевтическую работу бесполезной.
Для таких первичных, малознакомых больных разрешается только одна форма выражения осуждения — формальность и сухость отношений. Эта реакция тем действенней, чем нагляднее доверительные отношения с другими больными. В этом случае отношения формальные несут в себе смысл осуждения и неприятия. Если же контрастности отношений нет, то формальность и сухость приобретают иную значимость: больной их оценивает не как отношение к себе, а как независимое качество врача, его личности, поэтому использование формального тона также должно быть обдуманным. Если этот метод врач начинает применять до использования метода воздействия положительными эмоциями, то в отделении надолго устанавливается климат отчуждения, недоверия, противопоставления больных персоналу, а в этом климате лживость и режимные нарушения неизбежны.
В группе пациентов, с которыми существует хороший и длительный личный контакт, формальное отношение врача — чрезвычайно сильное средство воздействия, гораздо более сильное, чем открытое проявление негативного чувства.
И прибегать к нему, как и к любому сильнодействующему средству, следует осторожно, тем более что эффективна такая реакция, как правило, только один раз. Повторенная реакция формального отношения, отчуждения заставляет больного пересмотреть свои отношения с врачом и сделать вывод, что врач или равнодушный, или лицемерный человек, лишь притворявшийся расположенным и заинтересованным. В дальнейшем контакт обычно не восстанавливается. Объясняется это свойством больных наркоманией искать причины своих неприятностей скорее в других, нежели в себе, и нестойкостью у них положительных эмоций, быстрым охлаждением.
Таким образом, негативную эмоцию, а также в качестве ее формальное отношение можно использовать для группы больных, с которыми психотерапевтический и личностный контакт установлен. Для всех прочих больных из средств негативного эмоционального воздействия применима только реакция формального отношения.
Сказанное относится в полной мере к так называемой стрессовой психотерапии, при которой формируется негативное чувство к наркотизации, но источником его является врач.
Что может быть поводом к негативным реакциям врача и персонала и что поводом к ним быть не должно? Этот вопрос очень важный. Кажется естественным, что поводом к отрицательной реакции должны быть, допустим, грубость, дерзость, лживость, пронос наркотика и т. п. Другими словами — слова и действия, которые мы осудили бы, если бы наблюдали у здоровых. Однако в таком случае наша эмоциональная реакция, если мы ее себе позволили по этим поводам, противоречила бы основной оценке лица, принимающего наркотики, как больного. Тем самым мы создали бы климат двойственности и неопределенности. Неопределенность же в свою очередь открывает этим лицам возможность поисковых реакций типа «проб и ошибок» и не способствует выработке четких установок, поэтому случаи, подобные перечисленным выше, мы оставляем без заметной эмоциональной реакции с нашей стороны, но без заметной реакции — не значит без внимания. Так, при попытке пронести наркотик его отбирают в спокойно-иронической манере с добавлением, к примеру, фразы, что «мог бы спрятать поискуснее».
Случаи дерзости, грубости должны наблюдаться молча и внимательно, без острой необходимости вмешиваться, прослеживая реакцию до конца. Затем у больного выясняют, когда, вследствие чего изменилось его состояние. Эффективно действует обсуждение «изменения состояния» тут же, в присутствии больного, но не с ним, а с врачом, сестрой, санитаркой. Реакции больного как бы повисают в пустоте, и вскоре он начинает прислушиваться к обсуждению.
При вызывающе демонстративном поведении лучше сразу прекратить контакт с больным (внимание здесь только во вред), сказав: «Поговорим, когда Вы будете в лучшем состоянии» или «Так разговора у нас не получится» и оставить пациента неудовлетворенным от незавершенной реакции.
В случае сиюминутной, наглядной лживости желательно спросить, с какой целью лжет больной, какой смысл он сам видит в этой лжи, в каких ситуациях он прибегает ко лжи, есть ли кто-нибудь, с кем он правдив и т. д., сделав пациента участником обсуждения этого вопроса как предмета, интересного и для него, и для врача. Как правило, эти больные уклоняются от участия в подобном «академическом» исследовании, и обсуждение непосредственного результата не дает. Однако в последующем больные становятся правдивее, иногда даже сообщают правду с оттенком вызова. Тогда же, когда лживость выясняется с опозданием, целесообразнее «забыть» о первоначальных сообщениях больного и разговаривать с ним, имея в виду истинное положение вещей. Больной, конечно, помнит, что «забыл» врач, и отсутствие реакции врача на ложь, пренебрежение ею также делают его в последующем правдивее.
Снисходительное отношение к лицам, злоупотребляющим наркотиками, отношение как к больным, от которых нельзя много ждать, у некоторых из них вызывает чувство унижения. Они видят не снисходительность, а пренебрежение, неуважение, несерьезное к себе отношение. И в большинстве случаев у них возникает желание доказать, что они не так уж больны, что они многое могут, что им можно доверять, — желание, чтобы их считали «полноценными».
Наркомания, как большинство психических расстройств, не сопровождается осознанием болезни. У пациента нет ощущения чуждости, привнесенности своего состояния, зависимости своего «я» от болезни, как, допустим, это наблюдается при любом соматическом страдании. Наркотизация — это его реальность, его бытие, его жизнь. Косвенное, ненавязчивое, непрямолинейное внушение этому пациенту того, что он болен, болен психически и степени своей болезни не понимает, разрушает отождествление им своего «я» с состоянием интоксикации, себя с болезнью. Подчеркиванием болезненности его состояния мы способствуем появлению у него отстраненного взгляда на наркоманию, на злоупотребление. Без этого невозможна психотерапия. По существу такое отношение и является началом психотерапии.
18.2.2. Варианты и этапы психотерапии
Наиболее применима в лечении токсикомании рациональная психотерапия, как индивидуальная, так и коллективная.
Многими исследователями (Т. Б. Дмитриева, Т. В. Клименко, А. В. Игонин) подчеркивается предпочтительность коллективной психотерапии, поскольку весома роль взаимоиндукции (если врач владеет ситуацией). Авторитетный специалист, разработавший собственные эффективные методики, Ю. В. Валентик, рекомендует определенное сочетание индивидуальной и коллективной психотерапии в поле психотерапевтического взаимодействия.
Другие виды психотерапии — аутотренинг и гипноз — могут применяться для купирования частной симптоматики: психосоматическое напряжение, расстройства сна, обсессивное влечение и пр. Оба этих вида психотерапии не действуют необходимым в случае токсикомании образом: не изменяют системы ценностей личности, не развивают способность критического отношения к себе.
Гипнабельность свойственна не всем пациентам, рациональная психотерапия также успешна не у всех больных. Личность, доминирующие мотивы действия которой определяются аффектами, влечениями (психопатия, низкий интеллектуальный уровень), недоступна рациональной психотерапии. Такая личность не дает результатов и при эмоциональной терапии; здесь эффективно лечение медикаментозное. В тех же случаях, когда характеристики личности тому не препятствуют, результаты психотерапевтического лечения удовлетворительны.
В остром состоянии с любым пациентом не удается установить необходимые для собеседования отношения. Психотерапевтические целевые беседы начинаются после выхода больного из острого периода, но психотерапевтический контакт должен устанавливаться со дня поступления, как мы это отмечали выше.
Рациональная психотерапия в той своей части, которая направлена на осознание пациентом его болезни, побуждение и повышение способности к самоанализу, встречает трудности, неизвестные психотерапевтам еще несколько десятилетий тому назад. Век информации показал, как много в потоках информации не только шумов, но и смысловых искажений. Что лучше: не знать ничего или знать неправильно? Большинство популярных научных публикаций не выдерживает профессиональной критики. Однако, усваиваясь нашими пациентами избирательно, кататимно, используются как защита своей «сокровищницы». Еще М. Монтень писал, что полуграмотность опаснее полного невежества.
Во многих случаях за публикациями для массового читателя «торчат уши» наркобизнеса. Так, внедрено в массовое сознание представление о легких и тяжелых наркотиках. Наркологи-профессионалы легких наркотиков не знают. Если отказаться от термина «марихуана» (по существу диалекта, регионального, южно-американского), а говорить о каннабисе, то ясными становятся не только роль марихуаны как «открывателя ворот» к любым другим видам злоупотребления, но и тяжелейшие органические поражения мозга, вызванные канна-бисом (см. главу 9). И «легкая», «безобидная» марихуана терминологически (а следовательно, и семантически, по смыслу) вытесняет термин «гашиш» — термин, употребляемый тысячелетие на пространстве Евразийского материка и означающий тяжелые последствия злоупотребления'. Не затухает дискуссия о возможной отмене контроля за распространением наркотиков. Пусть пробуют все, а кто не сможет остановиться, будет ходить к врачу за рецептом (пейте грязную воду, кто заболеет — пойдет лечиться). Тезис «запретный плод сладок» в свое оправдание наиболее часто отстаивается подростками с горячностью возрастного максимализма. Не потому он сладок, что запретен, а плод этот запретен именно потому, что чересчур сладок. На такую антитезу подростки возражают обычно утверждением, что «все надо испытать самому». Обсуждение этого «всего», что надо и не надо испытывать и почему, превращает беседу по существу в мировоззренческую полемику. Такой разговор — борьба с полуграмотностью — необходим, хотя и отдаляет необходимую психотерапевтическую работу.