Файл: 1. Синдром диабетической стопы. Нейропатическая форма сдс. Клиника, диагностика,лечение.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 08.11.2023
Просмотров: 167
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, заполненных серозно-геморрагической жидкостью. Омертвевшие ткани серо-зеленого цвета, издают зловонный запах. Отсутствует тенденция к отграничению зоны поражения от здоровых тканей.Тяжелая интоксикация приводит к быстрому ухудшению общего состояния и становится причиной смерти в случае несвоевременно выполненной операции. Ранняя ампутация позволяет спасти жизнь больному и предупредить развитие сепсиса.
Лечение
Консервативноедезинтоксикационная терапия;применение антиагрегантов и антикоагулянтов; назначение спазмолитиков; фибринолитическая терапия; а/б терапия
Оперативное тромбэмболэктомия;шунтирование и протезирование сосудов;некрэктомия;ампутация
16.Острый аппендицит. Клиника, диагностика, тактика хирурга поликлиники.
Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
Этиология и патогенез.
Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.
Для объяснения механизма развития заболевания существуют различные теории:
1)теория застоя 2)лимфогенная теория аппендицита 3)ангионевротическая 4)аллергическая 5)теории глистной инвазии, каловых камней, инородных тел 6)нейротрофическая теория
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1.Солярная (1 - 12 часов) 2.Местного перитонита (12 – 48 часов) 3.Стадия исхода и осложнений
ТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Катаральный аппендицит. Флегмонозный аппендицит Гангренозный аппендицит Перфоративный аппендицит
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Эмпиема червеобразного отростка Ретроцекальный острый аппендицит Тазовый острый аппендицит. Подпеченочный острый аппендицит Левосторонний острый аппендицит
Аппендицит
- Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область.
- Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области.
- Воскресенского – скольжение правой рукой по натянутой рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной с остановкой пальцев в проекции аппендикса.
- Ровзинга – прижатие в левой подвздошной области толстого кишечника вызывает усиление боли в правой подвздошной области.
- Образцова – усиление боли при поднятии выпрямленной в колене правой ноги.
- Ситковского – при перемещении больного на левой бок – усиление боли в правой подвздошной области.
- Бартомье-Михельсона – болезненная пальпация в правой подвздошной области при положении на левом боку.
- Щеткина-Блюмберга – сильная боль при пальпации в правой подвздошной области в момент резкого отнятия руки.
- Локальная/генерализованная ригидность мышц передней стенки брюшной полости.
- Симптом болезненности передней стенки прямой кишки – при
«пальцевом» ректальном исследовании.
- Симптом нависания заднего свода влагалища – при влагалищном исследовании.
- Симптом «Токсических ножниц» - учащенный пульс не соответствует температуре(при гангренозной форме).
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Клинические проявления УЗИ - диагностика
Лапароскопическая диагностика Ирригоскопия
ЛЕЧЕНИЕ
Типичная аппендэктомия Лапароскопическая аппендэктомия.
Тактика хирурга поликлиники: если пациент обратился с жалобами и подозрением на аппендицит, то немедленная госпитализация в стационар, В стационаре пациент проводит от 5 до 7 дней, после чего выписывается на амбулаторное лечение и наблюдение у хирурга поликлиники.
Острый аппендицит, а также предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит» являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.
На догоспитальном этапе запрещается вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.
При нестабильной гемодинамике (деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар
17. Геморроидальная болезнь. Классификация, диагностика и виды лечения в амбулаторных условиях.
Геморрой – это заболевание, сопровождающееся патологическим увеличением геморроидальных узлов. Ведущими факторами в развитии геморроидальной болезни являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы.
Этиопатогенез:сосудистая теория;опухолевая теория;воспалительная теория;теория Аминева (2-моментного акта дефекации);теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).
Классификация: По течению: - острый; - хронический.По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.
Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.
Степени тяжести внутреннего геморроя: Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно; Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.
Классификация острого тромбированного геморроя: 1ст- тромбоз геморроидальных узлов без воспалительной реакции; 2ст тромбоз геморроидальных узлов с воспалением; 3ст распространенный тромбоз геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.
Классификация хронического геморроя: 1ст кровотечения и дискомфорт. Геморроидальные узлы не выпадают из анального канала, сосудистый рисунок слизистой оболочки усилен; 2ст кровотечения и выпадение геморроидальных узлов. Анальный зуд, слизистые выделения; выпадающие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; 3ст кровотечения, выпадение геморроидальных узлов. Анальный зуд, слизистые выделения. Выпавшие геморроидальные узлы требуют ручного пособия для вправления их в анальный канал; 4ст кровотечения, зуд, дискомфорт, недержание анального сфинктера, выраженный болевой синдром. Постоянное выпадение и невозможность ручного вправления геморроидальных узлов в анальный канал.
Диагностика. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики применяют ирригоскопию, колоноскопию.
1). Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос).
2). Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут приводить к анемизации.
3). Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
4). Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи.
5). Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов.
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострении.
Виды лечения в амбулаторных условиях.
Медикаментозное лечение
-Флеботоники;- При болевом синдроме НПВС и мест.комб препараты в виде кремов, гелей, мазей, суппозиториев.При геморроидальных кровотечениях- гемостатич., заместит. терапии, применение местных гемостатических препаратов в виде кремов, гелей, мазей, суппозиториев.
При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия.
По показаниям в профилактических целях назначают антибактериальные препараты.
3.3 Хирургическое вмешательство [106, 115-119]:
- Геморроидэктомия с использованием высокотехнологичного оборудования
- Малоинвазивные способы лечения:лигирование латексными кольцами;склеротерапия;инфракрасная коагуляция.
- Редукционные способы лечения:трансанальная доплерконтролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией;-степлерная геморроидопексия (операция Лонго).
18. Профилактика, диагностика и лечение особых видов раневой инфекции (газовая гангрена, столбняка, бешенство)
Газовая гангрена.Развитие в ране анаэробной клостридиальной инфекции проявляется быстро прогрессирующим некрозом тканей с образованием отека, газов, тяжелой интоксикацией. Возбудители газовой гангрены - спорообразующие анаэробы Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum.
Специфических симптомы:
Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».
Лабораторная диагностика. обнаружение и идентификация токсина в реакции нейтрализации на мышах, а также обнаружение токсинов в клиническом материале иммуноферментным методом с моноклональными антителами. Используется первый принцип диагностики, в котором особое значение имеют обнаружение и идентификация токсина в реакции нейтрализации на мышах (биологическая проба) или в РНГА, ИФА (экспресс-метод).
Лечение:«Лампасные» разрезы кожи, мышц, оболочек с иссечением омертвевших тканей и подозрительных на некроз участков. Налаживание оттока гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков; рану оставляют открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллин до 20—40 млн ЕД в сутки (2—3 раза в день внутривенно) в течение 10—14 дней, тетрациклин. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективно воздействие кислорода под давлением, однако не исключено хирургическое удаление очага инфекции из раны, показаниями к которому являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране. Лечение заключается в обработке ран, раннем введении с профилактической целью поливалентной антитоксической очищенной концентрированной сыворотки по 10 тыс. ME. С лечебной целью эту дозу увеличивают в 5 раз (по 50 тыс. ME каждой сыворотки) и применяют антибиотики.
Лечение
Консервативноедезинтоксикационная терапия;применение антиагрегантов и антикоагулянтов; назначение спазмолитиков; фибринолитическая терапия; а/б терапия
Оперативное тромбэмболэктомия;шунтирование и протезирование сосудов;некрэктомия;ампутация
16.Острый аппендицит. Клиника, диагностика, тактика хирурга поликлиники.
Острый аппендицит – острое неспецифическое воспаление червеобразного отростка.
Этиология и патогенез.
Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т.п.
Для объяснения механизма развития заболевания существуют различные теории:
1)теория застоя 2)лимфогенная теория аппендицита 3)ангионевротическая 4)аллергическая 5)теории глистной инвазии, каловых камней, инородных тел 6)нейротрофическая теория
КЛАССИФИКАЦИЯ
-
"Аппендикулярная" колика (функциональная форма заболевания, без морфологических изменений). -
Простой (поверхностный) или катаральный аппендицит. -
Деструктивный: флегмонозный, гангренозный (с перфорацией или без перфорации). -
Осложненный:аппендикулярный инфильтрат,аппендикулярный абсцесс,разлитой перитонит, локальные абсцессы брюшной полости и полости малого таза,забрюшинная флегмона,пилефлебит.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1.Солярная (1 - 12 часов) 2.Местного перитонита (12 – 48 часов) 3.Стадия исхода и осложнений
ТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Катаральный аппендицит. Флегмонозный аппендицит Гангренозный аппендицит Перфоративный аппендицит
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Эмпиема червеобразного отростка Ретроцекальный острый аппендицит Тазовый острый аппендицит. Подпеченочный острый аппендицит Левосторонний острый аппендицит
Аппендицит
- Кохера-Волковича – миграция боли из эпигастрия в правую подвздошную область.
- Раздольского – болезненность при перкуссии в правой подвздошной области.
- Воскресенского – скольжение правой рукой по натянутой рубашке от эпигастральной области к правой подвздошной с остановкой пальцев в проекции аппендикса.
- Ровзинга – прижатие в левой подвздошной области толстого кишечника вызывает усиление боли в правой подвздошной области.
- Образцова – усиление боли при поднятии выпрямленной в колене правой ноги.
- Ситковского – при перемещении больного на левой бок – усиление боли в правой подвздошной области.
- Бартомье-Михельсона – болезненная пальпация в правой подвздошной области при положении на левом боку.
- Щеткина-Блюмберга – сильная боль при пальпации в правой подвздошной области в момент резкого отнятия руки.
- Локальная/генерализованная ригидность мышц передней стенки брюшной полости.
- Симптом болезненности передней стенки прямой кишки – при
«пальцевом» ректальном исследовании.
- Симптом нависания заднего свода влагалища – при влагалищном исследовании.
- Симптом «Токсических ножниц» - учащенный пульс не соответствует температуре(при гангренозной форме).
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ
Клинические проявления УЗИ - диагностика
Лапароскопическая диагностика Ирригоскопия
ЛЕЧЕНИЕ
Типичная аппендэктомия Лапароскопическая аппендэктомия.
Тактика хирурга поликлиники: если пациент обратился с жалобами и подозрением на аппендицит, то немедленная госпитализация в стационар, В стационаре пациент проводит от 5 до 7 дней, после чего выписывается на амбулаторное лечение и наблюдение у хирурга поликлиники.
Острый аппендицит, а также предположение/сомнение в диагнозе «острый аппендицит» являются основанием для немедленного вызова скорой неотложной помощи и направления больного в профильный хирургический стационар без лабораторных и инструментальных исследований в поликлинике.
На догоспитальном этапе запрещается вводить обезболивающие препараты, применять ванны, тепло, холод.
При нестабильной гемодинамике (деструктивный аппендицит, осложненный перитонитом, абдоминальным сепсисом, септическим шоком) лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию гемодинамики начинаются врачами поликлиники до прибытия «скорой помощи», продолжаются бригадой «скорой помощи» по пути следования в хирургический стационар
17. Геморроидальная болезнь. Классификация, диагностика и виды лечения в амбулаторных условиях.
Геморрой – это заболевание, сопровождающееся патологическим увеличением геморроидальных узлов. Ведущими факторами в развитии геморроидальной болезни являются гемодинамический и мышечно-дистрофический факторы.
Этиопатогенез:сосудистая теория;опухолевая теория;воспалительная теория;теория Аминева (2-моментного акта дефекации);теория артериовенозных шунтов (с рождения на 3,7,11 часах имеются кавернозные сосудистые тельца, где происходит сообщение артериальной и венозной системы).
Классификация: По течению: - острый; - хронический.По локализации: - наружный; - внутренний; - сочетанный.
Осложненный геморрой: - ущемление, - кровотечение, - выпадение слизистой прямой кишки; - изъязвление слизистой анального отдела.
Степени тяжести внутреннего геморроя: Первая степень - узлы никогда не опускаются ниже наружного сфинктера;Вторая степень - узлы ниже сфинктера, но могут быть вправлены обратно; Третья степень - узлы постоянно находятся наружи.
Классификация острого тромбированного геморроя: 1ст- тромбоз геморроидальных узлов без воспалительной реакции; 2ст тромбоз геморроидальных узлов с воспалением; 3ст распространенный тромбоз геморроидальных узлов с воспалением подкожной клетчатки, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой оболочки геморроидальных узлов.
Классификация хронического геморроя: 1ст кровотечения и дискомфорт. Геморроидальные узлы не выпадают из анального канала, сосудистый рисунок слизистой оболочки усилен; 2ст кровотечения и выпадение геморроидальных узлов. Анальный зуд, слизистые выделения; выпадающие узлы самостоятельно вправляются в анальный канал; 3ст кровотечения, выпадение геморроидальных узлов. Анальный зуд, слизистые выделения. Выпавшие геморроидальные узлы требуют ручного пособия для вправления их в анальный канал; 4ст кровотечения, зуд, дискомфорт, недержание анального сфинктера, выраженный болевой синдром. Постоянное выпадение и невозможность ручного вправления геморроидальных узлов в анальный канал.
Диагностика. Осматривают больного в коленно-локтевом положении и в положении на корточках при натуживании. Осмотр дополняют пальцевым исследованием прямой кишки, аноскопией и ректоскопией. Дифференцируют геморрой от полипа и рака прямой кишки, трещины заднего прохода, выпадения слизистой оболочки прямой кишки. Для дифференциальной диагностики применяют ирригоскопию, колоноскопию.
1). Вначале больные отмечают неприятные ощущения в области заднего прохода (наличие инородного тела). Эти явления усиливаются при нарушении диеты, расстройствах функции кишечника (запор, понос).
2). Кровотечение возникает в момент дефекации или тотчас после нее, проявляясь выделением крови алого цвета. При геморроидальных кровотечениях кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху. Геморроидальные кровотечения могут приводить к анемизации.
3). Боль не является характерным симптомом геморроя. Она возникает при присоединении воспаления, тромбоза узлов или их ущемлении, при появлении трещин стенки заднего прохода. Боль возникает в момент дефекации и продолжается некоторое время после нее.
4). Зуд в области заднего прохода возникает вследствие мацерации кожи.
5). Следующим этапом развития геморроя является выпадение внутренних геморроидальных узлов.
-
При I стадии выпадения узлы пролабируют из анального канала только во время акта дефекации и затем самостоятельно вправляются. -
На II стадии узлы выпадают при дефекации и больших физических нагрузках. Самостоятельно узлы не вправляются, требуется вправление их рукой. -
При III стадии узлы выпадают даже при незначительной физической нагрузке, самостоятельно не вправляются.
Для геморроя характерна смена периодов ремиссий и обострении.
Виды лечения в амбулаторных условиях.
Медикаментозное лечение
-Флеботоники;- При болевом синдроме НПВС и мест.комб препараты в виде кремов, гелей, мазей, суппозиториев.При геморроидальных кровотечениях- гемостатич., заместит. терапии, применение местных гемостатических препаратов в виде кремов, гелей, мазей, суппозиториев.
При тромбозе геморроидальных узлов показано применение антикоагулянтов местного действия.
По показаниям в профилактических целях назначают антибактериальные препараты.
3.3 Хирургическое вмешательство [106, 115-119]:
- Геморроидэктомия с использованием высокотехнологичного оборудования
- Малоинвазивные способы лечения:лигирование латексными кольцами;склеротерапия;инфракрасная коагуляция.
- Редукционные способы лечения:трансанальная доплерконтролируемая дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией;-степлерная геморроидопексия (операция Лонго).
18. Профилактика, диагностика и лечение особых видов раневой инфекции (газовая гангрена, столбняка, бешенство)
Газовая гангрена.Развитие в ране анаэробной клостридиальной инфекции проявляется быстро прогрессирующим некрозом тканей с образованием отека, газов, тяжелой интоксикацией. Возбудители газовой гангрены - спорообразующие анаэробы Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum.
Специфических симптомы:
Симптом лигатуры (симптом Мельникова) — при наложении лигатуры на участок конечности уже через 15-20 минут нить начинает впиваться в кожу из-за распухания конечности.Симптом шпателя — при постукивании металлическим шпателем по поражённой области слышен характерный хрустящий, с тимпаническим оттенком звук. Такой же звук может быть слышен при бритье кожных покровов вокруг раны (симптом бритвы).Симптом пробки шампанского — при извлечении тампона (салфетки) из раневого хода слышен хлопок.Симптом Краузе — межмышечные скопления газа на рентгеновском снимке визуализируются в виде «ёлочек».
Лабораторная диагностика. обнаружение и идентификация токсина в реакции нейтрализации на мышах, а также обнаружение токсинов в клиническом материале иммуноферментным методом с моноклональными антителами. Используется первый принцип диагностики, в котором особое значение имеют обнаружение и идентификация токсина в реакции нейтрализации на мышах (биологическая проба) или в РНГА, ИФА (экспресс-метод).
Лечение:«Лампасные» разрезы кожи, мышц, оболочек с иссечением омертвевших тканей и подозрительных на некроз участков. Налаживание оттока гноя из раны с промыванием раствором перекиси водорода и антибиотиков; рану оставляют открытой. Абсолютный покой конечности. Пенициллин до 20—40 млн ЕД в сутки (2—3 раза в день внутривенно) в течение 10—14 дней, тетрациклин. При быстром нарастании интоксикации — гильотинная ампутация конечности. Эффективно воздействие кислорода под давлением, однако не исключено хирургическое удаление очага инфекции из раны, показаниями к которому являются клинические и рентгенологические признаки газовой гангрены с микроскопически доказанным наличием клостридий в ране. Лечение заключается в обработке ран, раннем введении с профилактической целью поливалентной антитоксической очищенной концентрированной сыворотки по 10 тыс. ME. С лечебной целью эту дозу увеличивают в 5 раз (по 50 тыс. ME каждой сыворотки) и применяют антибиотики.