Файл: РУКОВОДСТВО ПО ВНУТРЕННИМ БОЛЕЗНЯМ.doc

(показатели более 10% бластных клеток), а вторая — при прогрес-сировании процесса (индекс ниже 0,4—0,5) и наоборот. Наиболее высокие титры противотуберкулезных антител (1:256—1:1024) встре­чаются при выраженной активности процесса и начавшейся поло­жительной динамике. В эти же сроки можно отметить и самый высокий процент (5—10) обнаружения иммунных розеткообразую­щих лимфоцитов. По данным В. Я. Гергерта (1984), при вспышке заболевания уровень бластообразования в ответ на ФГА и число Т-розеткообразующих лимфоцитов оказываются сниженными (со­ответственно 45—60% и 35—50%). В активной фазе туберкулеза несколько повышены (15—25%) содержание В-розеткообразующих лимфоцитов и уровень иммуноглобулинов некоторых классов (чаще IgA и lgG).

Выявление скрытой активности. При минимальной активности туберкулезного процесса показатели иммунитета в основном нор­мализуются и приближаются по своим значениям к значениям, характерным для лиц с неактивными изменениями или для здоровых людей. В указанный период патологического процесса обычно не отмечается нарушений общих механизмов клеточного и гумораль­ного иммунитета по количественным и функциональным характе­ристикам, показатели специфических тестов могут быть незначи­тельно более выраженными (РБТ и уровень противотуберкулезных антител) по сравнению с таковыми при неактивном процессе или отрицательными (РТМ).

С помощью так называемых туберкулинпровокационных имму­нологических тестов минимальную активность можно установить быстро и в достаточно высоком проценте случаев (75—90, по данным разных авторов). Обычно для этого применяют специфические кле­точные иммунологические реакции в сочетании с подкожным вве­дением ППД [Гергерт В. Я., Борзенко А. С., 1973; Рудой Н. М. и др., 1979; Гергерт В. Я., 1984]. Через 48 ч после такой провокации изменение показателей РБТ с ППД в сторону снижения не менее чем на 20% от первоначального уровня и уменьшение индекса РТМ с ППД не менее чем на 0,11 и ниже 0,8 указывают на наличие такой активности.

Результаты подобного исследования могут служить основанием для назначения специфического лечения, его окончания, а также могут быть полезными при дифференциальной диагностике тубер­кулеза.

В комплексе с указанными иммунологическими тестами в соче­тании с подкожной туберкулиновой провокацией можно использо­вать сведения об изменении показателей и других специфических реакций, например таких, как РПГА или определение «иммунных» (к ППД) розеткообразующих лимфоцитов. Иммуноглобулино-ту-беркулинпровокационный тест применялся [Лобанова С. М., 1982] для оценки активности туберкулеза легких, при этом учитывались изменения уровня иммуноглобулинов, особенно через 2 сут и неделю после провокации. Постепенное нарастание количества этих белков свидетельствует об отсутствии активности патологического процесса,

6—1213

161

а резкое повышение (через 48 ч) с последующим снижением (через 7 дней) — о ее наличии.

Оценка эффективности лечения. Оценка иммунологического ста­туса больных туберкулезом перед лечением может способствовать анализу течения болезни в процессе терапии. Обычно нарушения показателей иммунитета (особенно специфического) соответствуют «протяженности» инфильтрации, распространенности поражений и массивности бактериовыделения [ХоменкоА. Г. и др., 1969, 1981, 1982, 1984]. При этом чем меньше выражены нарушения в системе клеточного иммунитета, чем выше показатели специфического бла-стообразования и индексы реакции торможения миграции лейкоци­тов при невысоком специфическом антителообразовании, тем бла­гоприятнее протекает заболевание, быстрее прекращается бактерио-выделение, рассасывание инфильтрации и закрытие полостей рас­пада.

При успешной химиотерапии нарушения характеристик раз­личных систем иммунокомпетентных клеток, как правило, быстро ликвидируются, а показатели специфических иммунологических тестов претерпевают описанные выше изменения, соответствующие благоприятному течению туберкулеза. Наблюдение в динамике позволяет контролировать эффективность лечения. Быстрое и эф­фективное восстановление показателей иммунитета совпадает по сро­кам (а иногда и предшествует) с быстро наступающей положительной динамикой. Сохранение нарушений иммунитета, как правило, на­блюдается при торпидном, затяжном течении туберкулеза и не­эффективной химиотерапии. Так, если в процессе лечения не восстанавливаются до нормы количество и функциональная ак­тивность Т-лимфоцитов, у таких больных возможны обострения. Стойкое сохранение подобных дефектов после окончания основного курса лечения должно настораживать клинициста в отношении появления рецидивов.

Иммунологическое исследование, безусловно, необходимо для определения показаний к назначению различных иммуномодулято-ров (левамизол, диуцифон, тималин, Т-активин и др.) в комплек­сном лечении туберкулеза легких, а также в процессе этого лечения с целью контроля эффективности подобной терапии [Хоменко А. Г. и др., 1984; КнорингБ. Е. и др., 1984; Гергерт В. Я. и др., 1986].

4.12. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ

Исследование функционального состояния легких является одним из основных направлений функционального обследования больных туберкулезом. Выполняемое на различных этапах развития специ­фического процесса, оно способствует обнаружению начальных про­явлений нарушений дыхательной функции легких, уточнению ка­чественной и количественной характеристики клинически выражен­ных функциональных нарушений, раскрытию патогенетических ме­ханизмов таких расстройств. Результаты указанного исследования широко используются при оценке физической и профессиональной работоспособности, отборе больных для хирургических вмешательств и определения показаний к проведению функционально-восстано­вительной терапии.

К простым высокоинформативным методам исследования прежде всего следует отнести спирометрию и спирографию, использование которых обязательно для всех противотуберкулезных учреждений. Самого широкого применения заслуживает изучение кривой поток — объем форсированного выдоха, а также газов и кислотно-основного равновесия артериальной и артериализованной капиллярной крови. При проведении углубленного комплексного функционального об­следования крайне желательно определение общей емкости легких и ее компонентов, а также общего бронхиального сопротивления. Нередко возникает потребность в исследовании диффузионной спо­собности легких, при наличии показаний ставят фармакологические пробы с бронхорасширяющими и бронхосуживающими средствами, изучают эластичность легких и работу дыхания.

Спирометрия и спирография — наиболее часто применяемые методы исследования функционального состояния легких.

Из регистрируемых спирометрических и спирографических пока­зателей основными являются объем форсированного выдоха в 1 с (OOBi), жизненная емкость легких (ЖЕЛ) и индекс Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ). Остальные спирометрические и спирографические по­казатели (максимальная вентиляция, частота дыхания — ЧД, дыха­тельный объем — ДО, минутный объем дыхания — МОД, потребление кислорода в 1 мин — ПОг, коэффициент использования кислорода — КИОг и др.) следует рассматривать как дополнительные.

Применяют спирометры и спирографы открытого и закрытого типов. Среди аппаратов отечественного производства преобладают спирографы закрытого типа с компенсацией и без компенсации потребляемого кислорода (СГ-1М, СГ-2М, «Метатест 1», «Метатест 2» и др.).

Спирометрическое и спирографическое исследования проводят в первой половине дня в положении больного сидя, не ранее чем через 1—IV2 ч после еды. Краткий инструктаж непосредственно перед исследованием дает больному представление о сути предсто­ящей процедуры и дыхательных маневрах, которые ему предстоит выполнить. Подключение к спирометру или спирографу осуществ­ляют с помощью загубника или мундштука. На нос обязательно накладывают зажим. Подключение к аппаратам открытого типа производят без учета положения легких и грудной клетки. Под­ключение к аппаратам закрытого типа делают на уровне спокойного выдоха.

Спирометрическое и спирографическое исследование в полном объеме начинают с регистрации ЧД, ДО и ПОг, в состоянии покоя в течение 3—5 мин. Затем после перерыва (1—2 мин) с отключением от аппарата определяют ЖЕЛ, OOBi или кривую форсированного выдоха (ФЖЕЛ) и МВЛ. Каждый из этих показателей регистрируют на менее 3 раз. При регистрации ЧД, ДО и ПОг обследуемому предлагают дышать спокойно, не фиксируя внимания на дыхании.

При регистрации ЖЕЛ по команде больной делает максимально глубоких вдох и максимально полный спокойный выдох. При ре­гистрации ОФВ1 и ФЖЕЛ рекомендуют как можно глубже вдохнуть и после небольшой паузы произвести максимально быстрый и мак­симально полный выдох, при регистрации МВЛ — дышать как можно чаще и в то же время как можно глубже. Время регистрации МВЛ не должно превышать 10—15 с. Продолжительность интервалов между отдельными измерениями ЖЕЛ, ФЖЕЛ и МВЛ, если больной легко справляется с дыхательными маневрами, не превышает 1 мин. При появлении усталости и одышки, что чаще наблюдается после регистрации МВЛ, интервалы между отдельными измерениями уве­личиваются до 2—3 мин и более.

При сокращенном варианте спирометрии и спирографии после­довательность и методика выполнения отдельных измерений те же, что и при расширенном исследовании. Если выполнение маневра ОФВ1, следовательно, определение ОФВ1/ЖЕЛ невозможны, опре­деляют МВЛ и ПСДВ. Использование МВЛ и ПСДВ как показателей вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости полезно также в случаях отсутствия уверенности в правильности выполнения маневра ФЖЕЛ. ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ оценивают по должным величинам, рассчитанным с учетом пола, возраста, роста и площади поверхности тела. Нижней границей нормы ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ следует считать 80% должной величины, нижней границей нормы ОФВ1 в ЖЕЛ — 70%, нижней границей КИОг — 33,3. Снижение ОФВ1, ЖЕЛ и МВЛ до 50% должной величины квали­фицируют как умеренное, снижение до 49—30% как значительное, а до 29% и более — как резкое.

Основанием для заключения о снижении вентиляционной спо­собности легких является уменьшение ОФВ1 и МВЛ относительно должной величины. Падение ОФВ1 в ЖЕЛ интерпретируют как доказательство наличия бронхиальной обструкции, а снижение ЖЕЛ при отсутствии уменьшения ОФВ1/ЖЕЛ(%) — как диагностический признак рестриктивных изменений. Одновременное снижение ЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ(%) может быть обусловлено наличием сочетанных обструктивно-рестриктивных нарушений и проявлением выраженной бронхиальной обструкции. В такой ситуации заключение о наличии рестрикции, точное, о развитии смешанной обструктивно-рестрик-тивной патологии, правомерно при преобладании выраженности сни­жения ЖЕЛ над выраженностью снижения ОФВ1/ЖЕЛ(%) и оди­наковой выраженности падения ЖЕЛ и ОФВ1/ЖЕЛ (%). При мень­шей выраженности снижения ЖЕЛ заключение о наличии смешан­ных обструктивных нарушений недостаточно обосновано. Окончательное заключение формируется с учетом результатов исследования общей емкости легких и ее компонентов.

Исследование скоростных показателей форсированного выдоха в клинической практике способствует выявлению и уточнению сте­пени бронхиальной обструкции. В ходе исследования измеряют сред­ние и мгновенные скорости начальной, средней и конечной частей выдоха. Из регистрируемых функциональных величин чаще других определяют средние максимальные скорости выдоха на уровне 25— 75% и 75—85% ЖЕЛ (МСВ25-75, MCB75^s) и мгновенные пиковая и максимальные скорости выдоха на уровне 75; 50 и 25% ЖЕЛ/ПСВ, МСВ75, MCBso и МСВ25.

Средние и мгновенные скорости форсированного выдоха измеряют с помощью малоинерционных спирографов открытого и закрытого типа и пневмотахографов с интеграторами объема. Обязательным требованием к применяемым спирографам является возможность развернутой записи кривой форсированного выдоха со скоростью движения бумаги не менее 1200 мм/с. Пневмотахографы должны быть снабжены малоинерционным записывающим или запоминаю­щим устройством с выходом на цифропечать, осциллоскоп или двухкоординатный самописец. Для автоматизации желательно на­личие микропроцессора.

Условия исследования те же, что при спирометрии и спирографии. Нос зажат носовым зажимом. Дыхательный маневр ФЖЕЛ выпол­няется, как при спирометрии и спирографии. Повторяют его не менее 3 раз. Особое внимание уделяют регистрации показателей начальной и конечной частей форсированного выдоха, значения которых больше, чем показатели средней части форсированного выдоха, зависят от прилагаемого физического усилия.

Для оценки средних скоростей средней и конечной частей форсированного выдоха (МСВ25-75, MCB7s^s) при применении спирографов закрытого типа могут быть рекомендованы формулы J. Morris и соавт. (1975). При оценке мгновенных скоростей, пол­ученных на аппаратах открытого и закрытого типов, целесообразно использовать показатели R. Knudson и соавт. (1976) для женщин в возрасте 16—20 и старше 20 лет и мужчин в возрасте 16—25 и старше 25 лет. Нижней границей нормы для большинства мгно­венных скоростей форсированного выдоха (ПСВ, МСВ75 и МСВ25) у женщин следует считать 50%, а у мужчин — 55% должной величины.

Количественная оценка изменений скоростных показателей за­труднительна. В качестве временной рабочей схемы снижение до 40% должной величины можно расценивать как небольшое, до 39—20% — как значительное, до 19% и менее — как резкое.

Снижение максимальных скоростей выдоха — объективный при­знак наличия препятствий току воздуха в бронхах. Этот метод более чувствительный и специфичный, чем тест Тиффно, который в зна­чительной мере утрачивает диагностическую ценность как показа­тель обструкции в случаях снижения ЖЕЛ и не в состоянии обес­печить диагностику так называемой патологии мелких бронхов.

Заключение об уровне бронхиальной обструкции дают с учетом результатов измерения ОФВь Снижение ОФВ1, ПСВ и МСВ75 при нормальных значениях MCBso, MCB2S75 позволяет предположить наличие препятствия в верхних дыхательных путях — в трахее и гортани. Уменьшение MCBso и МСВ25-75 при нормальных величинах ОФВ1, ПСВ и MCB7S свидетельствует о нарушениях, локализующихся дистально от долевых бронхов, а уменьшение MCB2S и MCB7S-ss при нормальных уровнях 0<X>Bi, ПСВ, МСВ75, МСВ50 и MCB2S-75 — об обструкции мелких бронхов диаметром меньше 2 мм.

Исследование общей емкости легких (ОЕЛ) и ее компонентов, не доступное прямой спирометрии и спирографии, является обяза­тельным элементом комплексного исследования функционального состояния легких. В его задачи входит уточнение типа вентиляци­онных нарушений. Наибольшую диагностическую ценность пред­ставляет определение ОЕЛ, остаточного объема легких (ООЛ), фун­кциональной остаточной емкости (ФОЕ) и близкого к ней по фи­зиологической сущности внутригрудного объема (ВГО). Исследова­ние проводят с помощью конвекционного и барометрического методов. Конвекционные методы подразделяются на открытые и закрытые, при открытых и закрытых определяют ОЕЛ, ООЛ и ФОЕ, при барометрическом — ОЕЛ, ООЛ и ВГО.

Для определения ОЕЛ и ее компонентов конвекционными ме­тодами с применением открытой системы нужны азограф (или азо-тометр), устройства для сбора и измерения объема выдыхаемого воздуха и источник кислорода. При исследовании с использованием закрытой системы применяют регистратор концентрации гелия или другого применяемого индикаторного газа, спирограф с автомати­ческой компенсацией потребляемого кислорода, гелий или другой индикаторный газ. При барометрическом методе измерительным устройством служит плетизмограф тела. Исследование проводят в течение первой половины дня в положении больного сидя не ранее чем через I¹/2-2 ч после последнего приема пищи. Подключение к аппарату при конвекционных методах производят с помощью за­губника на уровне спокойного выдоха. При общей плетизмографии подключение через загубник осуществляется после стабилизации давления в кабине плетизмографа.

В ходе исследования конвекционным методом с применением открытой системы регистрируют количество азота, вымытого из легких. При исследованиях по закрытой системе измеряют количе­ство гелия или другого индикаторного газа, перешедшего из спи­рографа в легкие. При общей плетизмографии определяют измерение давления в альвеолах в кабине плетизмографа во время попыток вдоха и выдоха при перекрытой дыхательной трубке. Вымывание азота проводится до падения его концентрации до 2% в выдыхаемом воздухе. Переход индикаторного газа из спирографа в легкие про­слеживают до полного уравнения его концентрации в спирографе и легких. Попытки вдоха и выдоха при перекрытой дыхательной трубке плетизмографа повторяют в зависимости от четкости выпол­нения дыхательных маневров 3—5 раз и более.

Конвекционными методами непосредственно определяют ФОЕ — объем газа в вентилируемых альвеолах в положении спокойного выдоха. Барометрическим методом измеряют ВГО — весь внутри-грудной объем газа, включая объем газа невентилируемых и не связанных с атмосферой внутригрудных пространств.

Величину ОЕЛ, ФОЕ, ВГО и ООЛ оценивают в основном по должным величинам. Для их расчета могут быть использованы формулы P. Kristufek и соавт. (1979). Учитывают верхнюю и ниж­нюю границу нормы. Пределами нормальных колебаний ОЕЛ яв­ляются 120—80% должной величины, ФОЕ и ВГО — 130—80% и ООЛ — 140—80% должной величины; ООЛ/ОЕЛ — от 30% в возрасте 20 лет до 50% в возрасте 70 лет. Снижение ОЕЛ в сочетании с нормальной скоростью форсированного выдоха является наиболее надежным критерием рестриктивных нарушений вентиля­ции. Падение ОЕЛ до 79—60% должной указывает на умеренную степень рестрикции, до 59—40% — на среднюю выраженность рестрикции, до 39% и ниже — на резкую рестрикцию. При соче-танном обструктивно-рестриктивном варианте вентиляционных на­рушений снижение ОЕЛ сочетается с уменьшением ОФВ1/ЖЕЛ и, главное, с падением средних и мгновенных максимальных скоростей форсированного выдоха. Увеличение ООЛ и ООЛ/ОЕЛ свидетель­ствует о гиперинфляции легких. Как проявление умеренной гипер­инфляции рассматривается увеличение ООЛ до 175% должной ве­личины и отношения ООЛ/ОЕЛ до 50%, как признак значительной гиперинфляции — повышение ООЛ до 176—250% должной вели­чины и ООЛ/ОЕЛ до 51—65%, как показатель резкой гиперинф­ляции — увеличение ООЛ до 251% должной величины и больше, отношения ООЛ/ОЕЛ до 66% и выше.

Термин «гиперинфляция» не идентичен термину «эмфизема». Возрастание ФОЕ, ВГО и ООЛ может быть проявлением повышенной воздушности легких вследствие обструкции дыхательных путей. В норме ФОЕ и ВГО примерно равны. Преобладание ВГО, измененного барометрическим методом, над ФОЕ, определенного конвекционным способом, документирует развитие распределительных нарушений с наличием плохо вентилируемых зон легких.

Исследование общего сопротивления дыхательных путей, или общего бронхиального сопротивления (Raw), обязательно для квали­фицированной оценки функционального состояния бронхиальной системы, точнее, ее первых 8—10 генераций. В процессе исследо­вания, помимо Raw, определяют специфическое сопротивление ды­хательных путей (SRaw), представляющее собой произведение Raw на ВГО, и специфическую проводимость дыхательных путей (SGaw), рассчитываемую как частное от деления проводимости дыхательных путей (Gaw) на ВГО. Проводимость дыхательных путей является величиной, обратной Raw.

Исследование проводят в первой половине дня с помощью пле­тизмографа тела с постоянным объемом или постоянным давлением. Условия выполнения те же, что при барометрическом методе оп­ределения ОЕЛ и ее компонентов. Регистрируют петли бронхиаль­ного сопротивления, коэффициент пропорциональности изменений альвеолярного давления и давление в кабине плетизмографа. Для устранения влияния тепло- и влагообмена между выдыхаемым воз­духом и воздухом внутри кабины на колебания давления в кабине испытуемый во время записи петель бронхиального сопротивления производит возвратное дыхание в дыхательный мешок, содержащий воздух, полностью насыщенный водяными парами и нагретый до

37°С. Запись петель бронхиального сопротивления осуществляется в условиях спокойного дыхания. Коэффициент пропорциональности изменений альвеолярного дыхания и давления в кабине плетизмог­рафа определяют в конце выдоха по колебаниям ротового давления и давления в кабине при попытках испытуемого произвести вдох и выдох в момент кратковременного перекрытия дыхательной труб­ки.

Результаты оценивают по нормативам, полученным на основании обследования здоровых лиц. У здоровых женщин показатель не превышает 0,32, у здоровых мужчин — 0,29 кПа^л*¹ с [Кузнецо­ва В. В., 1980]. Верхней границей нормы SR_aw у женщин и мужчин считают 1,0 кПа»с [Kristufek P. et al., 1982], нижней границей нормы SG_aw 0,008 кПа-^с*¹ [Кузнецова В. К., 1980].

Повышенное Raw и нормальная МСВ25 указывают на обструкцию преимущественно в области крупных бронхов. Нормальное Raw и сниженная МСВ25 свидетельствуют о нарушениях проходимости бронхов диаметром менее 2 мм.

Существенное диагностическое значение имеет анализ формы петли поток—давление. У здоровых лиц петли бронхиального со­противления узкие. Их положение близко к вертикальному. При развитии бронхиальной обструкции наклон петель к оси давления увеличивается, появляются изогнутости, пересечения, расширения в области 0-потока и булавовидные расширения в области выдоха. Степень наклона петель отражает уровень общего бронхиального сопротивления. Пересечения указывают на неоднородность обструк­ции. Расширение петли в области 0-потока свидетельствует о на­личии зон, не имеющих связи с воздухопроводящими путями. Бу­лавовидные расширения в области выдоха возникают при снижении эластических свойств легких.

Исследование эластичности и механической гомогенности лег­ких и работы дыхания проводят в рамках комплексного клинико-физиологического обследования с целью диагностики эмфиземы лег­ких, пневмосклероза, распознавания начальных проявлений легоч­ных заболеваний и объективизации жалоб больных на одышку. В ходе исследования определяют статическую и динамическую растя­жимость легких (C_st, C_dyn), эластическое давление на уровне 100; 90; 80; 70; 60 и 50% ОЕЛ (Р100%_1ЪС, Р80%_1ЪС, Р90%_1ЪС, Р70%_1ЪС, P60%tlc, P50%tlc), коэффициент ретракции (CR), общую и удель­ную работу дыхания (А^щ, Ауд).

Для проведения исследования необходимы пневмотахограф с ин­тегратором, дифференциальный манометр для измерения транспуль-монального давления, трехканальный или двухкоординатный реги­стратор. Пневмотахограф и дифференциальный манометр должны обеспечивать изменение широкого диапазона скоростей воздушного потока и перепадов транспульмонального давления. В качестве двух-координатного регистратора можно применять электронные осцил­лографы и двухкоординатные самописцы.

Исследование проводят в первой половине дня в положении больного сидя, натощак или не менее чем через 2 ч после еды.

Регистрируют изменения объема легких и транспульмонального дав­ления при медленном выдохе из положения максимального вдоха, при спокойном и форсированном дыхании. Изменения объема легких определяют путем интегрирования пневмотахограммы, регистрацию транспульмонального давления — с помощью пищеводного катетера. К пневмотахографу больного подсоединяют с помощью загубника. Катетер проводят в пищевод через нижний носовой ход. Его нижний конец с тонкостенным латексным баллоном устанавливают в нижней трети пищевода. Катетеризацию выполняют после анестезии сли­зистой оболочки носа 0,1% раствором дикаина, 1% раствором ли-докаина, у детей — 5—10% раствором новокаина. Правильное положение катетера в пищеводе достигается проведением его ниж­него конца в желудок (до получения положительного давления на вдохе) с последующим подтягиванием до появления отрицательных значений давления на вдохе и дополнительно от этого уровня еще на 10 см. Катетер к манометру подключают в момент завершения максимального выдоха. Продвижение катетера по пищеводу облег­чает проглатывание воды, засасываемой через тонкую трубку длиной 20—25 см.

Дыхательные маневры больной выполняет под команду. Пока­затели эластических свойств легких исследуют после 3—4 медленных и глубоких вдохов и выдохов во время медленного полного выдоха из положения максимального вдоха. Динамическую растяжимость легких определяют при спокойном произвольном дыхании и при дыхании под метроном с частотой 60 в 1 мин. Общую и удельную работу дыхания исследуют при спокойном дыхании и навязанных больному форсированных режимах вентиляции, интенсивность ко­торых может достигать уровня максимальной вентиляции легких. Для получения истинных значений и исключения возможных ар­тефактов дыхательные маневры целесообразно повторять не менее 3 раз.

Для оценки величины Cst могут быть рекомендованы должные величины Н. Н. Канаева и В. В. Кузнецовой (1976), для интерпре­тации результатов измерений P_st при различных уровнях воздухо-наполнения легких у детей и подростков — должные величины A. Zapletal и соавт. (1976) и у взрослых — должные величины рабочей группы Европейского общества угля и стали (1983). Верхней границей нормы Cst считают 150% должной величины, нижней — 50% должной величины [Кузнецова В. В., 1980]. Результаты изме­рения Cdyn оценивают путем сопоставления с величиной Cst. У здоровых людей Cdyn составляет не менее 80% C_st. Полученные значения CR и работы дыхания сопоставляют с нормативами, пол­ученными при обследовании здоровых лиц. К вариантам нормы относят величину CR в пределах 0,2—0,8 кПа^л"¹ и удельную работу дыхания, не превышающую 0,04 кгм^вл^-1.

Увеличение Cst, снижение CR и эластического давления (особенно при высокой степени воздухонаполнения легких) указывают на развитие эмфиземы. Падение Cst, повышение CR и эластического давления свидетельствуют о развитии диффузного пневмоскле­роза. Патологические значения Q_yn являются объективным по­казателем механической неоднородности легких, в генезе которой ведущая роль принадлежит нарушениям проходимости мелких брон­хов. Высокая чувствительность Cdyn как диагностического признака распределительных нарушений, обусловленных поражением бронхов и легочной паренхимы, служит основанием для использования этого показателя с целью обнаружения ранних проявлений легочных за­болеваний, включая начальные проявления хронического бронхита в виде патологии мелких бронхов.

Увеличение работы дыхания — объективное доказательство по­вышения энергетических затрат на осуществление легочной венти­ляции. Констатация этого патологического феномена особенно важна в экспертной практике как подтверждение обоснованности жалоб больных на одышку.

Исследование диффузионной способности легких (DL) в кли­нической практике применяют для выявления одного из основных механизмов нарушения легочного газообмена и для косвенной оцен­ки объема и характера легочного поражения. Исследование проводят в двух вариантах — методом устойчивого состояния (SS) и одно­кратного вдоха (SB). В качестве тест-газа используют окись углерода (СО). Диффузионная способность легких для СО, определенная методом устойчивого состояния (DLCOss) в большей мере, чем диф­фузная способность легких для СО, определенная методом одно­кратного вдоха (DLCOsb), зависит от состояния распределительной функции легких. Это несколько снижает информативность DLCOss как показателя диффузионной способности альвеолярно-капилляр-ной мембраны и одновременно повышает чувствительность DLCOss как показателя нарушения внутрилегочного газообмена.

Исследование проводят с помощью диффузиометров, важнейши­ми составными частями которых являются инфракрасные газоана­лизаторы СО и система магнитных клапанов для автоматизирован­ного забора проб альвеолярного воздуха. Исследование проводят в положении больного сидя, в первой половине дня. Больного под­ключают к аппарату с помощью загубника. При методе устойчивого состояния обследуемый дышит воздухом, содержащим 0,035— 0,045% СО. Через IV2—2 мин от начала дыхания в течение 2—3 мин определяют МОД и концентрацию СО во вдыхаемом и выды­хаемом воздухе, что необходимо для расчета минутного поглощения тест-газа. Исследование завершается забором пробы альвеолярного газа и определением содержания СО. При методе однократного вдоха после максимального выдоха обследуемый делает максимально глубокий вдох газовой смеси, содержащей 0,2—0,3% СО, 10,0—15% гелия, и задерживает дыхание на 10 с. Затем больной делает мак­симально полный выдох, во время которого берут пробу альвеоляр­ного газа для определения начальной и конечной концентрации СО в альвеолярном воздухе. Начальная концентрация СО устанавли­вается расчетным путем по разведению гелия в альвеолярном газе.

Для оценки результатов измерения DLCOss могут быть приме­нены должные величины P. Bates и соавт. (1971), для оценки ре­зультатов измерения DLCOss и отношения DLCOss/VA — должные величины A. Salborinne (1976). У здоровых людей абсолютные ве­личины DLCOss, DLCOsb и DLCO_Sb/VA составляют не менее 80% должной величины. DLCO_Sb/DLCOss в норме составляет 1,3—1,6. Снижение DLCOss указывает на нарушение диффузии газов в легких и распределения вдыхаемого воздуха, a DLCOsb — в основном на нарушение диффузии. Уменьшение DLCOss/VA рассматривают как признак альвеоло-капиллярного блока. Увеличение DLCOsb/DLCOss служит объективным доказательством наличия распределительных нарушений.

Сочетание гиперинфляции легких, снижения DLCOsb и DLCOsb/VA относят к характерным проявлениям эмфиземы легких. Гиперинфляцию без уменьшения DLCOsb и DLCOsb/VA рассматри­вают как проявление повышенной воздушности легочной ткани без выраженных структурных изменений межальвеолярных перегородок. Снижение DLCOsb при рентгенологически ограниченных легочных процессах свидетельствует о наличии рентгенологически не обна­руживаемых участков патологически измененной легочной ткани.

Исследование газов и кислотно-основного равновесия (КОР) артериальной крови является обязательным элементом комплекс­ного исследования функционального состояния легких. Его резуль­таты имеют большое значение в диагностике дыхательной недоста­точности, определении выраженности и патогенетических механиз­мов последней. На основании результатов исследования газов и КОР крови квалифицированно решают многие вопросы анестезиологиче­ского обеспечения торакальных операций, определяют показания и сроки прекращения интенсивной терапии острых проявлений дыха­тельной недостаточности. Из показателей газового состава артери­альной крови наиболее часто регистрируют РаОг и РаСОг. Из по­казателей КОР ведущая роль принадлежит рН, РаСОг и BE. На­сыщение артериальной крови кислородом (Sa02) как показатель легочного газообмена по чувствительности значительно уступает РаОг. Истинный бикарбонат крови (SB), буферные основания (ВВ) и общее содержание СО2 (ТСОг) мало что добавляют к оценке КОР по рН, РаС0₂ и BE.

Для исследования РаОг, РаСОг, рН, BE и других показателей газов и КОР крови применяют микроанализаторы крови с прямым измерением РаОг комбинированным платино-серебряным электро­дом Кларка, РаСОг — комбинированным стеклянно-серебряным электродом Северинхауза. Из отечественных аппаратов могут быть рекомендованы АКОР-1 и АКОР-2. Из зарубежных образцов хорошо себя зарекомендовали микроанализаторы фирмы «Радиометр» (Да­ния) и «AVL» (Швейцария). Для определения Sa02 используют абсолютные и относительные оксигемометры (оксиметры), мономет­рические аппараты Ван-Слайка или определяют Sa02 расчетным путем и с помощью номограмм по результатам измерения РаОг, рН крови и температуры тела.

Для характеристики газов и КОР артериальной крови исследуют пробы артериальной и артериализованной капиллярной крови. Для получения артериальной крови пунктируют локтевую, лучевую или бедренную артерии. Оптимальным местом забора артериализованной капиллярной крови является гиперемированная мочка уха. Гипере­мия достигается механическим воздействием (массированием) или втиранием мазей, вызывающих местную гиперемию. При невозмож­ности взятия артериализованной капиллярной крови из мочки уха кровь получают из пальца предварительно прогретой при 40—45°С руки.

Артеризованная капиллярная кровь из пальца отличается от артериальной более низким уровнем РаОг.

При заборе капиллярной крови из прокола (надреза) кровь дол­жна вытекать самопроизвольно. Надавливание увеличивает примесь венозной крови. В капиллярах не должно быть пузырьков воздуха, наличие которых снижает точность измерений. Анализ крови лучше всего проводить сразу после ее забора или в течение ближайших 10— 15 мин после забора. Даже при 10— 15-минутной задержке исследования нужно предпринять меры по предотвращению контакта крови с атмосферным воздухом, «запаяв» капилляр индифферентной смазкой или надев (натянув) на капилляр тонкую резиновую ленту, вырезанную из тонкой резиновой перчатки.

Более длительное хранение крови до исследования допустимо только в холодильнике при 0—4°С, длительность хранения не должна превышать 3—4 ч.

Для оценки РаОг при исследовании проб артериальной крови могут быть использованы должные величины К. Mellemgarrd (1966), при ис­следовании капиллярной крови — должные величины W. Petro и соавт. (1975): РаОг артериальной крови — 104,2—0,27 В, РаОг арте­риализованной капиллярной крови — 94,2—0,27 В. Допустимым уп­рощением является использование фиксированных нижних границ нормы РаОг. у лиц в возрасте до 40 лет — 80 мм рт. ст. (10,7 кПа), старше 40 лет — 75 мм рт. ст. (10,0 кПа). Для определения выра­женности артериальной гипоксемии в клинической практике удобна классификация P. Kristufek и К. Slavkovska (1982): снижение РаОг до 60 мм рт. ст. (8,0 кПа) расценивается как проявление умеренной ги­поксемии, до 59—50 мм рт. ст. (7,9—6,7 кПа) — как значительная гипоксемия и более 50 мм рт. ст. (6,7 кПа) — как резко выраженная гипоксемия. Гиперкапния диагностируется, когда РаСОг превышает 45 мм рт. ст. (6,0 кПа), гипокапния — при РаСОг меньше 35 мм рт. ст. (4,7 кПа).

Выявление гипоксемии при дыхании воздухом и ее ликвидация при переводе на дыхание кислородом указывают на относительное шунтирование венозной крови. Сохранение гипоксемии при дыхании кислородом — объективное доказательство наличия абсолютного шунта.

Обнаружение артериальной гиперкапнии является наиболее до­стоверным признаком несостоятельности легочной вентиляции в виде тотальной гиповентиляции легочных альвеол.

Встречающиеся в клинике нарушения КОР достаточно хорошо до­кументируются изменениями трех основных показателей КОР — рН,

РаСОг и BE. Снижение рН, выходящее за нижнюю границу нормы (рН< 7,34), свидетельствует о развитии дскомпенсированного алка­лоза. Если смещение рН в сторону понижения и повышения происходит в пределах нормальных колебаний, выявляемые изменения рассмат­риваются как компенсированные. Дыхательный ацидоз диагностиру­ют, если РаССЬ больше 45 мм рт. ст. (6,0 кПа), дыхательный алкалоз — при снижении РаССЬ до 34 мм рт. ст. (4,5 кПа) и более. Показателем метаболического ацидоза служит уменьшение BE, показателем мета­болического алкалоза — увеличение BE. За границу нормы BE при­нимают верхнюю: +2,5, нижнюю — 2,5 ммоль^л"¹. При разграничении первичных (причинных) и вторичных (компенсаторных) сдвигов учи­тывают клиническую картину заболевания и выраженность наблюда­емых изменений. Первичные (причинные) сдвиги выражены больше, чем ответная компенсаторная реакция.

ГЛАВА 5

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

СРЕДИ НАСЕЛЕНИЯ

Выявление больных туберкулезом должно быть ранним или по крайней мере своевременным. Выявление больных с запущенным туберкулезным процессом создает большие трудности в лечении, так как добиться заживления туберкулезного очага трудно даже при современных методах лечения. Кроме того, длительное течение туберкулеза у больных, не известных диспансеру, представляет большую эпидемиологическую опасность для окружающего населе­ния, особенно при обильном выделении микобактерии туберкулеза.

Выявление больных туберкулезом может осуществляться среди лиц с наличием грудных жалоб и симптомов, свидетельствующих о наличии заболевания легких. Обычно это больные, обратившиеся за медицинской помощью в поликлиники или другие лечебно-про­филактические учреждения, а также поступившие в больницы, прежде всего в терапевтические или пульмонологические отделения с различными заболеваниями легких. Нередко туберкулез протекает без выраженных клинических проявлений, такие лица не обраща­ются за медицинской помощью, поскольку чувствуют себя хорошо или не обращают внимания на изменившееся самочувствие и поя­вившиеся симптомы. Это служит основанием для активного выяв­ления больных туберкулезом путем массовых осмотров всего насе­ления или отдельных групп. В настоящее время выявление больных туберкулезом осуществляется с помощью трех основных методов: 1) флюорография; 2) туберкулинодиагностика; 3) исследование мокроты или другого материала на наличие микобактерии тубер­кулеза (микроскопия и посев).

В выявлении больных туберкулезом важнейшее место принад­лежит флюорографическим осмотрам, которые осуществляются: 1) передвижными флюорографами, обеспечивающими плановые профилактические осмотры населения в городах и сельской мест­ности, в первую очередь рабочих и служащих крупных предприятий, работников отдельных профессий (механизаторов, животноводов и др.); 2) стационарными флюорографами, как правило, в поликли­никах, что обеспечивает осмотр всех лиц, впервые обратившихся в данному году в поликлинику за медицинской помощью, а также некоторых контингентов населения в порядке плановых осмотров (школьники, лица призывного возраста, люди, подлежащие ежегод­ному обязательному профосмотру, рабочие и служащие мелких предприятий и др.).

Среди поликлинических контингентов следует, помимо лиц со «следами» спонтанного излеченного туберкулеза и лиц, снятых с диспансерного учета, выделить также следующие категории: 1) лица с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхатель­ных путей; 2) больные с повторными, атипично протекающими или медленно рассасывающимися пневмониями; 3) больные с хрониче­скими воспалительными заболеваниями легких; 4) лица, перенес­шие экссудативный плеврит; 5) больные пылевыми профессиональ­ными заболеваниями легких; 6) больные с язвенной болезнью же­лудка и двенадцатиперстной кишки или оперированные по поводу этих заболеваний; 7) больные сахарным диабетом или с хронической недостаточностью надпочечников; 8) больные, подлежащие длитель­ной гормональной или лучевой терапии. Выделение указанных групп и систематические их обследования считаются одним из непремен­ных условий своевременного обнаружения туберкулеза, так как 60—68% больных с распространенными и деструктивными формами выявляются при обращении за медицинской помощью в поликли­ники.

Основным методом профилактического осмотра населения явля­ется флюорография. При помощи флюорогафии можно своевременно обнаружить туберкулез легких у взрослых людей, так как некоторым его формам, даже сопровождающимся бактериовыделением, и тем более малым формам нередко присуще бессимптомное течение. В последние годы флюорографическим методом выявляется около 40— 50% взрослых лиц, заболевших туберкулезом легких. Что же ка­сается больных, у которых микобактерии туберкулеза обнаруживают методом бактериоскопии, т. е. лиц с обильным бактериовыделением, то они выявляются рентгенофлюорогафическим методом только в 15% случаев, так как это происходит преимущественно за счет обращения к врачу уже с симптомами болезни.

Профилактические флюорографические обследования населения проводит рентгенофлюорографическое отделение (группа, кабинет), которое входит в состав рентгенологического отделения городской, областной, центральной районной больницы (поликлиники) и про­тивотуберкулезного диспансера. Организационно-методическое ру­ководство осуществляется в городах — городским (районным, меж­районным) рентгенофлюорографическим отделением, а в сельской местности — областным (межрайонным) рентгенофлюорографиче­ским отделением, входящим в состав противотуберкулезного дис­пансера или другого лечебно-профилактического учреждения. За организацию профилактических флюорографических обследований и привлечение населения отвечают главные врачи поликлиник, медико-санитарных частей, здравпунктов, центральных районных больниц, участковых больниц, фельдшера фельдшерско-акушерских пунктов, санитарно-эпидемиологических станций. Планирование профилактических обследований проводится в соответствии с соста­вом контингентов в населении, которое подлежит флюорографии, и необходимой периодичности обследований. В городах эти контин-генты распределяются по территориально-производственному прин­ципу, среди них различают следующие.

1. Контингенты, подлежащие обязательному ежегодному (или 1 раз в 6 мес) обследованию на туберкулез по эпидемиологическим показаниям в соответствии с Методическими указаниями № 870-70 и инструкцией № 1142«а»-73. Их обследуют в поликлиниках, флю­орографических отделениях или на производстве. Каждый обследо­ванный, подлежащий регулярным осмотрам по эпидемиологическим показаниям, должен в соответствии с названной инструкцией иметь личную медицинскую книжку установленного образца, в которую наряду с результатами других обследований заносят данные о ту­беркулиновых реакциях, ревакцинации БЦЖ и данные флюоро­графического обследования. Контроль за полнотой охвата осмотрами этих контингентов возлагается на санитарно-эпидемиологические станции.

2. Организованное население, этим термином условно обознача­ют работников производств, учреждений, учебных заведений, куда выезжают передвижные флюорографы при отсутствии собственных стационарных флюорографических установок.

3. Работники мелких предприятий — условное обозначение ра­ботников учреждений, артелей, производств, куда не выезжают передвижные флюорографические бригады и которые не имеют своих медико-санитарных частей. Эти контингенты обследуются в бли­жайших поликлиниках или флюорографических отделениях.

4. Неорганизованное население — условное обозначение нера­ботающих лиц (пенсионный возраст, инвалидность и др.). Прожи­вающих в городе обследуют в поликлинике по месту жительства.

Следует также различать «угрожаемую группу» — группу по­вышенного риска заболевания туберкулезом вследствие наличия остаточных изменений в легких после перенесенного туберкулеза, а также имеющих контакт с производственными вредностями и некоторые сопутствующие заболевания, которые снижают резистен­тность к туберкулезу (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, психические заболевания и др.). «Уг­рожаемые группы» формируются среди всех контингентов после проведенных обследований и создания учетной картотеки. Све­дения о лицах, имеющих отягощающие заболевания, можно пол­учить в поликлиниках и соответствующих специализированных учреждениях.

В сельских районах обследование проводят в основном по тер­риториальному признаку. Контингент сельского населения, подле­жащий обследованию, планируется на основании данных переписи населения и списков, имеющихся в центральных районных больни­цах и на фельдшерско-акушерских пунктах. После создания кар­тотеки в ней также формируются (выделяются) «угрожаемые груп­пы». Обследование населения сельской местности, которая отдалена от городских и районных центров и где нет флюорографов, может проводиться при выезде флюорографических бригад областных рен-тгенофлюорографических отделений или с использованием пере­движных флюорографических установок центральной районной больницы либо районного противотуберкулезного диспансера. Ос­новная масса населения должна обследоваться 1 раз в 3 года, обязательные контингенты и «угрожаемые группы» — 1 раз в год и чаще.

Ежегодным флюорографическим обследованием подлежат также лица старше 15 лет, подростки (учащиеся и рабочие), учащиеся специальных школ, техникумов и вузов старше 18 лет. В зависимости от эпидемиологической ситуации на данной территории этот воз­растной критерий может быть изменен: при менее благополучной ситуации следует начинать обследование лиц более молодого воз­раста, а при благополучной — более старшего.

Для полного и систематического охвата населения флюорогра­фическими обследованиями и во избежание неоправданно частых повторных осмотров одних и тех же лиц большое значение имеют точный учет населения, подлежащего обследованию, и контроль за прохождением флюорографических осмотров. Учет по спискам мало оправдан. Несравненно лучшей формой учета является картотека по числу подлежащих обследованию жителей, а наиболее совер­шенной — флюорокартотека. Форма организации картотеки может быть различной. В городах она может быть единой (централизован­ная или рассредоточенная) в поликлиниках либо в поликлиниках и на крупных предприятиях отдельно. В сельской местности кар­тотеку создают по единому территориальному принципу при цен­тральных районных больницах и фельдшерско-акушерских пунктах.

Календарный план составляют исходя из численности населения, периодичности обследования и оптимального использования флюо­рографической аппаратуры и кадров. При этом следует учитывать распределение населения по указанным выше контингентам, коли­чество флюорографической аппаратуры (подвижной или стационар­ной), нормы нагрузки на аппарат, местные условия (расстояния, дороги). Учреждения, осуществляющие обследования, составляют, кроме календарного, план-график осмотров на каждый месяц и на каждую установку. При его составлении учитывают среднюю норму нагрузки, время, необходимое на передислокацию, монтаж и де­монтаж (для передвижных аппаратов), профилактический ремонт, а также техническое состояние аппаратуры и транспорта. Важно предусмотреть наиболее удобное время года для осмотра той или иной группы населения. Данные о выполнении плана сообщаются главному врачу учреждения, в состав которого входит рентгено-флюорографическое отделение.

Для избежания пропусков патологии и неправильной интерпре­тации теней необходимо применять двойную независимую расшиф­ровку пленки двумя врачами или повторную одним врачом (через день).

Велико значение контрольного рентгенологического дообследова­ния в рентгенофлюорографическом отделении (кабинете) лиц, у которых обнаружены несомненные патологические тенеобразования в легких, или лиц с изменениями, подозрительными на наличие патологии, либо с изменениями, активность которых неясна. Вызов таких людей производится сотрудниками рентгенофлюорографиче-ского отделения (кабинета) не позднее 48 ч после прохождения флюорографии. В случае неявки на обследование даже после по­вторного вызова об этом сообщают в поликлинику, противотубер­кулезный диспансер и т. д. для вызова пациента участковой меди­цинской сестрой.

Целью дообследования являются определение характера выяв­ленных при флюорографии отклонений от нормы и в случае под­тверждения наличия патологического процесса установление окон­чательного диагноза в оптимально короткие сроки. Дообследование может состоять из двух этапов: первый — в рентгенофлюорогра-фическом отделении и второй — в специализированном учреждении, в котором можно уточнить диагноз при использовании широкого комплекса современных методов.

Рентгенологическое дообследование начинают с рентгенографии, в показанных случаях проводят томографию, бронхографию и др. Лица, у которых при дообследовании во флюорографических отде­лениях (кабинетах) заподозрен туберкулез легких, направляются для детального обследования в противотуберкулезный диспансер по месту жительства. Дообследование с использованием рентгеновских и клинических методов в сельской местности осуществляют в рай­онном противотуберкулезном диспансере или в туберкулезном ка­бинете районной больницы.

Число заболевших туберкулезом — это сумма больных, выяв­ленных при профилактических осмотрах и обратившихся в лечебное учреждение с жалобами в связи с появившимися у них симптомами заболевания.

Д. 3. Ворохов (1967) указывает, что повторные ежегодные сплош­ные флюорографические обследования позволяют выявить истинную заболеваемость туберкулезом. В то же время при неудовлетвори­тельно поставленной работе по выявлению туберкулеза легких среди населения накапливается группа больных, длительное время неиз­вестных органам здравоохранения. К аналогичному выводу приходят и другие авторы [Колесников М. Ф. и др., 1971; Кобзев В. П., 1971; Мижирицкий Ю. М. и др., 1973; Чагин В. В. и др., 1973; Пинхосевич Е. Г., 1973, и др.]. Вследствие того, что сплошные флюорографи­ческие обследования на территориях проводятся обычно не ежегодно, а лишь по специальной программе, среди больных туберкулезом, выявленных при флюорографическом обследовании, имеются лица с различными сроками заболевания, чаще всего протекающего ма-лосимптомно или бессимптомно. У некоторых из них из-за насту­пившего самоизлечения процесс потерял черты активности.

Как указывают Е.А.Гинзбург и П.И.Жукова (1971), только при высоком качестве диагностики показатели заболеваемости объ­ективно характеризуют численность впервые выявленных больных. Областные противотуберкулезные диспансеры в современных усло­виях должны обеспечить высокое качество диагностики в самых отдаленных районах. Выполнению этой задачи способствует введение централизованного контроля за правильностью диагностики у вновь выявленных больных. Следует подчеркнуть, что нельзя смешивать два понятия — «централизованная диагностика» и «централизован­ный контроль за правильностью диагностики».

Вторым, не менее важным показателем, позволяющим оценить результативность флюорографии, является своевременность обнару­жения туберкулеза легких. Д. 3. Ворохов (1967) отмечал, что в результате проведения 4 сплошных ежегодных обследований удель­ный вес запущенных процессов уменьшился с 15,6 до 0,8%. Ана­логичные данные приводит М.И.Васильев (1971): после 3 таких осмотров удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза снизился почти в 5 раз (с 9,3 до 1,9%). А. Кршивинка и соавт. (1975) показали, что при осуществлении всех мероприятий по борьбе с туберкулезом, в том числе и сплошных флюорографических осмотров с интервалом в 3 года, темп снижения заболеваемости составил 9,4% в год, а заболеваемость бациллярным туберкулезом снизилась с 142 в 1961 г. до 52,0 в 1972 г.; с 1972 г. хронические формы туберкулеза в г. Колин не выявлялись — в этом городе был развернут комплекс противотуберкулезных мероприятий и в первую очередь сплошное флюорографическое обследование.

Однако указанные исследования проведены на ограниченной тер­ритории с небольшим числом жителей — 50 ООО. Между тем целе­сообразно проанализировать факторы, влияющие на эффективность осмотров в масштабе страны (зависимость частоты фиброзно-кавер­нозного туберкулеза от охвата осмотрами населения, а также вза­имосвязь охвата осмотрами и удельного веса впервые выявленных при профилактических осмотрах больных). Полученные данные по­зволят оценить рентабельность использования флюорографической техники в настоящее время, а также наметить пути повышения эффективности массовых осмотров с целью обнаружения туберкулеза (рациональность отбора лиц с подозрением на неспецифические заболевания органов грудной клетки в зависимости от распростра­ненности туберкулезной инфекции). Результативность осмотров в значительной мере определяет величину одного из основных пока­зателей распространенности туберкулеза — заболеваемости. Так, в США вследствие нерентабельности все департаменты здравоохране­ния прекращают массовые флюорографические обследования насе­ления в связи с высокой стоимостью выявления каждого нового случая заболевания активным туберкулезом [Moulding Т. S., SbarbaroJ. А., 1974].

Однако независимо от того, проводится ли флюорографическое обследование в виде сплошного массового осмотра или обследуются только контингенты повышенного риска заболевания туберкулезом, оценка метода производится по числу вновь выявленных больных.

Из факторов, влияющих на эффективность флюорографических осмотров, в первую очередь следует считать охват подлежащего обследованию населения. М. И. Васильев (1971) подробно проана­лизировал аспекты привлечения к осмотрам населения и показал, что 44,7% населения охотно взаимодействует с медицинскими ра­ботниками и приходит на осмотры при первом приглашении. Вторую группу составляют неосмотренные лица, которые уклоняются от обследования даже в тех случаях, когда флюорограф очень дли­тельное время работает в населенном пункте (3 раза и более в год), а люди очень настойчиво привлекаются к осмотрам. Размер этой группы варьирует в пределах 24,8—38,9%. Промежуточное поло­жение занимает 18—22% населения, для которых необходимо флю­орографическую технику помещать вблизи от места жительства, либо проводить повторную работу в том же населенном пункте.

Следовательно, если из года в год осматриваются одни и те же контингенты, охотно кооперирующие с медиками, то число выяв­ленных больных будет систематически уменьшаться и эффектив­ность флюорографических осмотров будет очень низкой. Основным показателем оценки результативности обследования является число неосмотренных лиц, которые могут быть учтены только при наличии картотеки на все население [Рыккель Е. М., Лернер С. А., 1973; Власова М. В., Шульгина 3. Л., 1973, и др.].

Флюорографический метод применяется также для отбора лиц с подозрением не только на туберкулез, но и неспецифические заболевания легких [Адамович В. Н., 1975]. При этом отношение числа больных со всеми формами туберкулеза, выявленных при данном осмотре, к числу больных неспецифическими заболеваниями легких в 1975 г. составило 1:25 [Левтонова Е. В. и др., 1975]. По данным Ленинградской противотуберкулезной организации, на 1000 обследованных флюорографическим методом выявляются 11,9 лиц с неспецифическими заболеваниями легких [Непомнящая А. А., 1975].

Таким образом, в связи со значительным снижением показателей распространенности туберкулеза рентабельное использование флю­орографической техники может быть обеспечено выявлением лиц с подозрением на туберкулез с остаточными изменениями в легких, т. е. групп повышенного риска заболевания туберкулезом, а также неспецифическими заболеваниями легких.

Многие исследователи предлагают отказаться от проведения сплошных флюорографических осмотров и перейти к обследованию населения с повышенным риском заболевания туберкулезом.

Эффективность раннего выявления туберкулеза определяется ря­дом факторов, ритмичностью, качеством флюорографической пленки и др. [Гинзбург Е. А., 1973]. Наряду с выявлением больных тубер­кулезом очень важное значение имеет выявление лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом [Страхов Н. С, 1969; Гинзбург Е. А. и др., 1971, и др. ], поскольку своевременно проведенные среди них мероприятия в значительной мере уменьшают риск такого заболевания у лиц из «рентгенположительных» и других угрожаемых групп.

Среди детей раннее выявление туберкулеза проводится повтор­ным определением чувствительности к туберкулину, при этом вы­являются лица с первичным инфицированием (вираж туберкулино­вой пробы), а также с гиперергическими реакциями. В условиях широкого применения вакцинации БЦЖ трудности дифференциации поствакцинной и инфекционной аллергии в значительной мере ос­ложняют диагностику виража. Тем не менее изучение туберкули­новых реакций в динамике при ежегодном применении туберкули­новых проб, учет времени вакцинации и ревакцинации, а также клинических данных позволяют обнаружить вираж [Шульгина 3. Л., 1969; Митинская Л. А., 1971] .

Исследование мокроты или другого материала на микобактерии туберкулеза и в настоящее время сохраняет свое значение в диаг­ностике туберкулеза и выявлении наиболее эпидемиологически опас­ных его форм. Выявляемость микобактерии зависит в первую очередь от характера туберкулезного процесса в легких и наличия или отсутствия деструктивных изменений. Не меньшее значение имеют метод исследования (бактериоскопия или посев), число проведенных исследований и соблюдение всех технических требований (особенно применительно к методу посева). Посев на питательные среды по­зволяет обнаружить микобактерии у больных с начальными прояв­лениями распада, а также у больных без деструктивных изменений [Рабухин А. Е., 1957; Рудой Н. М., 1975]. Бактериологические исс­ледования имеют не только диагностическое, но и эпидемиологи­ческое значение, так как позволяют дать количественную оценку резервуара инфекции, т. е. численности больных, выделяющих ми­кобактерии туберкулеза, а также выявить взаимосвязь туберкулеза животных и человека на ряде территорий [Благодарный Я. А., 1972; Тузова Р. П., 1975].

В отечественной фтизиатрии постоянно разрабатываются диаг­ностические методы, позволяющие диагностировать туберкулез на ранних этапах, т. е. так называемые ранние и малые формы тубер­кулеза не только у детей, но и у взрослых (Г. Р. Рубинштейн, Б. М. Хмельницкий, Ф. А. Михайлов, И. Е. Кочнова, Е. Б. Меве). В связи с этим особо нужно отметить учение об инфильтративном туберкулезе, основоположниками которого в нашей стране являются Г. Р. Рубинштейн и Б. М. Хмельницкий. Большое внимание на про­тяжении длительного времени уделялось очаговому туберкулезу легких как начальной форме туберкулеза (Г. Р. Рубинштейн, И. Е. Кочнова, Б. М. Хмельницкий, И. И. Берлин, А. Е. Рабу­хин), а также исходу других более распространенных про­цессов (В. Л. Эйнис, М. И. Ойфебах). В связи с широким проведе­нием флюорографических обследований населения и выявлением лиц с рентгенологически определяемыми очаговыми изменениями в легких особую актуальность приобретает определение активности туберкулезных изменений.

Взятие на диспансерный учет, а следовательно, и численность контингентов больных туберкулезом, ее динамика находятся в пря­мой зависимости от того, как определяется выявленный «случай» заболевания туберкулезом, подлежащий регистрации.

В соответствии с методическими указаниями по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждени­ями, больными активными формами внутригрудного туберкулеза считаются лица с наличием клинико-рентгенологических признаков заболевания и требующие проведения лечебных мероприятий.

Больные активным туберкулезом не представляют собой одно­родной группы. Среди них в первую очередь нужно выделить лиц, у которых диагноз подтвержден выявлением микобактерии тубер­кулеза методом микроскопии или посева. У большинства больных, выделяющих микобактерии, имеется деструктивный легочный про­цесс, однако метод посева позволяет обнаружить микобактерии у определенного числа больных без распада легочной ткани.

Вторую группу впервые выявленных больных туберкулезом, под­лежащих регистрации, составляют лица с четкими клинико-рент-генологическими признаками активного туберкулеза, но без бакте­риовыделения. По мере совершенствования бактериологических и других методов исследования, включая инструментально-лаборатор­ные, уменьшается число лиц, у которых обнаружены микобактерии. Правильность диагноза у этих больных подтверждается совокупно­стью клинико-лабораторных, инструментальных методов и динами­кой изменений в легких в процессе лечения туберкулостатическими препаратами.

Третью группу впервые выявленных больных составляют лица с ограниченными, малыми формами туберкулеза, при которых часто трудно даже сделать заключение об активности туберкулезного про­цесса и необходимости лечения.

По мере снижения заболеваемости туберкулезом возрастают труд­ности установления специфичности изменений в легких и активности такого процесса. Это в значительной мере обусловлено увеличением удельного веса больных туберкулезом, выявленных при профилак­тических осмотрах, нередко с отсутствием жалоб и скудной клини­ческой симптоматикой. Применительно к этой группе должны быть приняты все меры для установления четкости контуров очагов и интенсивности тени самих очагов. С этой целью необходимо, чтобы рентгенограммы производились только с должного фокусного рас­стояния (2 м). Уменьшение последнего может повлечь за собой нечеткость контуров очагов. Во всех случаях, когда на обычной дорсовентральной рентгенограмме очертания очагов представляются нечеткими, необходимо производить рентгенограммы при вентро-дорсальном ходе лучей.

Известное значение в определении активности туберкулезного про­цесса имеет всестороннее обследование таких больных с применением углубленной туберкулинодиагностики (проба Коха, гемотуберкулино-вые пробы, определение уровня С-реактивного белка, сиаловой кис­лоты и др.). Для проведения такого обследования отдельных лиц при­ходится госпитализировать с целью углубленной диагностики степени активности туберкулезного процесса в условиях стационара.

Наконец, у этой группы больных может быть применено тест-лечение в течение 3 мес и более с контролем рентгенологических данных в динамике. На период обследования и проведения тест-ле­чения такие лица наблюдаются по «0»-группе диспансерного учета.

Необходимость принятия окончательного диагностического реше­ния потребовала введения централизованного контроля за этим разделом работы силами небольшой группы специалистов обсласт-ного диспансера. Необходимость централизованного контроля за правильностью диагностики новых случаев заболевания диктуется не столько квалификацией таких специалистов, сколько возможно­стью устранения при подобной тактике субъективного влияния мне­ний отдельных врачей на установление диагноза.

Разнообразие проявлений туберкулеза у больных привело к не­обходимости не только учета выявленных больных, но и «качест­венной» их характеристики, т. е. структуры.

Организационные формы проведения лечения, а также методика диспансерного учета зависят от характера туберкулезного процесса у больного. Кроме того, анализ структуры впервые выявленных больных помогает судить о качестве проводимой работы по обна­ружению туберкулеза, в частности охарактеризовать уровень ран­него выявления туберкулеза.

Структура впервые выявленных больных может быть охаракте­ризована по трем основным признакам.

1. Эпидемиологическая опасность. В этом плане все больные могут быть разделены на 2 группы: 1) бациллярные (БК+) и 2) абациллярные (БК-). Такой принцип характеристики боль­ных имеет международное признание.

2. Характер туберкулезного процесса. По этому признаку при­нято выделять 3 группы больных: 1) с наличием деструктивных форм туберкулеза (CV+); 2) с наличием распространенных прояв­лений (диссеминация, множественные проявления туберкулеза и др.); 3) с малыми формами туберкулеза.

3. Оценка современности выявления больного, учитывая харак­тер процесса и его эпидемиологическую опасность для окружающих.

Ранняя диагностика туберкулеза заключается в выявлении началь­ных форм туберкулеза. По современным представлениям о патогенезе туберкулеза, к таким формам относят ранние проявления первичного туберкулеза, возникшие в результате «свежего» заражения, проявле­ния, развивающиеся у взрослых преимущественно за счет эндогенной реактивации, а также вторичные формы туберкулеза на ранних этапах их развития. Естественно, что к ранней диагностике туберкулеза воз­можно относить выявление лишь ограниченных, малых форм заболе­вания, развивающихся на начальном этапе появившейся болезни.

В связи с малосимптомным течением туберкулеза (особенно на ранних этапах заболевания) выявление больных нередко произво­дится на более позднем этапе, когда уже в полной мере появились клинико-рентгенологические признаки той или иной клинической формы, но заболевание еще не приняло необратимого запущенного характера. Больных, выявленных с такими формами туберкулеза, принято характеризовать как выявленных своевременно.

Критериями своевременного выявления до настоящего времени по традиции считают: отсутствие признаков распада легочной ткани или начальный деструктивный процесс, обратимость туберкулезного процесса под влиянием лечения (очаговый, инфильтративный, ог­раниченный, диссеминированный туберкулез в фазе инфильтрации, без распада, а также ограниченные проявления первичного тубер­кулеза, экссудативный плеврит и др.).

Организация раннего и своевременного выявления туберкулеза вполне может быть охарактеризована как количественными, так и со­храняющими свое значение качественными критериями. Количест­венные критерии: полнота охвата населения флюорографическим и бактериологическим исследованиями, выявляемость больных тубер­кулезом по обращаемости и при профосмотрах, выявляемость больных туберкулезом на 1000 обследованных и др. Качественные критерии характеризуют состав выявленных больных, для этой цели можно пользоваться официальной классификацией туберкулеза. С эпидеми­ологических позиций среди выявленных больных должны быть выде­лены бактериовыделители при обязательном указании, каким методом обнаружены микобактерии. Не вызывает возражений выделение по характеру туберкулезного процесса малых, распространенных и де­структивных форм; сопоставление численности различных групп мо­жет характеризовать качество диагностической работы.

Кроме того, для борьбы с туберкулезом целесообразно характе­ризовать выявленных больных в плане своевременности установле­ния диагноза туберкулеза, что важно не только для оценки качества диагностической работы, но и организации мероприятий по осуще­ствлению ранней диагностики туберкулеза. Предлагается выделить больных, выявленных своевременно, и с запущенными процессами. К первой группе можно отнести больных с малыми и незапущенными формами, развившимися в результате острого или подострого про­цесса (инфильтраты, диссеминированный туберкулез, плеврит и др.). Бактериовыделение, обнаруженное методом посева и даже методом микроскопии, не исключает своевременности диагностики заболевания, так же как и наличие начального деструктивного процесса. Ко второй группе — лица с запущенным процессом — следует отнести больных фиброзно-кавернозным и кавернозным, хроническим диссеминированным (особенно в фазе распада) и цир-ротическим туберкулезом. У таких больных, как правило, выявля­ется бактериовыделение, эти лица представляют наибольшую эпи­демиологическую опасность для окружающих.

Уменьшение распространенности туберкулеза свидетельствует об эффективности системы противотуберкулезных мероприятий, раз­работанных и применяемых в нашей стране. Подтверждена и высокая эффективность сплошных флюорографических осмотров населения с картотечным учетом всех обследованных лиц. Сплошное флюо­рографическое обследование позволило выявить значительную часть больных туберкулезом, остававшихся неизвестными диспансерам из-за малосимптомного течения заболевания (особенно среди сель­ских жителей). Доказана необходимость 2—3-кратных сплошных флюорографических обследований населения для полного выявления неизвестных диспансеру больных туберкулезом с последующими осмотрами населения 1 раз в 2 года при ежегодном флюорографи­ческом контроле лиц с повышенным риском заболевания туберку­лезом. Разработанная методика проведения флюорографических ос­мотров с картотечным учетом распространяется на все территории страны, что имеет особо важное значение для выявления туберкулеза среди сельских жителей и улучшения структуры заболеваемости. После первоначального подъема показателя заболеваемости, наблю­дающегося при организации сплошного флюорографического осмотра населения, в последующем отмечаются его снижение, а также резкое уменьшение заболеваемости фиброзно-кавернозным туберкулезом за счет активного раннего выявления больных.

Полностью оправдали себя система централизации бактериологи­ческих лабораторий, а также использование стандартной лисйфилизи-рованной среды, изготавливаемой заводским методом. Выполнение этой программы позволило улучшить соотношение числа больных де­структивными формами туберкулеза легких и числа бактериовыдели-телей. За счет широкого использования метода посева значительно увеличилось обнаружение микобактерии у впервые выявленных боль­ных не только с деструктивными изменениями в легких, но и без них. Установлена целесообразность повторного бактериологического исс­ледования у лиц с неспецифическими заболеваниями легких (затянув­шаяся пневмония, хронический бронхитидр.), у2,5% которых удается обнаружить рост микобактерии.

Важное значение в повышении эффективности лечения и в по­следующем уменьшении числа пациентов противотуберкулезных диспансеров имеет разработанный и проверенный на эксперимен­тальных территориях метод централизованного контроля за пра­вильностью диагностики и эффективности лечения. Основой для централизованного контроля служит дублирующая картотека в об­ластном (республиканском) противотуберкулезном диспансере, со­ставленная для некоторых контингентов больных туберкулезом (впервые выявленные, «0»-группа, больных с хроническими формами и др.). Картотека включает дублирующие карты учета этих дис­пансерных контингентов, состоящих на учете в районных, городских противотуберкулезных диспансерах.

Централизованный контроль осуществляется путем повторной коллегиальной оценки данных обследования больного и результатов его лечения для своевременного внесения корректив в проводимое лечение. Суть этого мероприятия заключается в том, что наиболее квалифицированные специалисты областного противотуберкулезного диспансера комиссионно осуществляют контроль за качеством ди­агностики у всех вновь выявленных больных в области, а также периодически «пересматривают» контингенты противотуберкулез­ных учреждений. Это позволило более чем в 2 раза уменьшить число диагностических ошибок, особенно при определении актив­ности туберкулезного процесса. Централизованный пересмотр кон­тингентов больных туберкулезом позволил оценить качество про­водимого лечения, уточнить диагноз и группу диспансерного учета и более правильно перераспределить контингенты больных по груп­пам наблюдения в соответствии с утвержденной группировкой дис­пансерных контингентов. Организация централизованного контроля в сочетании с рациональным использованием коечного фонда и применением более совершенных схем химиотерапии на больничном и амбулаторном этапе позволила повысить эффективность лечения и добиться закрытия каверн у 86% и прекращения бактериовыде­ления у 96% впервые выявленных больных. Использование рифам­пицина и этамбутола позволило добиться прекращения бацилловы-деления у 60% повторно лечившихся больных.

ГЛАВА 6

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

6.1. КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Современная клиническая классификация туберкулеза в нашей стране, впервые утвержденная на совещании директоров институ­тов туберкулеза в 1938 г., существует уже более 50 лет. Она начала разрабатываться комиссией по классификации в 1934 г. под председательством В. А. Воробьева, а в последующем Г. Р. Рубинштейна и М. А. Ойфебаха.

Результатом работы комиссии было составление единой клини­ческой классификации туберкулеза. Основной ее принцип заклю­чается в том, что она построена не на основании одного признака, а нескольких. В основу клинической классификации туберкулеза были взяты признаки: клинико-рентгенологические особенности кли­нических форм туберкулеза, его течение, т. е. фазы, бактериовы­деление, протяженность (локализация) процесса.

В клиническую классификацию туберкулеза неоднократно вно­сились поправки и изменения, весьма существенный пересмотр со­стоялся в 1973 г. на 8-м Всесоюзном съезде фтизиатров. Класси­фикация является обязательной для всех лечебно-профилактических учреждений страны. Она состоит из 4 основных разделов:

1. клинические формы туберкулеза;

2. характеристика туберкулезного процесса;

3. перечень основных осложнений;

4. формулировка остаточных изменений излеченного туберку­леза.

Первая и основная часть клинической классфикации — клини­ческие формы туберкулеза. Они различаются в основном по лока­лизации и клинико-рентгенологическим признакам с использованием патогенетической и частично патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Вторая часть представляет собой харак­теристику туберкулезного процесса. Все клинические формы болезни объединены в 3 группы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем. Вторая часть классификации включает локализацию про­цесса в легких, характеристику туберкулезного процесса на осно­вании клинико-рентгенологических признаков (инфильтрация, рас­пад, обсеменение, рассасывание и уплотнение и др.) и наличие или отсутствие в материале, полученном от больного, микобактерии туберкулеза (БК+ или БК.). Третья часть характеризует возможные осложнения. Эта часть классификации основывается на клинических проявлениях, например спонтанный пневмоторакс, кровотечение или кровохарканье, амилоидоз и др. Четвертая часть, появившаяся впер­вые в 1973 г., — остаточные изменения после излеченного тубер­кулеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

A. Основные клинические формы

Группа L Туберкулезная интоксикация у детей и подростков Группа II. Туберкулез органов дыхания Первичный туберкулезный комплекс Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Милиарный туберкулез Диссеминированный туберкулез легких Очаговый туберкулез легких Инфильтративный туберкулез легких Казеозная пневмония Туберкулема легких Кавернозный туберкулез легких Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Цирротический туберкулез легких Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема) Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи бронхов и др. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми про­фессиональными заболеваниями легких Группа III Туберкулез других органов и систем Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатиче­ских узлов

Туберкулез костей и суставов Туберкулез мочевых, половых органов Туберкулез кожи и подкожной клетчатки Туберкулез периферических лимфатических узлов Туберкулез глаз Туберкулез прочих органов

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность в легких по долям, а в других системах — по локализации поражения Фаза

а) инфильтрация, распад, обсеменение

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление
Бактериовыделение

а) с выделением микобактерии туберкулеза (БК+)

б) без выделения микобактерии туберкулеза (БК-)

B. Осложнения

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сер-дечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недоста­точность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излечения ту­беркулеза

а) Органов дыхания

Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфоузлах, плевро-пневмосклероз, цирроз, брохоэктазы, состояния после хирургического вмешательства и др.

б) Других органов Рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обыз­вествления, состояние после оперативных вмешательств.

Классификация — едина для всех проявлений туберкулеза ор­ганов дыхания, а также других органов и систем. Очень большие споры на последнем съезде были по поводу туберкулезной инток­сикации. История этого вопроса давняя. Термин «туберкулезная интоксикация» предложил выдающийся русский клиницист, педиатр и фтизиатр А. А. Кисель. Туберкулезная интоксикация характери­зуется наличием клинических проявлений туберкулеза, выражаю­щихся синдромом общей интоксикации, но при этом локальных проявлений туберкулеза обнаружить не удается. Морфологическим субстратом туберкулезной интоксикации чаще всего являются по­раженные лимфатические узлы средостения. Если воспалительная реакция небольшая и лимфатические узлы значительно не увели­чиваются, обнаружить их с помощью клинических и рентгенологи­ческих методов очень трудно. Во времена А. А. Киселя это было просто невозможно, потому что не существовало таких методов, которые могли выявить незначительно увеличенные внутригрудные лимфатические узлы и ограниченный воспалительный процесс в легком или других органах. Источником туберкулезной интоксика­ции могут быть очаги первичной туберкулезной инфекции в разных органах и тканях, в частности костях, миндалинах и др. Поэтому при настойчивом поиске морфологические изменения при туберку­лезной интоксикации с помощью современных методов сейчас об­наружить можно, если не у всех больных, то у значительного числа. Однако далеко не во всех больницах, диспансерах можно применять все современные тонкие методы исследования, которые выявляют морфологические изменения, составляющие причину туберкулезной интоксикации, и не всегда это абсолютно необходимо, поскольку это доъольно точно отражает состояние после заражения туберку­лезом. Данный диагноз можно ставить только детям и подросткам, т. е. лицам моложе 18 лет. Если больной старше, такой диагноз поставить нельзя, и необходимо выявить локальные изменения.

Следующие клинические формы уже относятся ко II группе — туберкулеза органов дыхания. Первичный туберкулезный комплекс и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов в основном от­носятся к первичному туберкулезу, но следует помнить, что пер­вичный туберкулез может проявляться не только в виде этих двух клинических форм.

В настоящее время первичный туберкулез с локальными прояв­лениями чаще характеризуется развитием туберкулеза внутригруд­ных лимфатических узлов, а первичный комплекс встречается го­раздо реже. Для последнего характерны поражения как лимфати­ческих узлов средостения, так и легочной ткани. Кроме этих двух признаков, при первичном комплексе часто бывают плеврит, эн-добронхит, диссеминация. Но для того, чтобы поставить диагноз данной клинической формы, нужно доказать, что эти изменения туберкулезного генеза связаны с первичным заражением. Поэтому диагноз «первичный комплекс» ставится чаще подросткам, детям. Первичный комплекс может быть у человека молодого возраста, но уже гораздо реже.

Бронхоаденит наблюдается в двух основных вариантах — опу­холевидном и инфильтративном. Но практика последних лет пока­зывает, что, кроме этих вариантов, описанных в прежние годы, сейчас существуют такие формы бронхоаденита, которые не укла­дываются ни в признаки опухолевидного бронхоаденита, ни в при­знаки инфильтративного бронхоаденита. Это минимальные пораже­ния лимфатических узлов средостения, поражения, которые выяв­ляются лишь с помощью специальных методов, в частности и брон-хологических методов. Поэтому в настоящее время выделяют третий вариант бронхоаденита — бронхоаденит с минимальным увеличе­нием лимфатических узлов. Это пока условное название, другой термин не предложен.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут быть и другие изменения: очень часто поражаются бронхи, изме­няются серозные оболочки, в частности плевра (особенно междолевая плевра), может быть диссеминация в легочную ткань и в другие органы. Однако главным признаком этой клинической формы яв­ляется поражение лимфатических узлов средостения. Надо отметить, что такое поражение туберкулезного генеза бывает не только в результате свежего первичного заражения. Бронхоаденит может воз­никнуть в результате реактивации заживших очагов в лимфатиче­ских узлах средостения. Это бывает в основном у лиц пожилого возраста, встречается не очень часто.

Следующая форма — диссеминированный туберкулез легких, ранее она называлась гематогенно-дессиминированной формой ту­беркулеза. Дело в том, что диссеминированный туберкулез может быть разного генеза. Дессеминация, действительно, чаще всего встре­чается при гематогенном распространении процесса, но в последнее время описаны лимфобронхогенные диссеминации с развитием оча­гов преимущественно в средних и нижних отделах легких. Эта диссеминация чаще связана с активным процессом в лимфатических узлах средостения. Если говорить о группе больных с гематогенной диссеминацией, то нужно подчеркнуть, что по клиническому тече­нию гематогенно-диссеминированный туберкулез может быть острым (в том числе милиарным), подострым и хроническим. Сейчас чаще всего мы наблюдаем хроническое течение диссеминированного ту­беркулезного процесса гематогенного генеза. Для этой формы ха­рактерны не только поражения легких, но и частое развитие очагов в других органах и тканях: костях, коже, гортани и др. При дис-семинированном туберкулезе гематогенного генеза требуется очень тщательное и всестороннее обследование больного из-за возможности развития экстраторакальных проявлений туберкулеза. Часто при этой форме поражаются серозные оболочки (плевра, брюшина, пе­рикард) .

Следующая форма туберкулеза — очаговый туберкулез легких, он также характеризуется развитием очагов. Это ограниченный воспалительный процесс разного генеза. Различаются несколько ва­риантов очагового туберкулеза — и по генезу, и по клиническим проявлениям. Во-первых, очаговый туберкулез может возникать в результате эндогенной реактивации старых верхушечных очаговых отсевов. Во-вторых, он может возникать в результате суперинфек­ции, это также доказано. В-третьих, очаговый туберкулез легких может возникать в результате распространения инфекции из бронха или лимфатических узлов средостения лимфобронхогенным путем, и тогда очаговый процесс локализуется или в нижних, или в средних отделах легких, что необычно для туберкулеза. Далее, очаговый туберкулез в виде исключения может возникать гематогенным путем. Имеется поражение сустава или другая локализация процесса — и гематогенным путем может возникнуть ограниченный очаговый про­цесс. Чаще всего у таких больных мы ожидаем развития диссеми­нации, диссеминированного туберкулеза, но иногда возникает ог­раниченная диссеминация, и тогда мы ставим диагноз очагового туберкулеза легких. Пятый вариант — очаговый туберкулез легких может быть не началом туберкулеза, а исходом другой какой-то клинической формы. Очаговый туберкулез легких может образо­ваться в результате инволюции кавернозного процесса — на месте каверны может остаться очаг. Очаговый туберкулез может остаться после рассасывания диссеминации, на месте туберкулемы может остаться очаг. Значит, очаговый туберкулез легких может быть не только началом, но и исходом туберкулезного процесса. Поэтому очень важно не только поставить формальный диагноз «очаговый туберкулез легких», но и определить вариант этого туберкулеза.

Инфильтративно-пневмонический туберкулез легких встречается также в виде различных вариантов: облаковидный инфильтрат, круг­лый инфильтрат, перисциссурит. Такой туберкулез требует очень раннего лечения, иначе может быстро образоваться каверна.

Туберкулема — это клиническая форма туберкулеза — «появи­лась» недаво, описана Л. К. Богушем, М. М. Авербахом и другими авторами. Туберкулема — совершенно своеобразная клиническая форма туберкулеза. Раньше таких больных относили к группе лиц с инфильтративным туберкулезом, имеющих круглые инфильтраты. Но морфологические особенности и течение болезни совершенно иное: туберкулема течет торпидно, характеризуется хроническим течением. Годами это образование может не меняться, поэтому и появилась необходимость выделения данной формы в самостоятель­ную клиническую форму туберкулеза.

Кавернозный туберкулез легких тоже появился в нашей клас­сификации недавно. Кавернозный туберкулез — промежуточная переходная форма между фазой распада в той или иной клинической форме и фиброзно-кавернозным туберкулезом. Кавернозный тубер­кулез легких характеризуется тем, что на первый план у больного выступает каверна. Признаки той формы туберкулеза, которая при­вела к образованию каверны, уже уходят на второй план, их уже не видно или почти не видно, а доминирующую роль начинает играть каверна. Но эта каверна еще не привела к тем последствиям, которые возникают у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом. Для последнего характерно наличие особой каверны, как правило, фиброзной. И самое главное для этой формы туберкулеза — наличие фиброза в окружающей ткани. Вот этим фиброзно-кавернозный туберкулез отличается от кавернозного туберкулеза. Он отличается и наличием в стенке каверны и в окружающей каверну легочной ткани фиброза, элементов эмфиземы, брохоэктазов. У таких больных со временем развиваются и различные осложнения.

Следующая клиническая форма — цирротический туберкулез легких. Раньше он назывался циррозом легких, а сейчас диагноз цирротического туберкулеза ставят больным, у которых имеются не только цирротические изменения в легких, но и сохраняющиеся туберкулезные изменения в виде воспалительных фокусов, других морфологических образований и даже иногда в виде бронхоэктати-ческой каверны. Диагноз «цирротический туберкулез» подчеркивает, что, во-первых, у больного имеется цирроз на почве туберкулеза, во-вторых, туберкулезный процесс сохраняет свою активность. Пе­риодически возникают вспышки туберкулеза, это незакончившийся туберкулез, это продолжающийся активный туберкулез.

Далее в классификации указан туберкулезный плеврит, в том числе и эмпиема, прежде эта форма называлась туберкулезом плев­ры. Наконец, выделен туберкулез верхних дыхательных путей, тра­хеи и бронхов как самостоятельная клиническая форма, не сопро­вождающаяся поражением легочной ткани. Это туберкулез или тра­хеи, или бронхов, или каких-то других отделов в области верхних дыхательных путей. Подчеркивается, что именно такая локализация туберкулеза является ведущей. Чаще всего туберкулез верхних ды­хательных путей существует наряду с какой-то другой клинической формой — с кавернозным туберкулезом, брохоаденитом, первичным комплексом и др. Чаще у таких больных имеется невыявленный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Эти изменения настолько незначительны, что выявить их трудно. Можно допустить поражение слизистой бронхов в результате эндогенного попадания микобактерии туберкулеза, но это бывает редко. Наконец, следу­ющая форма — туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными заболеваниями легких. Итак, обращает на себя внимание многообразие клинических форм туберкулеза и вариантов каждой из них, это наглядно подтверждает тезис и о многообразии проявления туберкулеза.

Следующий раздел классификации — характеристика туберку­лезного процесса. Во-первых, туберкулезный процесс характеризу­ется по локализации (протяженности). Локализация туберкулезного процесса по долям, а при ограниченных процессах по сегментам дается в виде словесного описания. Далее указывается фаза процесса: I группа — инфильтрация, распад, обсеменение — характеризует активный, прогрессирующий туберкулез; II группа — рассасывание и уплотнение — затихающий туберкулез, а рубцевание и обызве­ствление свидетельствуют о наступившем заживлении. Наконец, бактериовыделение обозначается БК+, а невыделение — БК-. Для того чтобы написать, что у больного БК⁺, нужно обнаружить ми­кобактерии туберкулеза и с помощью разных методов выявить ис­точник бацилловыделения, т. е. сам туберкулезный процесс в ка­ком-либо органе. Если обнаружены микобактерии и нет никаких клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза, надо повтор­но исследовать материал. Если повторно выявляется бацилловыде-ление, тогда считается, что больной бактериовыделитель, и задача врача найти источник бактерий.

Третья часть классификации — осложнения. Осложнения — это те проявления болезни, которые связаны или с самим туберкулезом, или с метатуберкулезными изменениями. Осложнениями могут быть кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недо­статочность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и другие, все прочие осложнения ту­беркулеза или осложнения, связанные с метатуберкулезными изме­нениями. Раньше этой части в нашей классификации не было. Это приводило к тому, что осложнения туберкулезного процесса далеко не всегда выносились в диагноз, поэтому в какой-то степени ха­рактеристика туберкулезного процесса обеднялась. Сейчас ослож­нения являются обязательной частью диагноза. Если есть осложне­ния, они должны быть вынесены в диагноз.

И, наконец, последняя часть классификации — остаточные изме­нения излеченного туберкулеза. Все клинические формы, которые пе­речислены выше, характеризуют активный туберкулез, а вот то, что описано в этой части классификации, относится к лицам, у которых уже имеется излеченный туберкулез, и в настоящее время нет никаких признаков активной болезни. В прежние годы больные туберкулезом не очень часто выздоравливали, и даже тогда, когда наступал благо­приятный исход, трудно было доказать излечение. В настоящее время излечение как исход туберкулезного процесса закономерно, и подав­ляющее большинство выявленных больных излечивается, поэтому по­явилась необходимость узаконить формулировки остаточных измене­ний после излеченного туберкулеза. В прошлом в таких случаях делали самые разнообразные заключения, которые не имели никакой общей основы и не были предусмотрены в классификации. Остаточные изме­нения могут быть охарактеризованы как наличие фиброзных, фиброз-но-очаговых и буллезных изменений, кальцинатов в легких и лимфа­тических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, бронхоэктаз, состоя­ние после хирургического вмешательства. Излечение не всегда бывает стойким, у некоторых лиц развиваются рецидивы болезни. И вот эта категория пациентов с остаточными изменениями в какой-то степени является угрожаемой группой в плане реактивации туберкулеза. В на­стоящее время лица с остаточными изменениями туберкулезного ге­неза продолжают наблюдаться в противотуберкулезных диспансерах по VII группе диспансерного учета.

Таким образом, классификация характеризует не только актив­ный туберкулез, но и последствия излеченного туберкулеза для того, чтобы за такими людьми вести диспансерное наблюдение. При возникновении различных неблагоприятных ситуаций, таких забо­леваний, как острая пневмония, грипп с осложнениями, язвенная болезнь желудка (в том числе потребовавшая резекции части же­лудка), риск реактивации повышается. Таким лицам показано не только диспансерное наблюдение, но и при неблагоприятных ситу­ациях химиопрофилактика.

Естественно, классификация не отражает в полной мере многооб­разие туберкулеза, в том числе его патогенез: первичный, вторичный, связанный с заражением или реактивацией. Хотелось бы, чтобы клас­сификация была в большей степени патогенетической, но пока еще не удалось найти подходящих формулировок. Для лечения больных ту-бекулезом очень важно, чтобы врач знал, впервые выявлен больной или он уже лечился ранее. В классификации это также не отражено. Если выставлен диагноз «очаговый туберкулез легких», неизвестно, больной впервые выявлен или уже наблюдался в течение 5—6 лет и лечился. Неизвестно, у больного рецидив или первое проявление бо­лезни, или очередная вспышка при хроническом течении болезни. При выделении микобактерии туберкулеза очень важно знать, как обнару­жены микобактерии — бактериоскопическим методом или посевом. В классификации это не отражается. Если обнаружены микобактерии и получен рост микобактерии, очень важно знать, какого типа микобак­терии — человеческого, бычьего или птичьего. Очень важно знать, какова чувствительность этих микобактерии к химиопрепаратам. Классификация этого также не отражает. Иными словами, самая со­вершенная классификация по мере прогресса, по мере накопления но­вых сведений о том или ином заболевании постепенно устаревает, по­этому в классификацию все время вносят поправки и параллельно создают различные группировки с использованием различных признаков. Так, структура впервые выявленных лиц с наличием ту­беркулезных изменений выглядит следующим образом.

Больные с наличием бактериовыделения

Больные с четкими кли-нико-рентгенологически­ми признаками туберку­леза

Лица с малыми форма­ми сомнительной актив­ности

Бактерии обнаружены методом бактериоскопии

а) активный процесс

б) неактивный процесс

Бактерии обнаружены методом посева

Признаков, содержащихся в классификации, оказалось недоста­точно для построения достаточно подробной диспансерной группи­ровки, которая удовлетворяла бы потребности и клиницистов, и патоморфологов, и эпидемиологов, организаторов здравоохранения и диспансерных врачей. Поэтому появились предложения увеличить число признаков, по которым строится классификация, и больше всего на этом настаивали диспансерные врачи. По мере накопления опыта диспансерной работы стало ясно, что в плане диспансерного наблюдения больных нужно также разделять на определенные груп­пы. Но эти группы формируются на основании уже не клинических, а эпидемиологических признаков — признаков, которые важны для проведения именно диспансерного наблюдения. В связи с этим были сделаны попытки как-то приспособить клиническую классификацию туберкулеза к ее использованию в диспансерной практике, для диспансерного наблюдения за больными. Все эти попытки будут безуспешными, пока не удастся создать единую классификацию туберкулеза, которая может использоваться и в клинике, и в дис­пансерной практике.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом существует по две классификации: классификация клиническая, которая исполь­зуется в клинической практике для формулировки диагноза, и клас­сификация для диспансерного наблюдения — диспансерная и клас­сификация статистическая, т. е. классификация, которая группирует больных туберкулезом для медицинской статистики. Международная классификация болезней — классификация статистическая, которой пользуются только для целей медицинской статистики. В междуна­родной классификации каждой болезни присвоен номер. И диагноз звучит только как номер. Международная классификация болезней шифрует все заболевания, присваивает каждому заболеванию свой номер, разновидности того или иного заболевания присваивается дополнительный номер, который указывается после номера данного заболевания. Эта классификация используется в основном для ре­гистрации заболевания и причин смерти. В клинической практике она не применяется. Более того, даже для диспансерного наблюдения эта классификация непригодна. Поэтому, кроме этой международной статистической классификации болезней и клинической классифи­кации, применительно к туберкулезу существует так называемая диспансерная группировка. Это тоже классификация больных ту­беркулезом и групп риска, она изложена в разделе, посвященном диспансерным методам работы.

6.2. ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Туберкулезная интоксикация — клинический синдром у детей и подростков, обусловленный функциональными нарушениями без поражений, определяемых рентгенологическими и другими методами вследствие первичной туберкулезной инфекции. Такая интоксикация развивается при свежем заражении, реже при хроническом течении; в первом случае интоксикацию называют ранней, во втором — хронической. У больных отмечаются быстрая утомляемость, сла­бость, снижение аппетита, прекращение прибавления массы тела, постоянная субфебрильная температура или периодическое ее по­вышение до 37,1—37,5 °С. Иногда наблюдается бледность кожи, особенно при хроническом течении заболевания (слегка увеличи­ваются лимфатические узлы — шейные, подмышечные, локтевые,