ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.09.2021
Просмотров: 1140
Скачиваний: 3
Третий подход к лечению туберкулем — дифференцированный выбор метода лечения в зависимости от типа течения туберкулемы (прогрессирующее, регрессирующее, стабильное). При стабильном течении туберкулемы у большинства больных прогрессирование процесса не происходит, таких больных оперировать не рекомендуется, особенно при туберкулемах малых размеров. Это очень важное положение: не всякая туберкулема представляет опасность в плане прогрессирования и создания опасности для здоровья больного. Если у больного имеется прогрессирующая туберкулема, которая приводит к формированию полости и не заживает под влиянием химиотерапии, надо пациента оперировать, как всякого другого больного с незаживающим деструктивным процессом, воздержаться от операции может заставить только ряд каких-то обстоятельств. Хирургическое вмешательство по поводу туберкулемы следует осуществлять также в том случае, когда у больного имеется туберкулема с признаками периодического обострения, хотя и без явного прогрессирования. Лечение химиопрепаратами в сочетании с применением патогенетических методов не приводит к положительному результату, особенно если туберкулема больших размеров.
Итак, туберкулему следует расценивать как активную форму туберкулеза, подлежащую лечению и по показаниям — операции. Все больные туберкулемой нуждаются в диспансерном наблюдении, группа диспансерного учета зависит от клинического варианта болезни и ее течения. Больные со стабильными туберкулемами, так же как и с регрессирующими, наблюдаются по II и III, затем VII группам, а с прогрессирующими туберкулемами — по I группе учета. Последняя группа больных нуждается в стационарном лечении.
6.11. КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны. Это основной его отличительный признак. Кавернозный туберкулез легких представляет собой по существу промежуточный этап в прогрессирующем течении деструктивного туберкулеза. Этот этап занимает место между фазой распада при той или иной клинической форме туберкулеза и фиброзно-кавер-нозным туберкулезом. Фаза распада при любой клинической форме туберкулеза легких — это начало деструктивного процесса, при прогрессирующем его течении постепенно признаки исходной клинической формы исчезают особенно под влиянием химиотерапии по мере инволюции воспалительного процесса. Особенности заболевания, обусловленные наличием формирующейся или уже сформированной каверны, выступают на первый план.
В прежние годы у большинства больных туберкулезом начавшийся деструктивный процесс очень быстро прогрессировал, и такое течение чаще всего называли скоротечной чахоткой. «Скоротечная чахотка» соответствует инфильтративно-казеозной или просто казеозной пневмонии. В этих случаях довольно быстро формировались гигантская или множественные полости и наступал летальный исход. Но не всегда деструктивный процесс развивался так бурно и быстро, иногда, начавшись, он не приводил к быстрому летальному исходу, а характеризовался длительным хроническом течением и превращался в фиброзно-кавернозный туберкулез. Этап, соответствующий кавернозному туберкулезу, в те времена, когда не было химиопрепаратов и не применялась коллапсотерапия, имел очень короткое течение. Очень трудно было выявить больных именно на этом этапе деструктивного процесса. В настоящее время данный промежуточный этап между фазой распада и фиброзно-кавернозным туберкулезом может продолжаться месяцы и даже годы. Такое течение деструктивного процесса обусловлено применением химиотерапевтических препаратов.
Деструктивный процесс возникает вследствие того, что в воспалительном очаге образуется особый вид некротической ткани, появляется так называемый казеоз или казеозный некроз. У многих больных под влиянием протеолитических ферментов образовавшийся казеоз разжижается, сухие казеозные массы становятся жидкими. При наличии сообщений с бронхиальной системой такой разжиженный казеоз постепенно отторгается, образуя полость. Механизм разжижения казеозных масс и образования полости в настоящее время интенсивно изучается. Хотя этот вопрос «старый», появились работы, в которых подчеркивается, что разжижение казеозных масс — это не просто результат действия протеолитических ферментов, образование деструкции, а сложный иммунобиологический процесс с элементами аутоагрессии (Е. Ф. Чернушенко). До настоящего времени нет ответа на вопрос, почему у одних больных в результате возникшей воспалительной реакции происходит преимущественно экссудативный процесс, иногда очень обширный, имеющий склонность к рассасыванию и исчезающий почти без следа или с минимальными остаточными изменениями, а у других больных при таком же процессе очень быстро развивается казеозный некроз и наступает распад. В современных условиях у большинства больных деструктивный процесс имеет ограниченную протяженность, по крайней мере на начальных этапах развития. При иной форме туберкулеза, при которой тоже может быть деструкция — при диссеминированном процессе, у одних больных годами одна вспышка сменяет другую, между вспышками могут быть интервалы различной длительности, иногда поражаются не только легкие, но и серозные оболочки, гортань, почки, кости, кожа, а деструкции в легочной ткани нет, каверна не образуется. У других больных вскоре после развития диссеминированного процесса появляются распад, деструкция и каверна. Туберкулема может годами существовать у больного, не давая явных клинических проявлений, у некоторых больных туберкулемы распадаются, и в результате ее распада течение туберкулеза прогрессирует, образуется каверна. Наконец, при очаговом туберкулезе легких, характеризующемся ограниченным процессом, склонным к «самоизлечению» и по крайней мере к затиханию, у некоторых больных уже на самых ранних этапах болезни, вскоре после возникновения очагов развивается распад.
Почему же имеет место такое течение туберкулеза? По-видимому, воспалительная реакция при туберкулезе может быть у отдельных больных или у отдельной группы больных классифицирована как гиперергическая реакция, как воспалительная реакция, возникающая на фоне резко выраженной местной локальной сенсибилизации. Чаще деструктивный процесс наблюдается при ин-фильтративном туберкулезе легких. Более 40% впервые выявленных больных с этой формой туберкулеза уже имеют распад, причем этот процент держится стойко и никакой тенденции к его снижению нет. Довольно часто деструктивный процесс выявляется у больных диссеминированным туберкулезом легких, правда, удельный вес этой формы в общей структуре заболеваемости не очень большой, но среди всех впервые выявленных больных диссеминированным туберкулезом у 40% лиц обнаруживается распад на разных этапах развития. Очаговый туберкулез также может приводить к образованию деструктивных форм. Как же выявить деструктивный процесс? Как его обнаружить на ранних этапах до того, как образовался кавернозный туберкулез легких?
Фаза распада вносит новые симптомы в клиническое течение любой формы туберкулеза. Для фазы распада характерен «синдром фазы распада»: кашель с наличием мокроты, хрипы в легких, кровохарканье, бактериовыделение. Эти же симптомы характерны и для кавернозного туберкулеза. Основные признаки распада и формирующейся каверны в доантибактериальный период были очень яркими, занимали ведущее место в симптоматике болезни. В лекциях Остроумова и Соколовского можно найти указания на то, что кашель с выделением мокроты — ведущий симптом туберкулеза, симптом, который мучает больного, симптом, который заставляет врача принимать всевозможные меры, чтобы как-то успокоить больного, дать ему уснуть ночью, хотя бы на короткий период. В настоящее время кашель носит совсем иной характер, этот симптом настолько не выражен, что больной даже может не обратить внимание на кашель, особенно если он курит. Человек с привычным кашлем не обращает никакого внимания на этот симптом. Кроме того, в настоящее время кашель продолжается сравнительно короткое время. Поэтому необходимо настойчиво расспрашивать больного о кашле. Это — особенность клиники деструктивного процесса на современном этапе. Мокроты у больного туберкулезом не бывает в большом количестве, при наличии фазы распада и при образовании каверны этот симптом нужно настойчиво искать. Хрипы выслушиваются в фазе распада и при наличии каверны, но услышать их трудно. Для того чтобы их выявить, нужно попросить больного покашлять и после этого глубоко вздохнуть — нужно выслушивать именно в том месте, где локализуются воспалительный процесс, каверна.
Следующий симптом — кровохарканье. Оно, конечно, бывает не у всех больных; приводятся разные цифры частоты кровохарканья при деструктивном процессе. У 12—16% больных (Д. Д. Яблоков) этот симптом довольно яркий, и если у больного кровохарканье, он, как правило, обращается к врачу, если кровь выделяется в большом количестве и появляется кровотечение, то такого больного госпитализируют. Кровохарканье и кровотечение помогают выявить скрытый туберкулезный процесс. Г. Р. Рубинштейн писал, что кровохарканье на фоне кажущегося здоровья, «гром среди ясного неба», — это симптом, который часто свидетельствует о наличии деструктивного прогрессирующего туберкулезного процесса. Наконец, бактериовыделение может быть выявлено методом как микроскопии, так и посева. У некоторых больных с наличием фазы распада и кавернозного туберкулеза можно обнаружить синдром распада в полном объеме, т. е. все его элементы. Это наблюдается менее чем у 50% таких больных, чаще имеются не все симптомы синдрома, а только его отдельные элементы.
Ведущее значение в выявлении каверны принадлежит рентгенологическому методу, в частности томографии (рис 6.13). Кавернозный туберкулез легких может характеризоваться наличием: а) эластической каверны, б) ригидной каверны, в) фиброзной каверны. Чаще всего наблюдаются эластическая и ригидная каверны. Фиброзная полость может быть лишь у некоторой группы больных, систематически подвергающихся химиотерапии, когда сохраняется каверна, но нет тех признаков, которые типичны для фиброзно-ка-вернозного туберкулеза. В современных условиях кавернозный туберкулез характеризуется сравнительно малосимптомным течением. Ярко выраженного течения, которое имело место при наличии каверны в прошлом, как правило, не наблюдается. Это несомненное доказательство изменившейся клинической картины кавернозного туберкулеза. С одной стороны, клиническая картина стала менее выраженная, она сопровождается не такими яркими клиническими симптомами, как в прошлом, с другой стороны, течение кавернозного туберкулеза стало более продолжительным. Если в прошлом можно было бы уловить эту фазу кавернозного процесса, но она была сравнительно короткой и не у всех больных, то с появлением химиопрепаратов сложилась иная ситуация. У одних больных образовавшаяся каверна закрывается (чаще это бывает тогда, когда каверна эластическая, в этом случае каверна может сравнительно быстро зажить с образованием рубца), у других больных с ригидной или фиброзной каверной даже в условиях длительной, настойчивой химиотерапии не всегда удается добиться заживления каверны. Наоборот, такая каверна может заживать очень медленно за счет постепенного уменьшения размеров полости, очищения стенок, гранулирования, такой процесс может растягиваться на месяцы.
И вот у тех больных, у которых каверна в процессе химиотерапии не заживает, сохраняется кавернозный туберкулез. Он характеризуется волнообразным течением, т. е. появлением периодических вспышек, обострений. Частота вспышек зависит от методики, дли-
Рис. 6.13. Кавернозный туберкулез легких.
а — рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, б — томограмма