---

зом часто возникают бронхоэктатические изменения, также выра­женные в различной степени и выявляющиеся как при патоморфо-логическом исследовании рецецированных участков легких. Такие изменения обнаруживаются при бронхографии.

Выраженные бронхоэктатические изменения значительно влияют на клиническую картину, а иногда доминируют в течение болезни. Наконец, следует отметить значительную редукцию кровообращения в легком в результате поражения легочных артерий, запустевания мелких сосудов и капиллярной сети, развития артериовенозных анастомозов и различных изменений бронхиальных кровеносных сосудов, особенно при развитии бронхоэктазов (В. И. Пузик, О. А. Уварова, М. М. Авербах). Эти проявления в сочетании с эмфиземой, цирротическими изменениями (особенно при большой их распрост­раненности) ведут как к легочной, так и легочно-сердечной недо­статочности. У таких больных постепенно формируются нарушения, которые принято называть легочным сердцем. При снижении ком­пенсаторных механизмов развиваются субкомпенсация, а затем и декомпенсация, проявляющаяся как в клинической картине болезни, так и по соответствующим данным функционального исследования дыхания и кровообращения. Многообразие морфологических изме­нений, их распространенности, а также различная степень функ­циональных нарушений различных органов и систем (в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой) в зависимости от ком­пенсаторных возможностей организма больного создают весьма мно­гообразную клиническую картину цирротического туберкулеза. Представляется возможным выделить следующие 5 клинических вариантов заболевания.

1. Ограниченный цирротический туберкулез с малосимптомным течением.

2. Ограниченный или распространенный цирротический тубер­кулез с частыми обострениями.

3. Цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочными кровотечениями.

4. Цирротический туберкулез с наличием «легочного сердца» и различных проявлений легочной и легочно-сердечной недостаточ­ности.

5. «Разрушенное» легкое с прогрессированием туберкулезного процесса и различными проявлениями метатуберкулезного синдрома.

Ограниченный цирротический туберкулез с ма­лосимптомным течением характеризуется ограниченными изменениями сегментарного или лобарного типа, формируется в результате перенесенного инфильтративного туберкулеза или ате­лектаза в связи со специфическим эндобронхитом, бронхиолитом, Рубцовыми изменениями бронха. Кроме изменений рубцового ха­рактера, в пораженном участке могут быть туберкулезные очаги, туберкулема или небольшая остаточная каверна. При физическом исследовании в области пораженной доли отмечаются притупление, жесткое дыхание, иногда бронхиальное. Часто выслушиваются по­стоянные влажные мелкопузырчатые хрипы. Клинические проявле­ния незначительные, лишь периодически возможны нерезко выра­женные обострения с небольшим повышением температуры тела, кашлем и выделением мокроты. Изредка бывает кровохар­канье. В мокроте микобактерии туберкулеза обнаруживаются непо­стоянно, особенно при наличии полостных изменений.

---

Ограниченный или распространенный цирроти­ческий туберкулез с частыми обострениями ха­рактеризуется обострениями, которые могут вызываться как смешан­ной, вторичной флорой, так и туберкулезной инфекцией. Обострения не случайные, спорадические, а закономерные, возникают после более или менее длительного интервала. Заболевание течет волнообразно, со сменой обострений и интервалами между ними. При неблагоприят­ном течении обострения затяжные, а интервалы весьма короткие. Воз­можно развитие обострений, обусловленных сочетанием влияния вто­ричной, смешанной флоры и микобактерии туберкулеза. Такое тече­ние чаще отмечается при тотальном, реже — при лобарном поражении одного легкого или двустороннем цирротическом туберкулезе с нали­чием различного бронхита (Г. Р. Рубинштейн).

Клиническая картина заболевания в значительной степени оп­ределяется фазой процесса. В период обострения отмечаются повы­шение до 38°С и более температуры тела, потливость, выраженные ночные поты, слабость, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. Как правило, имеются грудные симптомы: кашель, выделение мокроты, одышка. В легких выслушивается много хрипов сухих и влажных. При двустороннем цирротическом туберкулезе выражена эмфизема, а при одностороннем отмечаются проявления фиброторакса, притупление, бронхиальное дыхание, иногда ослаб­ленное (при наличии значительных плевральных изменений). В период интервала по мере затихания вспышки симптомы инток­сикации постепенно уменьшаются и могут даже полностью ликви­дироваться, исчезают или уменьшаются кашель и выделение мок­роты. Следует подчеркнуть, что хрипы в легких у таких больных иногда стойкие. Наряду с Рубцовыми изменениями, эмфиземой, бронхитом и другими проявлениями метатуберкулезного синдрома наблюдаются изменения туберкулезного характера, главным образом в виде диссеминации (полиморфные очаги). Могут быть и более ограниченные изменения за счет инволюции туберкулезного про­цесса в виде ограниченных очагов или одиночной или множественных туберкулем. Среди Рубцовых изменений могут выявляться каверны.

Цирротический туберкулез с бронхоэктазами и периодическим кровохарканьем или легочным кровотечением. При длительном течении заболевания, в ре­зультате развившегося фиброза, бронхита (особенно при волнооб­разном течении болезни и частых пневмонических вспышках) по­степенно образуются бронхоэктатические изменения цилиндриче­ского и мешотчатого типа. У таких больных обычно выделяется большое количество мокроты, которая становится гнойной. Хрипы, определявшиеся ранее в период обострений, становятся стойкими, сохраняются в период интервала, а если исчезают, то на короткое время, возобновляясь при усилении бронхоспазма и задержке мок­роты. Наиболее ярким клиническим проявлением при развитии бронхоэктазов у ряда больных служат повторные кровохарканья и легочные кровотечения. Эти явления могут быть весьма тягостными для больного, особенно при повторных, частых легочных кровоте­чениях, что вынуждает лечить длительное время таких лиц в боль­ницах. Иногда такие явления принимают угрожающий для жизни характер. Кровохарканье и особенно кровотечение могут сопровож­даться явлениями аспирации, что часто ведет к развитию аспира-ционной пневмонии.

---

Таким образом, при данном варианте цирротического туберкулеза с наличием бронхоэктатических изменений отмечается клиническая картина, обусловленная тремя основными синдромами: 1) развитие повторных пневмонических вспышек, обусловленных смешанной флорой; 2) повторные кровохарканья и легочные кровотечения с последующими аспирационными явлениями; 3) клинические прояв­ления периодически обостряющегося туберкулеза. У отдельных боль­ных эти составляющие клиническую картину синдромы могут со­четаться различным образом:

— все имеющиеся синдромы достаточно выражены и отмечается наличие сложного симптомокомплекса;

— один из синдромов стойко доминирует длительное время;

— на разных этапах заболевания меняется клиническая картина за счет того, что периодически то один, то другой синдром становится ведущим.

Частота, опасность, клиническое течение заболевания при кро­вохарканьях и легочных кровотечениях, вызванных туберкулезом, наиболее подробно описаны Д. Д. Яблоковым.

Цирротический туберкулез с наличием «легоч­ного сердца» и различных проявлений легочной и легочно-сердечной недостаточности. Легочное сер­дце, легочная и легочно-сердечная недостаточность возникают при распространенном цирротическом туберкулезе и двустороннем по­ражении с развитием эмфиземы, а также тотальном одностороннем процессе. На первый план выступает одышка, степень выраженности которой может быть различной при физической нагрузке, небольшом физическом напряжении и в состоянии покоя. Помимо этого, от­мечаются изменения показателей вентиляции легких и резко вы­раженное снижение дыхательных объемов, в первую очередь жиз­ненной емкости легких. В тяжелых случаях развиваются гиперкап-ния и гипоксемия. Нарушения газового состава крови свидетельст­вуют уже о выраженных функциональных расстройствах и легочной недостаточности. Постепенно состояние компенсации, которое может сохраняться длительное время, нарушается, развивается синдром субкомпенсированного и декомпенсированного легочного сердца. Клинические проявления, данные различных инструментальных и лабораторных исследований при хронической легочной и легочно-сердечной недостаточности у больных цирротическим туберкулезом хорошо известны и описаны в литературе (Л. Т. Малая, Ю. В. Ку­лачковский, Э. С. Степанян, В. Ф. Подусовский, Р. И. Кене, В. Б. Нефедов, И. И. Крыжановская и др.).

Большое значение в возникновении перечисленных проявлений принадлежит не только анатомическим изменениям, характерным для цирротического туберкулеза, но и обструктивно-рестриктивному состоянию бронхов (особенно при длительном течении бронхита), а также явлениям интоксикации, обусловленной обострением не­специфического и туберкулезного характера. У больных с развив­шейся легочной и легочно-сердечной недостаточностью, помимо одышки, отмечаются цианоз, тахикардия, приглушенные или глухие тоны сердца, иногда выслушивается систолический шум у мечевид­ного отростка (особенно в горизонтальном положении). При разви­вающейся легочно-сердечной недостаточности постепенно возникают застойные явления: отеки, увеличение печени, асцит. Следует под­черкнуть, что у подавляющего большинства больных цирротическим туберкулезом наблюдается преимущественно легочная недостаточ­ность — хроническое легочное сердце. Лишь у сравнительно не­большого числа больных развивается легочно-сердечная недостаточ­ность правожелудочкового типа с застойными явлениями, перифе­рическими отеками и асцитом. Несмотря на то что в клинической картине цирротического туберкулеза, как правило, преобладают признаки хронической легочной недостаточности, у таких больных часто обнаруживаются и нарушения функции сердечно-сосудистой системы: на ЭКГ имеются признаки правограммы за счет гипертро­фии правого желудочка и легочной гипертензии. В результате дли­тельной гипоксемии усиливается эритропоэз и возникает полигло-булия (полицитемия), что проявляется увеличением числа эритро­цитов, уровня гемоглобина и цветового показателя. Естественно, при таких состояниях отмечаются уменьшение жизненной емкости легких и выраженные изменения показателей вентиляции легких. Течение болезни волнообразное, т. е. периодически усиливаются и снижаются клинические проявления хронической легочной недоста­точности. Симптомы легочной недостаточности нередко усиливаются в период обострения в связи со вспышкой туберкулезного процесса или процесса, вызванного смешанной вторичной флорой. Физические нагрузки, астматоидные состояния также могут усугублять одышку.

---

Легочная и легочно-сердечная недостаточность может обусловить снижение работоспособности и быть причиной инвалидности.

«Разрушенное» легкое с прогрессированием ту­беркулеза и другими проявлениями цирротиче­ского туберкулеза. При этом варианте цирротического тубер­кулеза тотально поражается одно легкое. Клинические проявления характеризуются длительным, волнообразным течением заболева­ния, почти постоянной интоксикацией. Периодически возникают обострения, обусловленные в равной степени вторичной микрофло­рой и микобактериями туберкулеза. Возможно проявление крово­харканий и легочных кровотечений. При физическом исследовании обращает внимание резко выраженная асимметрия грудной клетки за счет фиброторакса, отмечаются перетяжка органов средостения в пораженную сторону, ограничение подвижности диафрагмы; купол диафрагмы подтянут. Дыхание бронхиальное, иногда с амфориче­ским оттенком, при массивных плевральных изменениях оно может быть ослабленным. У некоторых больных (особенно при наличии бронхоэктатических изменений) выслушиваются влажные и сухие хрипы. Хрипы могут быть также обусловлены кавернозными изме­нениями в виде одиночных больших или множественных более мелких полостей. У больных данной группы выделение микобактерии может быть постоянным или периодическим в период вспышки. Как правило, цирротический туберкулез, проявляющийся «разрушен­ным» легким, сопровождается хронической легочной недостаточно­стью, одышкой, выраженной в различной степени. При длительном течении болезни возможно развитие легочно-сердечной недостаточ­ности с нарушениями кровообращения.

В результате длительной интоксикации могут возникнуть дист­рофические изменения в легких и амилоидоз внутренних органов. Амилоидоз проявляется на ранних стадиях: в моче обнаруживается белок, снижается относительная плотность мочи, наблюдается изо-стенурия, затем выявляются цилиндры различного типа. В после­дующем явления амилоидоза прогрессируют, развиваются изменения в печени, селезенке, кишечнике, железах внутренней секреции и др. Параллельно с нарастанием морфологических изменений кли­нические проявления амилоидоза становятся более значительными, постепенно усиливается хроническая почечная недостаточность с постепенным развитием явлений уремии.

Несмотря на разнообразие клинических вариантов цирротиче­ского туберкулеза, имеются общие признаки, типичные для этой формы туберкулеза, что объединяет все варианты цирротического туберкулеза в одну клиническую форму. Общим признаком служит наличие клинических проявлений, обусловленных как активным туберкулезным процессом, так и метатуберкулезными изменени­ями, связанными с развитием рубцовой ткани, а также вызван­ными различными осложнениями. При этом доминирующую роль играют проявления, обусловленные метатуберкулезным синдромом и его осложнениями. Симптомы, связанные с туберкулезным про­цессом, более стертые и не выступают на первый план. Исклю­чение составляют лишь больные с «разрушенным» легким, у ко­торых туберкулезный процесс носит прогрессирующий характер, напоминая фиброзно-кавернозный туберкулез, что отмечал, в ча­стности, А. Е. Рабухин. Основным отличием цирротического от фиброзно-кавернозного туберкулеза является диффузное развитие цирроза всего легкого за счет прорастания соединительной тканью, а при фиброзно-кавернозном процессе основное значение имеют проявления прогрессирующего туберкулеза в виде деструктивных изменений, диссеминации, перифокального воспаления вокруг кавер­ны и др. Сходство целого ряда клинических проявлений цирроти­ческого и фиброзно-кавернозного туберкулеза действительно вызы­вает определенные затруднения в диагностике этих клинических форм. Цирротический туберкулез нужно отличать и от цирроза легких нетуберкулезной этиологии. Эти трудности усугубляются отсутствием возможности получить достоверную информацию о характере морфологических изменений в легких. О морфологиче­ских реакциях в клинике можно судить лишь по косвенным признакам с учетом клинического течения заболевания, рентге­нологической картины и данных лабораторного исследования. В частности, определенное значение имеют данные о массивности бактериовыделения, патогенности смешанной, вторичной флоры в сопоставлении с титром антител в сыворотке крови,

---

Смотрите также файлы

• Положение-каз. пр.131.doc

• прил. 3 к пр.218 с прил.1-3 гос.doc

• приказная 218 гос.doc

• прил. 2 к пр.218 гос.doc

• прил. 1 к пр.218 с прил.1-7 гос.doc